于煥欣，吳淑艷，王 兮，王亞蘭

(包頭市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

原發(fā)乳腺淋巴瘤少見，僅占原發(fā)性乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.53%，占惡性淋巴瘤的0.38%～0.70%，占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的1.70%～2.20%［1］。乳腺正常情況下無淋巴組織，原發(fā)性乳腺惡性淋巴廇往往與炎癥引起的淋巴細(xì)胞定植及轉(zhuǎn)化存在一定的相關(guān)性［2］。本研究收集2013年1月至2020年1月包頭市腫瘤醫(yī)院收治的9例原發(fā)乳腺淋巴瘤患者的臨床病理資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年1月至2020年1月包頭市腫瘤醫(yī)院收治的原發(fā)乳腺淋巴瘤患者9例，均為女性，年齡23～69歲，中位年齡41歲，均以無痛性乳腺腫塊就診，其中左乳5例、右乳4例，2例出現(xiàn)局部潰爛、滲流，經(jīng)化療后緩解。

1.2 病理資料9例原發(fā)乳腺淋巴瘤患者均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤6例、濾泡型2例、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型1例。

1.3 免疫組化結(jié)果瘤細(xì)胞彌漫強表達(dá)CD20、PAX-5、CD79a等B細(xì)胞標(biāo)志物，Ki-67陽性指數(shù)均超過50%，均為B細(xì)胞來源的惡性淋巴瘤［3］。

1.4 治療9例患者中，5例采用手術(shù)治療，均為根治性切除術(shù)，4例未行手術(shù)；2例只行手術(shù)治療，7例行靶向及化療、放療結(jié)合的綜合治療方案?；熓走x利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松(R-CHOP)方案，不能耐受者給予環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松方案化療，對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后病例給予硼替佐米和(或)改用依托泊苷EP、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松方案或異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷方案，全部病例隨訪至2020年1月，無失訪病例。

2 結(jié)果

所有9例原發(fā)乳腺淋巴瘤患者均為女性，年齡23～69歲，中位年齡41歲，且勻為非霍奇金淋巴瘤。6例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為濾泡型，1例為大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)乳腺淋巴瘤的常見病理類型。5例采用手術(shù)治療，其5 a總生存率為40.00%；4例未行手術(shù)，其5 a總生存率為50.00%，提示手術(shù)并沒有給原發(fā)乳腺淋巴瘤患者帶來生存獲益。2例只行手術(shù)治療者5 a生存率為 0.00%，7例行靶向及化療、放療結(jié)合的綜合治療者為57.14%，提示靶向及化放療結(jié)合的綜合治療可以給原發(fā)乳腺淋巴瘤患者帶來生存獲益。

3 討論

原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤比較罕見，約占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的2%［4］。病理類型主要為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,其次為黏膜相關(guān)淋巴組織型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋瘤［5］，少數(shù)為霍奇金淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤。臨床表現(xiàn)最常見為迅速增大的無痛性腫塊。30%～50%的患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和卵巢［6］。原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：1)乳腺為首發(fā)部位；2)病理證實為非霍奇金淋巴瘤；3)無淋巴瘤繼往病史；4)無同時存在廣泛播散的淋巴瘤病灶；5)胸腹部計算機斷層掃描檢查和骨髓穿刺檢查結(jié)果均正常。

原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。原發(fā)乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方法包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療。免疫治療、化療治療聯(lián)合鞏固放療是原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤的主要治療方案。由于該病是全身性疾病，單純行腫物切除可明確診斷并達(dá)到減瘤作用，擴大切除甚至全乳切除對患者無益且不延長患者總生存。Jennings等［8］在其研究中納入了465例原發(fā)乳腺性非霍奇金淋巴瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺切除并不能給患者帶來生存獲益，反而與更高的全因死亡率及疾病相關(guān)死亡率相關(guān)。Caon等［9］的研究也證實單純手術(shù)治療的ⅠE期和ⅡE期原發(fā)乳腺性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的5 a生存率分別為40.5%和20.5%。故目前建議采用保留乳房的單純腫物切除術(shù)［10］?；煼矫?，原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤大多為B細(xì)胞淋巴瘤，而B細(xì)胞淋巴瘤在循證醫(yī)學(xué)角度均有較好的化療方案和指南，故原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤的治療應(yīng)遵循這些指南所推薦的一線和二線治療方案。CHOP方案或以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合利妥昔單抗的治療目前被認(rèn)為是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［11］。

關(guān)于原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤的治療，國際結(jié)外淋巴瘤研究組建議行包塊切除術(shù)+3個周期以上化療+放療，認(rèn)為這樣可使患者獲得較好療效［12］。放療方面，國際節(jié)外淋巴瘤研究組強調(diào)了鞏固性放療在原發(fā)乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中的重要作用［13］。放療在預(yù)防原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤的局部復(fù)發(fā)方面意義顯著，因此受累及乳腺局部放療也是一種治療選擇，另外，原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)風(fēng)險與所有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相同，雖然美國NCCN指南中未規(guī)定原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤常規(guī)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤預(yù)防，但Ribrag等［14］認(rèn)為惡性程度較高的原發(fā)乳腺非霍奇金淋巴瘤易出現(xiàn)遠(yuǎn)處播散，故在治療中應(yīng)考慮到預(yù)防其受累的問題，就目前而言中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤預(yù)防是有其必要性的。

在預(yù)后因素方面，目前的研究［15］對于原發(fā)乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后因素存在爭議，大多認(rèn)為年齡、淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)評分、腫瘤長徑、基線乳酸脫氫酶水平、Ann-Arbor分期等是患者的獨立預(yù)后因素。患者一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后極差，應(yīng)當(dāng)在重新誘導(dǎo)緩解后盡快進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。

在新的進(jìn)展方面，近年來，來那度胺聯(lián)合R-CHOP方案治療初治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者可以明顯改善非生發(fā)中心B細(xì)胞樣彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后。原發(fā)乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中以非生發(fā)中心B細(xì)胞樣類型居多，來那度胺在原發(fā)乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中能否帶來顯著的生存獲益，還需要更多的研究。另外，伊布替尼單藥治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤已經(jīng)顯示出良好療效。

本研究結(jié)果顯示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)乳腺淋巴瘤的常見病理類型；5例采用手術(shù)治療，其5 a總生存率為40.00%；4例未行手術(shù)，其5 a總生存率為50.00%，提示手術(shù)并沒有給原發(fā)乳腺淋巴瘤患者帶來生存獲益。2例只行手術(shù)治療者5 a生存率為0.00%，7例行靶向及化療、放療結(jié)合的綜合治療者為57.14%，提示靶向及化放療結(jié)合的綜合治療可以給原發(fā)乳腺淋巴瘤患者帶來生存獲益。

總之，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)乳腺淋巴瘤的常見病理類型，乳房切除術(shù)對原發(fā)乳腺淋巴瘤的生存并沒有顯示其優(yōu)勢，靶向及化療、放療結(jié)合的綜合治療為原發(fā)乳腺淋巴瘤患者帶來生存獲益。因病例數(shù)較少，此結(jié)論需進(jìn)一步的臨床研究證實。