易東 鄢華

冠心病是目前全世界首要的死亡原因，且其患病率和死亡率仍持續(xù)居高不下，嚴(yán)重威脅人類的健康［1］。冠狀動脈栓塞是引起冠狀動脈相關(guān)心肌缺血少見而重要的致病原因之一，其發(fā)病機制、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后與傳統(tǒng)的冠心病有顯著差異［2-4］。盡管冠狀動脈栓塞這一現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)至今已100余年，但由于其發(fā)病率相對較低，缺乏大型的注冊研究，其診斷和治療仍然基于醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗。近年來，越來越多的冠狀動脈栓塞病例被報道，加深了我們對冠狀動脈栓塞的認(rèn)識［4-15］。

1 定義與流行病學(xué)

冠狀動脈栓塞是指來自心臟或近側(cè)動脈壁或其他部位的栓子經(jīng)血液進入冠狀動脈，阻塞冠狀動脈血流而導(dǎo)致心肌缺血，引起心肌損傷甚至壞死的一種病理過程［2，4］。冠狀動脈栓塞本質(zhì)上是其他疾病過程中產(chǎn)生的栓子累及冠狀動脈引起的心肌缺血，故與動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的局部原位血栓形成大相迥異，其栓子包括最常見的血栓，也包括其他的菌栓、瘤栓、氣體、脂肪、黏液栓等［2］。

既往研究認(rèn)為，冠狀動脈栓塞為少見病乃至罕見?。?，6］。但有研究顯示冠狀動脈栓塞在急性心肌梗死中占到2.9%［4］，在急性ST段抬高型心肌梗死中占4.3%［10］。另外，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈栓塞在非動脈粥樣硬化性急性心肌梗死中的比例達(dá)13%，提示冠狀動脈栓塞并不少見［16］。目前國內(nèi)也有越來越多的冠狀動脈栓塞相關(guān)病例報道［14-15，17］。與傳統(tǒng)的冠心病患者相比，冠狀動脈栓塞患者的高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等主要心血管危險因素明顯要少得多［3-4，10］。發(fā)病年齡最小1歲，最大90余歲，平均50歲左右，一般發(fā)病年齡較傳統(tǒng)的冠心病早，男性患病率高于女性［3，6］，可能與男性患者心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的比率高于女性有關(guān)［2，4］。

冠狀動脈栓塞常見的不良事件包括死亡、腦血管意外、致死性心律失常、再發(fā)栓塞等［2-4，6］。研究表明，冠狀動脈栓塞所致的急性冠狀動脈綜合征患者較動脈粥樣硬化所致的急性冠狀動脈綜合征遠(yuǎn)期全因死亡率、心原性死亡率更高［2-4，6，10］，但院內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外， Shibata等［4］發(fā)現(xiàn)冠狀動脈栓塞患者出現(xiàn)再發(fā)栓塞事件的概率也較高，5年再發(fā)栓塞事件的概率達(dá)8.7%，5年主要不良心腦血管事件（包括心原性死亡、致死性心律失常、反復(fù)栓塞）發(fā)生率達(dá)27.1%。冠狀動脈栓塞的預(yù)后整體較差，有研究報道其死亡率達(dá)12.9%～35.7%［2-3］。部分學(xué)者認(rèn)為這一高死亡率可能與冠狀動脈栓塞患者合并惡性腫瘤的比例較高有關(guān)，還有部分學(xué)者認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎或心房顫動等基礎(chǔ)疾病增加冠狀動脈栓塞患者死亡風(fēng)險［4，10］。醫(yī)源性栓塞一般及時發(fā)現(xiàn)，快速處理，很少引起不良事件［18-19］。

2 病因

冠狀動脈栓塞的病因很多，包括：心房顫動、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜置換術(shù)后、卵圓孔未閉合并高凝狀態(tài)、主動脈粥樣硬化、左心房黏液瘤及心臟外腫瘤、脂肪栓塞、冠狀動脈支架栓塞等［2-4，6，10］。有研究認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎或瓣膜置換術(shù)后栓塞為冠狀動脈栓塞最常見的病因［2-3］。近年來心房顫動的檢出率越來越高，大量的研究證實心房顫動亦是冠狀動脈栓塞重要的原因［4，6-7，10］。既往研究認(rèn)為，卵圓孔未閉引起的反常栓塞所致的冠狀動脈栓塞較罕見［20］。但近年有大量相關(guān)報道［11-12，14，21-22］。

醫(yī)源性原因也是冠狀動脈栓塞重要的原因，尤其是瓣膜修復(fù)或置換及導(dǎo)管侵入式檢查或治療［2-4］。研究表明，心導(dǎo)管相關(guān)冠狀動脈空氣栓塞發(fā)生率為0.1%～0.3%［19］。Park等［18］報道了1例冠心病患者在行左側(cè)冠狀動脈造影時，出現(xiàn)右冠狀動脈多發(fā)性空氣栓塞，后經(jīng)吸氧和多次強力注射對比劑后氣泡擴散至遠(yuǎn)端，最終血流恢復(fù)正常。另有學(xué)者報道了1名正接受培訓(xùn)的術(shù)者對1例冠心病患者進行冠狀動脈造影，術(shù)中出現(xiàn)左前降支及左回旋支多發(fā)性空氣栓塞，導(dǎo)致患者急性心原性休克、心室顫動，經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇，并給予吸氧、靜脈注射多巴胺對癥支持治療，反復(fù)冠狀動脈內(nèi)注射肝素化的生理鹽水，后順利進行后續(xù)支架置入術(shù)［19］。Agarwal等［9］也報道1例類似的左前降支冠狀動脈空氣栓塞病例，經(jīng)吸氧、靜脈注射尼可地爾等藥物治療后緩解。這些報道提示醫(yī)源性冠狀動脈栓塞并不少見，值得關(guān)注和警惕。

此外，還有約1/4的冠狀動脈栓塞患者病因不明［10］。除了心血管器質(zhì)性改變外，遺傳性或先天性因素引起的高凝狀態(tài)、自身免疫性疾病、腫瘤疾病也可能參與冠狀動脈栓塞疾病的發(fā)生、發(fā)展［4，10］。

3 臨床特征

冠狀動脈栓塞最常見的癥狀為胸痛，其胸痛特點與傳統(tǒng)冠心病無差異。此外，患者還可以表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱、乏力等，少數(shù)可出現(xiàn)暈厥、心原性休克，甚至心原性猝死［2-4，6］。冠狀動脈栓塞可伴或不伴有周圍動脈栓塞，約1/4的患者可合并系統(tǒng)性栓塞，后者可引起缺血性腦卒中，腎、腹腔、四肢缺血性改變，繼而出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語、感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或腹痛、器官功能障礙、肢體感覺或運動障礙［2-4］。發(fā)熱、畏寒是冠狀動脈栓塞較少見的癥狀，但較具有特異性，提示感染性心內(nèi)膜炎可能［2-4］。冠狀動脈栓塞可以累及單支冠狀動脈，也可以累及多支冠狀動脈，其中以單支冠狀動脈受累最為常見［4，6，10］。非醫(yī)源性冠狀動脈栓塞累及的冠狀動脈以左前降支為最常見，其次為右冠狀動脈［3，6，10］?？赡艿脑驗樽笄敖抵亲笾鞲傻闹苯友由臁ａt(yī)源性冠狀動脈栓塞以氣體栓塞最為常見，多為PCI診療的并發(fā)癥，受累冠狀動脈以右冠狀動脈最常見［4，19，23］。原因可能是介入檢查或治療術(shù)中患者平臥時右冠狀動脈開口高于左冠狀動脈。

冠狀動脈栓塞所致的心肌缺血對心臟本身的影響與冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血并無本質(zhì)差別，故心電圖、心肌損傷酶學(xué)指標(biāo)及超聲心動圖結(jié)構(gòu)和功能影響也并無差異，無鑒別診斷價值。但超聲心動圖在發(fā)現(xiàn)心原性栓子和發(fā)現(xiàn)潛在栓塞病因方面有重要的意義，絕大部分患者超聲心動圖發(fā)現(xiàn)了左心房血栓或瓣膜栓子，少數(shù)患者栓子來源于其他部位，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)［2-4，24］。

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈栓塞最重要的依據(jù)，但無法依據(jù)影像學(xué)特征區(qū)分冠狀動脈栓塞和血栓形成。冠狀動脈栓塞患者受累冠狀動脈以外的冠狀動脈多無嚴(yán)重狹窄，受累冠狀動脈經(jīng)血栓抽吸后也多無嚴(yán)重動脈粥樣硬化［4，6］。冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查，如血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT），在PCI診治中越來越顯示其優(yōu)越性，IVUS能夠精確判斷局部冠狀動脈病變的性質(zhì)、程度、范圍，而OCT具有高分辨率特點，在易損斑塊破裂、斑塊侵蝕和微小血栓的識別方面有明顯優(yōu)勢，因此在冠狀動脈栓塞的診斷和鑒別診斷中也有重要的價值［25-26］。

4 診斷

冠狀動脈栓塞并非常見疾病，僅僅通過癥狀和查體等難以與其他原因引起的心肌缺血相鑒別，對相對年輕男性患者，如動脈粥樣硬化危險因素不多，但合并心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換手術(shù)或靜脈血栓病史，需要懷疑冠狀動脈栓塞可能［4，6］。經(jīng)胸或食管的超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查對冠狀動脈栓塞的診斷及判斷栓子來源有重要的意義［6-7］。另外，血管內(nèi)超聲或OCT等冠狀動脈腔內(nèi)影像學(xué)能很好地明確有無冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕，對冠狀動脈栓塞的鑒別和排除有重要的意義［26］。總之，冠狀動脈栓塞的診斷需要基于患者的病史、冠狀動脈造影和其他診斷相關(guān)影像學(xué)檢查。2015年Shibata等［4］提出了冠狀動脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括3條主要標(biāo)準(zhǔn)［（1）冠狀動脈造影顯示血栓栓塞，但無動脈粥樣硬化證據(jù)；（2）冠狀動脈多處栓塞；（3）伴系統(tǒng)性栓塞，但無急性心肌梗死所致的左心室血栓］、3條次要標(biāo)準(zhǔn)［（1）冠狀動脈造影其余血管狹窄＜25%；（2）發(fā)現(xiàn)血栓來源（經(jīng)胸超聲心動圖、食管超聲心動圖、CT或磁共振成像；（3）存在栓塞危險因素：心房顫動、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜、卵圓孔未閉、房間隔缺損、心外科手術(shù)史、感染性心內(nèi)膜炎或高凝狀態(tài)］和排除標(biāo)準(zhǔn)（即冠狀動脈栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)：血栓病理發(fā)現(xiàn)斑塊成分，冠狀動脈血運重建史，冠狀動脈瘤樣擴張、血栓近端血管IVUS或OCT發(fā)現(xiàn)斑塊破裂或侵蝕）。如患者符合2個或2個以上主要標(biāo)準(zhǔn)、1個主要標(biāo)準(zhǔn)加2個主要標(biāo)準(zhǔn)或3個次要標(biāo)準(zhǔn)可以確診冠狀動脈栓塞；如患者符合1個主要標(biāo)準(zhǔn)加1個主要標(biāo)準(zhǔn)或2個次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為可疑冠狀動脈栓塞。

5 治療

冠狀動脈栓塞是急性心肌缺血重要的病因之一，死亡率和主要不良心腦血管事件發(fā)生率高，需要及時、合理治療［2-4］。由于冠狀動脈栓塞病因不同，治療方案也不盡相同，冠狀動脈栓塞常見的治療方案包括血栓抽吸、支架置入、球囊擴張成形、藥物抗凝、抗感染藥物治療等，具體的決策取決于患者栓塞的病因及部位［2-4，6-7，10］。

血栓抽吸是冠狀動脈血栓相關(guān)栓塞最常用的治療辦法之一，既往研究證實了其可行性和有效性，血栓抽吸可以有效、快速地恢復(fù)冠狀動脈血流，減少心肌損傷，降低死亡率［2-4，13，16］。但對于冠狀動脈遠(yuǎn)端的栓塞，由于遠(yuǎn)端血管管腔直徑小、器械難以到達(dá)病變遠(yuǎn)端等原因，介入治療存在困難，且效果不確定，藥物治療可能是更適宜的治療方案［4，6］。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療是可選的方案，但由于冠狀動脈栓塞患者冠狀動脈本身并無嚴(yán)重病變，故應(yīng)盡量避免置入支架，避免再發(fā)的栓塞和支架內(nèi)急性血栓形成［3，27］。如懷疑冠狀動脈栓塞但不能確診，可借助腔內(nèi)影像學(xué)檢查進一步鑒別并指導(dǎo)介入治療策略。此外，部分感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)菌栓栓塞被誤認(rèn)為是血栓栓塞，進行了再灌注治療，可能導(dǎo)致后期冠狀動脈瘤形成［28］。所以，介入治療在冠狀動脈栓塞中的作用需要謹(jǐn)慎評估，針對病因采取的控制栓塞的來源是取得良好效果的關(guān)鍵；藥物治療主要是在充分評估栓塞風(fēng)險的基礎(chǔ)上規(guī)范地使用針對性藥物［4］，比如對心房顫動患者或瓣膜置換術(shù)后患者需積極抗凝治療，對感染性心內(nèi)膜炎患者需要接受恰當(dāng)?shù)目咕刂委煟?-3，6］。有報道稱，在急性冠狀動脈血栓栓塞所致的ST段抬高型心肌梗死患者緩慢（6 h）使用低劑量的組織纖溶酶激活劑可有效消除血栓栓塞［24］。卵圓孔未閉相關(guān)栓塞可以考慮介入封堵或外科手術(shù)［12］。

醫(yī)源性冠狀動脈栓塞多與瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)及PCI診療操作相關(guān)，其發(fā)病率相對較低。但由于瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)及PCI廣泛開展，圍術(shù)期冠狀動脈栓塞風(fēng)險不可忽略。醫(yī)源性冠狀動脈栓塞的管理應(yīng)以預(yù)防為主，圍術(shù)期規(guī)范的抗凝治療、充分地對導(dǎo)管進行沖洗和肝素化是可行的預(yù)防措施［18］。對術(shù)中出現(xiàn)的空氣栓塞，需及時發(fā)現(xiàn)，一方面需要積極地進行吸氧、維持循環(huán)穩(wěn)定等藥物支持治療；另一方面，如空氣量較大可采取導(dǎo)管抽吸治療或?qū)Ч軆?nèi)快速注射生理鹽水或?qū)Ρ葎嗫蛇_(dá)到理想的治療效果［3-4，18］。

由于冠狀動脈栓塞發(fā)病率相對較低，通過設(shè)計前瞻性隨機對照研究來進一步深入研究冠狀動脈栓塞難以實現(xiàn)，故目前冠狀動脈栓塞的治療只能在明確病因的基礎(chǔ)上進行個體化的治療。

6 結(jié)論

冠狀動脈栓塞是非阻塞性冠心病少見而重要的原因，其病因繁多，部分病因未明。其臨床表現(xiàn)和傳統(tǒng)冠心病有眾多相似處，但也有差異，且存在多學(xué)科交叉情況。臨床快速而恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療面臨挑戰(zhàn)。對可疑患者需結(jié)合其病史、影像學(xué)資料，綜合評估，努力尋找栓塞的病因，謹(jǐn)慎采取最恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫r采取措施預(yù)防再發(fā)栓塞，爭取最佳的療效。同時，鑒于冠狀動脈栓塞目前相關(guān)研究相對較少，其病因、診斷及個體化的治療需要更多、更深入的研究。