張偉偉，李芝君

(河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

膀胱癌目前在泌尿系腫瘤作為最常見的惡性腫瘤之一，在國外，膀胱惡性腫瘤的男性發(fā)生率占比為第4位，據(jù)國外相關(guān)機(jī)構(gòu)估算，10 a前美國存在新發(fā)的膀胱癌人數(shù)高達(dá)6000余例，死亡人數(shù)在1 000例以上［1］。我國膀胱惡性腫瘤的發(fā)生率相比國外一些國家是明顯降低的，10 a前在我國城市人群中膀胱惡性腫瘤年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為3.97/10萬，女性為1.30/10萬，農(nóng)村人群膀胱惡性腫瘤年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為2.42/10萬，女性為0.81/10萬［2］。通過近年來相關(guān)數(shù)據(jù)顯示膀胱惡性腫瘤在我國發(fā)生率、死亡率明顯存在上升的趨勢,膀胱尿路上皮癌是膀胱惡性腫瘤比較常見的病理分型，在首次發(fā)現(xiàn)腫瘤當(dāng)中占70%～86%的腫瘤是表淺性膀胱癌［3］，一般在術(shù)后不再進(jìn)行進(jìn)一步的治療，術(shù)后一般占70%左右的膀胱表淺性腫瘤不會二次復(fù)發(fā)，但占1/3也會存在腫瘤病理分級或分期上的進(jìn)展。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對于膀胱腫瘤的療效是非常重要的。在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)是提高腫瘤治療和術(shù)后預(yù)防是重要措施之一［4］。目前對于膀胱腫瘤診斷方法主要是膀胱內(nèi)鏡檢查以及病理組織活檢。由于一些肉眼不易發(fā)現(xiàn)非乳頭樣癌及原位癌。就會出現(xiàn)誤診及漏診［5］。內(nèi)鏡窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)在膀胱癌治療中的應(yīng)用，可以明顯提高膀胱癌的檢出率,不易漏診，避免手術(shù)治療不徹底，從而造成腫瘤復(fù)發(fā)［6］。同時，腫瘤患者機(jī)體機(jī)能減弱，臟器儲備功能下降，對身體溫度的調(diào)節(jié)和維持能力下降，同時也會加重術(shù)中低體溫風(fēng)險。如果術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)及其他并發(fā)癥的時候，會明顯干擾到術(shù)后恢復(fù)情況，此時術(shù)中干預(yù)溫度就極其重要［7］。本課題將探討NBI輔助下膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)中針對性手術(shù)室護(hù)理對患者術(shù)中、術(shù)后低體溫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月河南省人民醫(yī)院收治的100例因膀胱腫瘤擇期行NBI輔助下膀胱腫瘤電切術(shù)患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，依照護(hù)理干預(yù)方式不同均分對照組和觀察組2組，每組50例。觀察組50例年齡45～75歲(61.2±2.7)歲，對照組50例年齡60～85(69.10±4.54)歲。所有入組患者都在了解情況并同意下自愿參與此次研究。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有入組患者都在全麻下完成NBI輔助下膀胱腫瘤電切術(shù)，并嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，對照組采用常規(guī)保溫護(hù)理，手術(shù)室溫度調(diào)至23 ℃～27 ℃，觀察組患者同時要加大手術(shù)室護(hù)理，采取低體溫預(yù)防措施。具體方式：1)術(shù)中采用保溫毯、加溫水毯，對患者身體及四肢及局部進(jìn)行保溫，避免在非手術(shù)區(qū)域過度暴露而造成術(shù)中低體溫；2)在通過手術(shù)開始之前30 min，可將手術(shù)室房間的溫度、濕度分別調(diào)整至24 ℃、40%～60%；3)患者進(jìn)入手術(shù)室之后，連接心電監(jiān)護(hù)儀、面罩吸氧，手術(shù)準(zhǔn)備開始之前再把手術(shù)間的溫度上升均高2 ℃，手術(shù)開始時先手術(shù)間保溫再恢復(fù)術(shù)前溫度，麻醉滿意后在患者上半身加蓋棉毯；4)在患者足跟部應(yīng)用熱水袋，保證足部溫度，預(yù)防術(shù)中溫度的降低；5)術(shù)中應(yīng)用沖洗液、生理鹽水時需在恒溫箱加熱，水溫持續(xù)在35 ℃～37 ℃；6)皮膚消毒劑溫度保持在38 ℃左右，并在麻醉插管后開始使用，使用濕熱交換器，防止患者呼吸系統(tǒng)在外界冷空氣的影響的刺激從而造成體溫下降。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)記錄并比較2組患者不同階段的體溫變化，含麻醉前、麻醉后15 min、30 min、60 min及麻醉結(jié)束時。記錄并比較2組術(shù)中寒戰(zhàn)等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

麻醉后15 min、 30 min、60 min及結(jié)束時，觀察組患者的體溫均明顯高于對照組(t=0.238，P=0.813；t=0.289，P=0.773；t=2.367，P=0.022；t=1.989，P=0.041；t=2.017，P=0.038)。觀察組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.76%，低于對照組的38.10%(χ2=13.862，P=0.004)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期體溫比較 ℃

3 討論

膀胱癌分非肌層浸潤性膀胱癌(占70%)和肌層浸潤性膀胱癌(占30%)，目前臨床上應(yīng)用較多的治療方案是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)將腫瘤碎片化，易出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散、種植轉(zhuǎn)移的可能，切除的標(biāo)本很難對腫瘤的分級與分期進(jìn)行準(zhǔn)確的評估［8］。近年來在普通膀胱鏡檢查的基礎(chǔ)上，新興的NBI在臨床上得到應(yīng)用，但患者術(shù)中容易發(fā)生低體溫，對手術(shù)能夠順利進(jìn)行以及預(yù)后的不良反應(yīng)發(fā)生［9］。術(shù)中低體溫是手術(shù)室護(hù)理目前要解決的重要問題之一，據(jù)調(diào)查表明，膀胱腫瘤術(shù)后患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為55%～80%，且患者一旦在手術(shù)中出現(xiàn)低體溫，將會導(dǎo)致凝血功能障礙、出血、創(chuàng)面感染及其他并發(fā)癥，因此如何預(yù)防低體溫發(fā)生是臨床應(yīng)該重視的問題［10］，尤其是腫瘤患者在圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫的風(fēng)險升高。在行膀胱腫瘤術(shù)后免疫力下降人群時，術(shù)中體溫的干預(yù)尤其重要［11］。術(shù)中發(fā)生低體溫的機(jī)制包括2個方面：1)腫瘤患者免疫力下降；2)術(shù)中應(yīng)用的氯化鈉注射液、補(bǔ)充的液體、房間的溫度過低、非手術(shù)區(qū)域皮膚暴露等多方面因素。單使用一種保溫辦法無法預(yù)期效果，因此，建議聯(lián)合使用多種方法防止低體溫發(fā)生。在本項研究中，麻醉后30 min、60 min及結(jié)束時，觀察組患者體溫明顯高于對照組，觀察組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，本項研究表明在手術(shù)室護(hù)理中使用低體溫預(yù)防辦法可以更佳維持患者體溫穩(wěn)定，預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。研究［12］證實(shí)，對患者加強(qiáng)低體溫護(hù)理干預(yù)后其術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為8.7%，而常規(guī)護(hù)理患者為41.30%，與本項研究結(jié)果基本相符。但需注意的是，在調(diào)節(jié)室溫時可在術(shù)前30 min提前將手術(shù)室溫度、濕度分別調(diào)控在24 ℃、40%～60%；在手術(shù)開始時，再升高2 ℃，可維持室內(nèi)溫度適宜，避免室溫過高影響醫(yī)生操作。綜上所述，使用針對性手術(shù)室護(hù)理能夠確保腫瘤手術(shù)患者術(shù)中的體溫均衡，同時有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，從而可以達(dá)到預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時使護(hù)士們的個人能力得到加強(qiáng)，工作責(zé)任心與滿足感增強(qiáng)，護(hù)士對圍術(shù)期患者護(hù)理規(guī)范落實(shí)到位，具有非常高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。