杜雅冰，王煥榮，張 煒，景黎君，耿 文，王 鑫，何 煒，楊 振

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052; 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450052；5.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450052；6.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450052)

惡性腫瘤發(fā)病率死亡率都在逐年攀升，腫瘤患者在初診時(shí)，需要根據(jù)病理類型和分期制定科學(xué)合理的治療方案,這需要用到多個(gè)學(xué)科專業(yè)知識。因此從事臨床腫瘤學(xué)領(lǐng)域工作的醫(yī)師,必須具備更高的綜合素質(zhì)，這也就要求在培養(yǎng)腫瘤學(xué)科研究生時(shí)，需要更高提升自己的技術(shù)水平。然而我們目前傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法可能達(dá)不到腫瘤科研究生在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中的要求［1］。

20世紀(jì)90年代，美國安德森腫瘤中心提出多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary treatment,MDT)的基本概念，指由2個(gè)或2個(gè)以上的臨床專業(yè)科室形成一個(gè)固定的工作團(tuán)隊(duì)，由組內(nèi)多個(gè)科室成員對病例進(jìn)行一對一的討論，發(fā)表各自的觀點(diǎn)，最后將每個(gè)專業(yè)成員的意見進(jìn)行總結(jié)，優(yōu)化后提出對患者最合適的治療措施［1-2］。英國惡性腫瘤診治指南明確指出凡是已確診的惡性腫瘤患者，都需要進(jìn)行與其相關(guān)的MDT后才能確定其治療方案［1-3］。在我國，對MDT模式的重視度也同樣得到了日益提升。然而我們發(fā)現(xiàn)MDT不但是新的臨床診療方法，而且還有利于醫(yī)學(xué)教學(xué)。將MDT和醫(yī)學(xué)教學(xué)相互結(jié)合，可顯著提高學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的積極性、提高其理論成績和操作能力［4］。如何將MDT和教學(xué)更好融合同樣是需要探索的過程。腫瘤學(xué)在本科生教學(xué)中不作為重點(diǎn)學(xué)科，即使是腫瘤科研究生也普遍存在腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識相對薄弱的問題，單純的課堂講授難以使學(xué)生抓住重點(diǎn)，只有選擇一種更有效的教學(xué)方式，才能使學(xué)生快速補(bǔ)充基礎(chǔ)知識，從而進(jìn)一步通過腫瘤MDT教學(xué)將基礎(chǔ)知識與臨床技能、科研進(jìn)展等理解掌握、融會貫通。

翻轉(zhuǎn)課堂是對比以往教學(xué)方式而提出的新的授課模式，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)同學(xué)們課前在課程視頻等資料講解下預(yù)習(xí)課程，課堂上進(jìn)行小組內(nèi)討論、老師輔導(dǎo)等促進(jìn)課堂知識的消化。課堂是學(xué)生們展示學(xué)習(xí)成果的舞臺，而學(xué)生是本節(jié)課堂的主角，扮演著極其重要的角色［5］。通過組內(nèi)和組間同學(xué)們的交互活動(dòng)，提高學(xué)生對學(xué)習(xí)知識的積極性，進(jìn)而促進(jìn)知識的消化和吸收［6-9］。我們擬通過翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學(xué)模式進(jìn)行一項(xiàng)研究，這種結(jié)合并不是按照先后順序單純疊加，而是將翻轉(zhuǎn)課堂的課前準(zhǔn)備作為MDT教學(xué)準(zhǔn)備的一部分，將MDT教學(xué)作為翻轉(zhuǎn)課堂的一個(gè)環(huán)節(jié)，用MDT現(xiàn)場取代課堂，鼓勵(lì)學(xué)生在MDT現(xiàn)場表達(dá)觀點(diǎn)、提出疑惑、互相討論、深入探討，并在MDT的總結(jié)環(huán)節(jié)由教師就該組學(xué)生的具體情況進(jìn)行專業(yè)總結(jié)與解惑。

本研究嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學(xué)方法應(yīng)用于腫瘤學(xué)中結(jié)直腸癌一節(jié)的教學(xué)實(shí)踐中，以探討該教學(xué)方法的可行性與效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在讀的2019級全日制腫瘤科碩士研究生40名作為研究對象，隨機(jī)將這40名同學(xué)分成試驗(yàn)組和對照組2組，每組20名［10］。所有研究對象均已經(jīng)過研究生入學(xué)考試的篩選，并以相同的進(jìn)度完成腫瘤學(xué)研究生課程的學(xué)習(xí)。2組腫瘤科研究生年齡、性別、參加研究生入學(xué)的考試成績等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性［11］。

1.2 研究方法結(jié)合腫瘤科研究生的教學(xué)大綱，選取消化道惡性腫瘤中結(jié)直腸癌的相關(guān)內(nèi)容作為教學(xué)改革項(xiàng)目。知識涉及結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)與臨床，包括結(jié)直腸癌的流行和分布規(guī)律、病理變化、臨床診斷、臨床分期及臨床治療和預(yù)后。

1.2.1 試驗(yàn)組 對試驗(yàn)組中的20名研究生采取翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學(xué)模式［12］。翻轉(zhuǎn)課堂：在進(jìn)行腫瘤MDT教學(xué)前5 d，將按主題分類制作好的教學(xué)視頻發(fā)放給學(xué)生供其觀看學(xué)習(xí)，視頻內(nèi)容為帶教老師對結(jié)直腸癌相關(guān)知識的講解，并要求學(xué)生提前查閱資料，準(zhǔn)備交流內(nèi)容及發(fā)言提綱。腫瘤學(xué)MDT教學(xué)模式：授課教師組織實(shí)驗(yàn)組腫瘤科研究生開展MDT。首先選出簡單并且典型的結(jié)直腸癌患者作為病例，從比較經(jīng)典的巡視病房示教出發(fā)，由授課教師引導(dǎo)，教研究生進(jìn)行問診、體格檢查，并結(jié)合患者的檢查結(jié)果，從各個(gè)學(xué)科專業(yè)角度出發(fā)，鼓勵(lì)同學(xué)們對該病例說出自己的臨床診斷、臨床分期、臨床治療方案、預(yù)后情況和生存期評估等。最后，該環(huán)節(jié)結(jié)束后，會由帶教老師根據(jù)本節(jié)課堂的教學(xué)內(nèi)容和要求對研生的表現(xiàn)進(jìn)行最終的點(diǎn)評，并結(jié)合臨床具體案例和診療指南進(jìn)行病例總結(jié)。

1.2.2 對照組 余下的20名研究生為對照組，對其采用傳統(tǒng)的授課方式。即在帶教老師進(jìn)行課堂的前5 d，通知該組研究生進(jìn)行自由預(yù)習(xí)。由帶教老師以課堂講授為教學(xué)模式對結(jié)直腸癌相關(guān)知識進(jìn)行講解，講解內(nèi)容需與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)視頻內(nèi)容一致。

1.3 評價(jià)方式對2組教學(xué)效果采用階段考試的方式來量化和評估，進(jìn)而比較這2種教學(xué)模式的效果。

1.3.1 考核時(shí)間 擬于教學(xué)結(jié)束后立即對研究生安排1次測評，以檢驗(yàn)2種教學(xué)方法的短期效果；并于教學(xué)結(jié)束后10 d再次為研究生安排1次突擊測評，期間不干預(yù)研究生的課后復(fù)習(xí)方式及學(xué)習(xí)進(jìn)度，盡量保證自然狀態(tài)下開始測評，以檢驗(yàn)2種授課方式的長期效果。

1.3.2 考核方式 采用對理論知識進(jìn)行筆試考核和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)相結(jié)合的方式，對2組研究生的臨床學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行綜合性評價(jià)，其中OSCE的重點(diǎn)是為了評價(jià)學(xué)生的臨床操作技能［13］。專業(yè)知識理論筆試：總分分值40分，答題時(shí)間設(shè)為20 min。其中單項(xiàng)選擇題10道，總分為20分；多項(xiàng)選擇題5道，總分為20分，其中少選一項(xiàng)扣1分，多選一項(xiàng)不得分［14］。OSCE考核：總分40分，考核時(shí)間20 min。其中共分4站，每站考試時(shí)間設(shè)為5 min，滿分10分［15］。OSCE的考核主要包含對患者的病情詢問和體格檢查、輔助檢查的正確選擇和檢查結(jié)果分析、病例分析題和臨床溝通技巧等，每站安排2名考務(wù)人員，其中第1站和第4站包括1名考官和1名標(biāo)準(zhǔn)化患者，第2站和第3站包括2名考官，考核之前會對全部參與考核的考官及標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，要保證考官熟悉該考試的評分量表，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)［13］。每場考試結(jié)束后由該站的2名考務(wù)人員依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)分別對考生的表現(xiàn)客觀評分，取該站的平均分作為該研究生在本站的最終得分。綜合成績：按筆試成績×1.25+OSCE成績×1.25折合滿分100分。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組腫瘤科研究生筆試成績(36.94±5.46)分，對照組為(35.31±3.16)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.151，P=0.259)。試驗(yàn)組腫瘤科研究生OSCE成績(42.44±5.73)分，高于對照組的(34.06±5.73)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.724,P<0.001)。試驗(yàn)組的綜合成績(79.38±6.62)分，高于對照組的(69.38±7.58)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.443,P<0.001)。

3 討論

在本研究中試驗(yàn)組的筆試成績和對照組筆試成績相近，但試驗(yàn)組的臨床技能操作成績和綜合成績都高于對照組；這說明翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合MDT的教學(xué)模式可以增加腫瘤科研究生的技能操作能力、病例分析能力和總體水平。我們分析其原因可能是，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學(xué)模式通過提前自學(xué)需要掌握的課程，課堂中交流意見，極大增加了研究生的學(xué)習(xí)熱情［16］。另外，MDT討論也讓研究生熟悉臨床工作環(huán)境，通過問診，體格檢查，病例分析，加強(qiáng)臨床病例熟悉度，豐富其認(rèn)知［17］。

腫瘤患者診斷、治療復(fù)雜，尤其在疾病晚期并發(fā)癥涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，更離不開MDT的應(yīng)用。將翻轉(zhuǎn)課堂和MDT結(jié)合在腫瘤臨床教學(xué)中，是當(dāng)今教學(xué)的趨勢。然而，每種教學(xué)方式都或多或少存在缺陷，翻轉(zhuǎn)課堂和MDT模式也需日積月累去發(fā)現(xiàn)其不足，并逐步完善。翻轉(zhuǎn)課堂要求學(xué)生在課前做好預(yù)習(xí)，通過網(wǎng)絡(luò)課堂或自己查詢相關(guān)資料對課堂內(nèi)容熟悉，在課堂上積極參與討論，主動(dòng)提出自己的想法。MDT教學(xué)模式需要多個(gè)學(xué)科參與，需要固定專家、足夠全面的病種病例，大量的時(shí)間和精力進(jìn)行討論。如果學(xué)生不能積極主動(dòng)參與到翻轉(zhuǎn)課堂，那么將無法擺脫其局限性，同樣教師也要起到關(guān)鍵作用。而且由于惡性腫瘤需要通過MDT實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合MDT教學(xué)模式應(yīng)用到腫瘤課程教學(xué)中是必然趨勢，也是提高腫瘤科研究生自主學(xué)習(xí)興趣，鍛煉其臨床操作技能的關(guān)鍵一步。