張 雯，吳衡慧，杜近云

(1.柘城縣人民醫(yī)院婦科 河南 柘城 476000；2.河南省人民醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450003)

子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EA)多數(shù)為腺癌，近些年其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，每年約有20萬(wàn)新發(fā)病例，目前僅次于宮頸癌［1-2］。其中Ⅰ期5 a生存率為80%～90%，若發(fā)生宮頸下受累則降低至67%～77%，因此早期診治對(duì)改善預(yù)后及延長(zhǎng)生存期具有積極意義［3］。目前手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌重要手段，但其極易通過(guò)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，既往研究認(rèn)為，腹主動(dòng)脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要分期指標(biāo)之一，但迄今為止，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌是否需要接受腹主動(dòng)脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床尚存在較大爭(zhēng)議［4-5］。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施淋巴結(jié)切除，屬于過(guò)度治療，不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)改善預(yù)后意義不大［6-7］。為此本研究將筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)應(yīng)用于Ⅰa期高分化EA患者，觀察其對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月柘城縣人民醫(yī)院收治并經(jīng)病理證實(shí)的Ⅰ期高分化EA患者134例作為研究對(duì)象，所有患者腫瘤僅限于黏膜層。所有入組患者均簽署研究知情同意書，且研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。依據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，每組50例。2組患者年齡、孕激素治療、體質(zhì)量、合并疾病等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組 予以筋膜外全子宮+雙附件切除治療，取仰臥位，全麻，在下腹部正中作10 cm左右縱切口，逐一切開皮膚，鈍性分離腹直肌，充分顯露腹腔。取腹腔、盆腔沖洗液，立即接受細(xì)胞學(xué)檢查，后對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行仔細(xì)觀察，通過(guò)觸診判斷盆腔及主動(dòng)脈旁可疑淋巴結(jié)及其增大情況。用中彎鉗夾持圓韌帶，在中間離斷，處理殘端，并夾持卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，在闊韌帶無(wú)血管區(qū)域離斷，切除雙側(cè)附件，將膀胱推向?qū)m頸外口處，將子宮兩側(cè)疏松組織分離，顯露并切斷相關(guān)血管，處理主韌帶、宮骶韌帶，用紗布?jí)|于宮頸口，在宮頸前壁縱形切開宮頸外口、宮頸，殘端用組織鉗鉗夾，環(huán)形剪開陰道穹隆，切除子宮，夾閉陰道殘端，殘端用1號(hào)線縫合，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%活力碘消毒并填埋至陰道，宮頸筋膜、腹膜用4號(hào)線間斷縫合，并于后腹膜外包埋殘端。

1.2.2 對(duì)照組 予以筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)治療，在試驗(yàn)組手術(shù)基礎(chǔ)上，切除子宮及兩側(cè)附件后，觀察子宮肌層浸潤(rùn)情況，清除淋巴結(jié)，送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)圍手術(shù)期情況，主要包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪1 a后采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)［8］從軀體活力、心理健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康等方面評(píng)估患者生活質(zhì)量，各項(xiàng)評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好；術(shù)后隨訪2 a，觀察并記錄患者生存及復(fù)發(fā)情況。2組所有觀察指標(biāo)均進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期情況比較試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.237，P<0.001；t=9.689，P<0.001；t=10.911，P<0.001)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061，P=0.014)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 2組SF-36評(píng)分比較術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組SF-36量表軀體活力、心理健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001)。見表3。

表3 2組SF-36評(píng)分比較 分

注：術(shù)前2組比較：t=1.296，P=0.198；t=0.758，P=0.451；t=1.269，P=0.208；t=0.953，P=0.343；t=1.082，P=0.282。術(shù)后12個(gè)月2組比較：t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001

2.4 2組生存及復(fù)發(fā)情況比較隨訪24個(gè)月，試驗(yàn)組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，2組患者隨訪期內(nèi)均存活，1 a生存率、2 a生存率均為100.00%。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為2.04%(1/49)，對(duì)照組為4.17%(2/48)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=0.986)。

3 討論

臨床數(shù)據(jù)表明，EA占子宮內(nèi)膜癌的80%～90%，內(nèi)膜腺體高度異常增殖、伴有篩孔狀結(jié)構(gòu)形成其主要表現(xiàn)，Ⅰa期EA患者腫瘤僅浸潤(rùn)至子宮內(nèi)膜層，通過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療可獲取較好的治療效果［9-10］。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟提出應(yīng)對(duì)早期內(nèi)膜癌患者實(shí)施全面分期手術(shù)，從臨床分期角度來(lái)看，及早切除子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)及取樣活檢十分必要，能為判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后診療提供依據(jù)［11-12］。但切除腹膜后淋巴結(jié)屬于一種潛在風(fēng)險(xiǎn)較高的創(chuàng)傷性手術(shù)，臨床上因合并多種并發(fā)癥、麻醉、肥胖、經(jīng)濟(jì)限制等，約15%的EA無(wú)法實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)［13］。同時(shí)切除淋巴結(jié)是否能改善Ⅰa期EA患者預(yù)后，臨床爭(zhēng)議較大。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除范圍尚未達(dá)成一致，尤其是早期子宮內(nèi)膜癌，問(wèn)題依然聚焦在是否需要處理淋巴結(jié)上。一些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除范圍，可最大程度提高患者生存機(jī)會(huì)，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但擴(kuò)大手術(shù)切除范圍不僅增加患者創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量［14］。本研究將筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)應(yīng)用于Ⅰa期EA患者，結(jié)果顯示，與行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)的患者相比，生存率、復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，但手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間較短，術(shù)中失血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，生活質(zhì)量各維度評(píng)分較高，這說(shuō)明對(duì)于縮短a期高分化EA患者而言，筋膜外全子宮加雙附件切除術(shù)治療具有一定臨床效果，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。究其原因可能在于早期Ⅰa期EA腫瘤僅局限于子宮肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，對(duì)患者的生命安全尚未構(gòu)成威脅，因此無(wú)需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)還可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。EA屬于一種生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤，分化程度較高病變范圍主要存在于內(nèi)膜及淺肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)≤5%，故部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)需切除高分化EA腹膜后淋巴結(jié)切除［15-16］。此外流行病學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期患者來(lái)說(shuō)，隨著淋巴結(jié)清除數(shù)目增加，其5 a生存率也隨著上升，但對(duì)于Ⅰa及Ⅰb期患者來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與生存率無(wú)明顯相關(guān)性［17］。因此筋膜外全子宮+雙附件切除術(shù)應(yīng)用于Ⅰa期高分化EA患者，具有較高可行性，而擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，并不能改善患者生存率，預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)生。

目前淋巴結(jié)切除仍是評(píng)定子宮內(nèi)膜癌患者分期及預(yù)后的手段，但不屬于治療方法。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率基本為零，Ⅰc期可有所上升。Chi等［18］報(bào)道指出，Ⅰ期高分化子宮內(nèi)膜癌患者深肌層、淺肌層、無(wú)肌層浸潤(rùn)的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為0%，由此可知，腫瘤肌層浸潤(rùn)狀況及組織分化程度可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在緊密聯(lián)系。前瞻性研究證實(shí)，早期子宮內(nèi)膜癌患者生存期并未從盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中受益［19］。雖然子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可隨淋巴液流動(dòng)到達(dá)盆腔，但對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢，相關(guān)結(jié)果顯示，檢出的淋巴結(jié)均位于髂閉孔區(qū)，在主動(dòng)脈旁未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)［20］。因此本研究認(rèn)為Ⅰa期高分化EA患者接受淋巴結(jié)切除術(shù)僅能用于判斷手術(shù)分期及評(píng)價(jià)預(yù)后，對(duì)臨床治療價(jià)值有限，手術(shù)時(shí)可不做淋巴結(jié)清掃及活檢，但需對(duì)腹主動(dòng)脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)觀察，以便及時(shí)清除增大或可疑淋巴結(jié)。通過(guò)本研究分析，我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格把握淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)指征，以免造成治療不足或治療過(guò)度，增加不必要的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用。

綜上可知，筋膜外全子宮加雙附件切除術(shù)應(yīng)用于Ⅰa期高分化EA患者，可縮短手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間，并減少術(shù)中失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。