保吉紅，海 華，黨雅瑩，趙 松

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450052；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所引起的靜脈回流障礙性疾?。?］。DVT典型癥狀為下肢的腫脹、疼痛，部分嚴(yán)重患者可臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹，皮溫低伴有水皰，全身反應(yīng)強烈［2］。胸部腫瘤開胸手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后痛感強烈難以活動，需要長期臥床靜養(yǎng)或使用止血藥物，此時極易誘發(fā)DVT［3］。有研究［4］顯示，有超過50.00%的患者在圍手術(shù)期中會發(fā)生DVT，可見圍手術(shù)期中實施DVT的預(yù)防護理對于控制及改善住院患者的DVT癥狀、預(yù)防肺動脈栓塞等并發(fā)癥極為重要。常規(guī)護理中，患者病情變化及潛在的護理危險問題的發(fā)現(xiàn)主要依賴護理人員個人業(yè)務(wù)水平，無法保證整體質(zhì)量的統(tǒng)一。預(yù)防性護理是護理人員運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險后采取及時、準(zhǔn)確的護理措施的護理模式［5］。為分析胸部腫瘤患者開胸術(shù)后DVT的預(yù)防性護理干預(yù)價值，本研究選擇80例患者進行分組觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行開胸術(shù)的80例胸部腫瘤患者為研究對象。將2019年1月至7月收治的患者納入對照組(n=40)，給予常規(guī)護理干預(yù)；將2019年8月至2020年2月收治的患者納入觀察組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)意識清醒，自愿簽署本研究知情同意書；2)符合手術(shù)指征，手術(shù)耐受性強。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)先天性或獲得性凝血因子缺乏；2)伴有糖尿病足；3)合并肝、腎等重要臟器功能障礙。該研究已通過倫理委員會審批。對照組：男23例，女17例；年齡20～78(50.12±9.62)歲；肺癌20例，食管癌20例。觀察組：男24例，女16例；年齡19～79(52.36±7.72)歲；肺癌18例，食管癌22例。2組性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組予以常規(guī)護理：術(shù)前到病區(qū)訪視患者及其家屬；保持手術(shù)室溫度為22 ℃～25 ℃，濕度為50%～60%；協(xié)助患者過床并調(diào)整體位；指引家屬在等候室等候；術(shù)中高度集中注意力，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，配合主刀醫(yī)生，盡量縮短手術(shù)時間；術(shù)后將患者送回病房，定期巡視患者下肢有無腫脹。

觀察組基于上述護理予以DVT預(yù)防性護理干預(yù)：1)術(shù)前訪視、評估：手術(shù)前1 d，巡回護理人員在不引起患者緊張感和疲勞感的基礎(chǔ)上做好術(shù)前訪視，時間控制在20 min內(nèi)，使患者對手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥有充分思想準(zhǔn)備，積極主動配合手術(shù)；訪視后及時評估患者的心理反應(yīng)、疾病認(rèn)知與病情發(fā)展，預(yù)知DVT高危風(fēng)險因素；2)手術(shù)開始時開放靜脈通道：選擇經(jīng)驗豐富或一次性穿刺成功率高的護理人員完成開放靜脈通道的操作；靜脈穿刺置管選擇上肢遠(yuǎn)端淺靜脈、鎖骨下靜脈等上肢血管作為主要穿刺部位，例如前臂正中靜脈、上臂橈側(cè)皮靜脈，在非特殊情況下盡可能避免下肢穿刺，減少一次穿刺失敗反復(fù)穿刺對下肢血管的損傷；3)術(shù)中護理：調(diào)整患者為頭低仰臥位，在患者骨突出、受壓處墊上軟枕或棉墊；室外溫度較低時在患者進入手術(shù)室前提前開啟空調(diào)，適當(dāng)加溫液體，等醫(yī)生準(zhǔn)備消毒時再移開患者身上蓋的被子，減少患者非手術(shù)區(qū)的體表暴露，蓋上毛毯；使用超聲刀分離或結(jié)扎血管；觀察止血點是否無血液滲出，徹底止血；使用保險箱預(yù)熱輸血袋，嚴(yán)密監(jiān)測患者的有效循環(huán)血量，若患者中心靜脈壓<5 cm水柱則快速給予輸血治療，補充血容量；4)術(shù)后護理：妥善束縛患者，待患者病情穩(wěn)定后幫助其穿戴整齊再平穩(wěn)送出手術(shù)室房間；告知患者注意保暖與休息，協(xié)同家屬間隔2 h調(diào)整患者體位；使用間歇式充氣壓力治療儀，由腳踝依次至小腿、大腿，20 min/次，間隔1 h重復(fù)1次；觀察患者有無下肢體表溫度升高、腫脹、按壓痛等癥狀，若有異常則使用彩色多普勒超聲儀檢查是否為DVT，并遵醫(yī)囑予以處理。

1.3 觀察指標(biāo)分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后使用彩色多普勒超聲儀測定2組患者血流峰平均速度；通過數(shù)字減影血管造影術(shù)觀察2組股總靜脈、骼總靜脈、下腔靜脈等人體靜脈，評估靜脈通暢分值(標(biāo)準(zhǔn)如下：靜脈管腔內(nèi)無異?；芈晞t計0分，部分阻塞則計2分，有血液凝結(jié)成塊且黏附于內(nèi)壁，但未累及整個節(jié)段則計4分，阻塞發(fā)生于整個節(jié)段則計6分，分值越高表示患者下肢靜脈通暢狀況越差)。護理干預(yù)期間，觀察2組患者DVT發(fā)生率，血液中D-二聚體的濃度升高，下肢靜脈造影檢查顯示靜脈閉塞、中斷、充盈缺損，則視為DVT發(fā)生；2組出院前發(fā)放本院自制護理滿意度調(diào)查表，用以評估患者對護理工作的滿意程度，該調(diào)查表含有護理人員主動服務(wù)意識、入院宣教、護理技術(shù)操作，總分為100分，分值>85分視為非常滿意，85～75分視為滿意，<75分視為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。記錄2組患者住院時間與DVT發(fā)生時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后血流速度與靜脈通暢分值比較干預(yù)后，觀察組血流速度明顯快于對照組，靜脈通暢分值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.740，P=0.001；t=6.829，P<0.001)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后血流速度與靜脈通暢分值比較

2.2 2組患者DVT發(fā)生率與護理滿意度比較觀察組患者DVT發(fā)生率明顯低于對照組，而護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.914，P=0.048；χ2=5.000，P=0.025)。見表2。

表2 2組患者DVT發(fā)生率與護理滿意度比較 n(%)

2.3 2組患者住院時間與DVT發(fā)生時間比較觀察組患者住院時間為(36.32±4.21)d，明顯短于對照組的(45.64±5.49)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.736，P<0.001)。觀察組DVT發(fā)生時間為(8.95±1.27)d，明顯長于對照組的(5.31±1.01)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.216，P<0.001)。

3 討論

胸部腫瘤根據(jù)解剖部位可分為肺部、縱隔、食管與胸壁4大類，因此需要通過開胸術(shù)進入胸腔內(nèi)部進行切除，但術(shù)中所造成的神經(jīng)損傷、肌肉損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后切口疼痛有壓迫感或緊縮感，活動時對術(shù)口的牽扯會加劇疼痛，故胸部腫瘤患者開胸術(shù)后通常需要長期臥床靜養(yǎng)，極易誘發(fā)DVT［6］。由此可見，開胸術(shù)圍手術(shù)期實施預(yù)防性護理對預(yù)防DVT有積極意義。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組血流速度快于對照組，靜脈通暢分值低于對照組，這表示與常規(guī)護理相比，預(yù)防性護理更能改善胸部腫瘤患者開胸術(shù)后的血流循環(huán)。不良情緒會影響血液循環(huán)，長時間可形成血液凝結(jié)。對擇期手術(shù)患者進行術(shù)前巡視，了解患者對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識及顧慮，針對不同患者的疾病認(rèn)知與病情差異進行溝通，能更好緩解患者的緊張情緒［7］。扎止血帶后，患者肢體靜脈回流受阻，時間過長容易造成組織淤血、缺氧，引起溶血［8］。預(yù)防性護理中以上肢血管作為主要穿刺部位，并選擇一次性穿刺成功率高的護理人員進行上肢靜脈穿刺，避免反復(fù)操作時針尖在靜脈內(nèi)移動，造成局部血管創(chuàng)傷，形成局部血腫，也縮短了使用止血帶后靜脈壓力增高的時間，減少紅細(xì)胞破壞，從而減小開放靜脈通道對血流速度及靜脈通暢的影響［9］。本研究結(jié)果還顯示：觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，而護理滿意度高于對照組，這證實預(yù)防性護理在預(yù)防DVT發(fā)生方面具有優(yōu)勢，患者對該護理干預(yù)滿意度高。研究［10-11］證實，術(shù)后保護患者的隱私，定期幫助其調(diào)整體位，減少局部受壓時間；采用自動化氣壓儀對下肢進行均勻有序適當(dāng)?shù)財D壓，促進下肢血液流動，加速肢體組織液回流，這些措施能夠有效預(yù)防肢體水腫、DVT發(fā)生。血液循環(huán)過程能加速血液中炎癥因子、致痛因子的吸收，減輕患者術(shù)后疼痛，以此提高患者對該護理的滿意度［12］。本研究結(jié)果又顯示：觀察組住院時間短于對照組，DVT發(fā)生時間長于對照組，這表明預(yù)防性護理能延緩DVT發(fā)生時間，縮短康復(fù)周期。在患者受壓處放置棉墊，避免長時間受壓局部血流瘀滯；將毛毯蓋住患者非手術(shù)區(qū)的皮膚表面，做好保暖工作，減少術(shù)中體溫丟失，減少手術(shù)室溫度對患者下肢血流量的影響［13］。超聲刀全稱為超聲切割止血刀，用其結(jié)扎血管能減少肺血管內(nèi)皮的損傷；術(shù)中徹底止血以減少手術(shù)結(jié)束后使用止血藥物的劑量，減少藥物對血流動力學(xué)的影響［14］。術(shù)中護理通過監(jiān)測患者的有效循環(huán)血量及時輸血，避免血液濃度升高造成凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，增加靜脈管腔內(nèi)的有效血容量，達到預(yù)防或延緩患者術(shù)后DVT發(fā)生的干預(yù)效果，促進身體康復(fù)［15］。

綜上所述，胸部腫瘤患者開胸術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性護理干預(yù)，可促進患者的血液循環(huán)，縮短患者康復(fù)周期，有效預(yù)防DVT發(fā)生，延緩DVT發(fā)生時間，患者對此干預(yù)方式較為滿意。