汪雁博 郝國(guó)貞

當(dāng)冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維被稱(chēng)為心肌橋，被覆蓋的冠狀動(dòng)脈被稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈［1］。依據(jù)檢查方法不同，心肌橋的發(fā)病率在0.5%～86%［1］。既往研究多認(rèn)為心肌橋?yàn)榱夹约膊?，但是近年?lái)的個(gè)案報(bào)道和研究結(jié)果顯示，心肌橋可能與心肌梗死、心律失常和猝死的發(fā)生相關(guān)［2-5］。本文旨在回顧國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于心肌橋與心臟功能相關(guān)的研究，總結(jié)分析心肌橋?qū)π呐K功能的影響、相關(guān)機(jī)制、檢查評(píng)價(jià)方法和治療方案，為臨床工作提供參考。

1 心肌橋?qū)π呐K功能的影響

魯明軍等［6］的研究發(fā)現(xiàn)單純性心肌橋存在嚴(yán)重狹窄時(shí)，可以影響左心室舒張功能。趙新斌等［7］以經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）診斷為左前降支單發(fā)心肌橋的82例患者為研究對(duì)象，與健康對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)心肌橋組左心室舒張?jiān)缙谧畲笱?二尖瓣心房收縮期最大血流（E/A）＜1的患者比例明顯高于健康對(duì)照組，左心室前壁中段舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（early diastolic peak strain rate，SRe）與心肌橋厚度和壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄率呈顯著負(fù)相關(guān)，左心室前壁中段SRe和心房舒張晚期峰值應(yīng)變率（atrial systole peak strain rate，SRa）與心肌橋長(zhǎng)度無(wú)顯著相關(guān)性。進(jìn)而得出結(jié)論，心肌橋與心臟舒張功能明顯相關(guān)。

壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度對(duì)心臟功能具有顯著的影響。壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄超過(guò)50%患者的左心室收縮功能和舒張功能均會(huì)受損［8］。隨著心肌橋收縮期狹窄嚴(yán)重程度的增加，心肌橋灌注區(qū)域的左心室舒張功能和局部收縮變形降低。三維散斑跟蹤超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)心肌橋患者細(xì)微的心肌功能障礙［9］。

通過(guò)對(duì)不同性別心肌橋患者的心臟功能進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)男性心肌橋患者左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）和左心室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）均高于女性。同性別比較，心肌橋組男性左心室EDV低于對(duì)照組男性，而左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）則相反［10］。

采用多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)正性肌力藥物刺激對(duì)心肌橋患者左心室功能的影響，確認(rèn)了正性肌力藥物刺激后心肌橋患者的左心室應(yīng)變降低［11］。斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖未曾發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者的左心室心肌不同步變化。

通過(guò)回顧既往研究報(bào)告［6-11］，初步認(rèn)為心肌橋?qū)ψ笮氖沂湛s和舒張功能均會(huì)產(chǎn)生不良影響，而對(duì)左心室舒張功能的影響更為明顯。心肌橋患者的心功能變化可能存在性別差異。使用正性肌力藥物激發(fā)試驗(yàn)和三維散斑跟蹤超聲心動(dòng)圖等更為先進(jìn)的評(píng)估方法，可以發(fā)現(xiàn)心肌橋患者心功能的細(xì)微變化。

2 心肌橋?qū)π呐K功能影響的可能機(jī)制

盡管目前對(duì)心肌橋的病理生理學(xué)還不甚了解，但是現(xiàn)有研究的結(jié)果初步提示，心肌橋?qū)π呐K功能的不良影響可能與其導(dǎo)致的急性和慢性心肌缺血狀態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

2.1 心肌橋可以引起壁冠狀動(dòng)脈短暫血流儲(chǔ)備下降

Klues等［12］使用定量冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）和冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲來(lái)確定12例心肌橋接患者的冠狀動(dòng)脈流速、血流儲(chǔ)備和壓力。心肌橋血流動(dòng)力學(xué)特征是具有局部峰值壓力的階段性收縮壓、舒張直徑的持續(xù)減小、血流速度和逆行血流的增加，以及血流儲(chǔ)備的減少。血管造影和血管內(nèi)超聲檢查表明，收縮期血管受壓，舒張期血管腔直徑增加延遲，從而影響了冠狀動(dòng)脈灌注的主要階段，尤其是在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間表現(xiàn)更為明顯［13］。心室舒張過(guò)程分為早期主動(dòng)偏離、逐步快速充盈和晚期被動(dòng)充盈。心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈壓迫可一直持續(xù)至舒張?jiān)?、中期，引起壁冠狀?dòng)脈短暫血流儲(chǔ)備下降，進(jìn)而影響心室舒張功能［7］。

2.2 心肌橋加速動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮損傷和血管痙攣

多項(xiàng)研究表明，心肌橋下面的區(qū)域被認(rèn)為遠(yuǎn)離動(dòng)脈粥樣硬化，而緊鄰其的區(qū)域則容易受到動(dòng)脈粥樣硬化的影響。心肌橋附近不同部位的血管剪切力和血流偏離層流單向模式的區(qū)域（包括振蕩血流和血流逆轉(zhuǎn)的區(qū)域）可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［14-18］。另外，與心肌橋段相比，已經(jīng)證明在心肌橋動(dòng)脈的近端部分中血管活性劑（內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮型一氧化氮合酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）的濃度更高，該段血管更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化［19］。心肌橋使壁冠狀動(dòng)脈反復(fù)受壓和扭曲，也可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌缺血。Kuhn等［20］指出，乙酰膽堿對(duì)心肌橋近端以及心肌橋處的血管均有明顯的血管收縮作用。

心肌橋收縮引起的機(jī)械應(yīng)力可能導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣和最終的急性冠狀動(dòng)脈綜合征［13］。以心肌橋?yàn)榛A(chǔ)的冠狀動(dòng)脈血流顯著受阻是心肌橋患者心原性猝死的根本機(jī)制［21］。

2.3 心肌橋可能加重心肌纖維化

Hostiuc等［22］研究發(fā)現(xiàn)，猝死患者心肌橋部位存在明顯的心肌纖維化和間質(zhì)性水腫。這一結(jié)果提示，心肌橋收縮導(dǎo)致的慢性心肌缺血可能加重心肌纖維化，進(jìn)而加重心室機(jī)械重構(gòu)和電重構(gòu)，誘發(fā)不良心臟事件。

3 心肌橋檢出和心臟功能評(píng)價(jià)的常用方法

目前臨床常用的評(píng)價(jià)心肌橋并發(fā)心功能不全的方法包括心導(dǎo)管檢查、CTA、心臟核磁、核素心肌顯像和超聲心動(dòng)圖等，不同的檢查方法在心肌橋檢出和心功能評(píng)價(jià)方面存在差異。

3.1 心導(dǎo)管檢查

CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌橋的CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)為所謂的“擠奶效應(yīng)”，即表現(xiàn)為某段冠狀動(dòng)脈在多個(gè)投照角度中呈一過(guò)性心臟收縮期狹窄，并在舒張期完全或部分減壓［23］。CAG可以觀察冠狀動(dòng)脈的舒張與收縮情況，還可以提供血管解剖情況。然而這又是一種有創(chuàng)檢查，輻射劑量較大，存在手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)，不能評(píng)估心肌厚度及長(zhǎng)度，無(wú)法了解心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈的關(guān)系。有學(xué)者提出，為了有助于提高血管內(nèi)成像的檢測(cè)率，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油是一種有效方法，其可加強(qiáng)心肌橋的收縮期狹窄，而且會(huì)使相鄰的非壁冠狀動(dòng)脈節(jié)段血管擴(kuò)張［23］。在CAG的同時(shí)進(jìn)行左心室造影可評(píng)估左心室收縮末期壓力和舒張末期壓力，進(jìn)而評(píng)估左心功能。

3.2 經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA

CTA作為一種非侵入性檢查，在心肌橋的診斷中發(fā)揮重要作用，能夠精確定義心肌橋的長(zhǎng)度和深度，較好地顯示壁冠狀動(dòng)脈管腔、冠狀動(dòng)脈外情況，以及心肌橋定位，其檢出率高于CAG［23］。近年來(lái)有學(xué)者在經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA下采用Smipson法手動(dòng)和自動(dòng)勾畫(huà)出心室的輪廓和心內(nèi)膜形態(tài)，進(jìn)而評(píng)價(jià)左心室功能。采用后處理軟件可基本滿足除EDV、ESV和LVEF外的左心室收縮功能指標(biāo)的評(píng)價(jià)［24］。

3.3 冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像

冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、任意層面成像等優(yōu)勢(shì)，對(duì)比增強(qiáng)、延遲灌注增強(qiáng)、改良采集技術(shù)等成像方法可以實(shí)現(xiàn)心臟解剖、心肌缺血等評(píng)估，臨床價(jià)值得到肯定，但成像時(shí)間較長(zhǎng)，空間分辨率不高，更難量化分析冠狀動(dòng)脈狹窄情況，對(duì)于冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出和診斷仍是一項(xiàng)難題。

3.4 核素心肌灌注顯像

鑒于心肌橋在特定條件下可引起冠狀動(dòng)脈血流下降而導(dǎo)致心肌缺血。而核素心肌灌注顯像的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過(guò)一次成像同時(shí)獲得心臟水平長(zhǎng)軸、短軸及垂直長(zhǎng)軸等斷層圖像，并采集心肌短軸圖像后處理成二維平面圖像，構(gòu)成彩色靶心圖，是評(píng)價(jià)心肌缺血的重要手段。心肌灌注顯像反映的是心肌灌注的病理、生理學(xué)變化，同時(shí)又能提供患者的心室功能情況，是國(guó)際上公認(rèn)的診斷心肌缺血的可靠、無(wú)創(chuàng)方法，其能評(píng)估心肌灌注、心室局部室壁運(yùn)動(dòng)和測(cè)定LVEF，提高對(duì)心肌活力評(píng)估的準(zhǔn)確性。然而這種檢查技術(shù)不具有解剖學(xué)價(jià)值，無(wú)法對(duì)心肌橋和冠心病加以鑒別［23，25］。

3.5 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）

研究人員對(duì)38例經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA確診的心肌橋患者行TTE檢查，記錄心肌橋位置、血流速度，留存圖像。發(fā)現(xiàn)TTE是一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的篩查心肌橋的無(wú)創(chuàng)性方法。心肌橋處冠狀動(dòng)脈血流速度加快，且有著特殊的頻譜形態(tài)。但對(duì)于淺肌橋、左鈍緣支及右后降支心肌橋的顯示尚不理想。這一結(jié)果提示，將TTE應(yīng)用在心肌橋的早期診斷中可能會(huì)發(fā)揮重要的臨床價(jià)值［26］。而近年來(lái)隨著實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖等超聲檢測(cè)新技術(shù)的應(yīng)用，可以更加動(dòng)態(tài)直觀地對(duì)心臟功能進(jìn)行定量評(píng)估。

在臨床工作中，醫(yī)師需要根據(jù)患者不同的診斷和治療需要，優(yōu)選不同的評(píng)估方法，以期對(duì)心肌橋的診斷及對(duì)心臟功能的評(píng)價(jià)進(jìn)行更為精準(zhǔn)的評(píng)估。

4 心肌橋并發(fā)心功能不全的治療

心肌橋并發(fā)心功能不全的病因治療以緩解心肌橋?qū)е碌募甭孕募∪毖獱顟B(tài)為主要目標(biāo)，包括藥物治療和非藥物治療。

4.1 藥物治療

一線治療包括β阻滯藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥［1］。然而，支持這些干預(yù)措施的證據(jù)有限，其理論依據(jù)是理論上在冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)中，變時(shí)性和正性變力作用下降。理論上我們可以認(rèn)為舒張期延長(zhǎng)、心率降低（以及運(yùn)動(dòng)引起的變時(shí)性降低）是減少橋接后遺癥和由此產(chǎn)生的癥狀的主要原因。但是，盡管在15例橋接患者中有限的研究顯示，β阻滯藥可減少血管壓迫，并改善心絞痛癥狀，但尚無(wú)研究評(píng)估發(fā)病率或死亡率的臨床終點(diǎn)［27］。心肌橋接患者禁用硝酸鹽。硝酸甘油已被證明可加重橋接節(jié)段的收縮壓，并確實(shí)被用作刺激這些病變的藥物［28］。這種作用可能與血管壁順應(yīng)性的增加以及反射性交感性收縮力的增加有關(guān)［29］。如同時(shí)合并冠心病，應(yīng)給予抗血小板和他汀類(lèi)藥物等以減少心臟事件的發(fā)生。

盡管β阻滯藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥同時(shí)也是舒張功能不全的主要治療藥物，但是不同的藥物治療對(duì)心肌橋患者心功能的影響還有待進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

4.2 非藥物治療

心肌橋的非藥物治療包括介入治療和手術(shù)治療。

1995年，Stables等［30］報(bào)道了第1例因藥物治療而嚴(yán)重橋接的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。早期評(píng)估這種選擇的研究表明，支架置入術(shù)可以解決血流動(dòng)力學(xué)異常和癥狀［31］。但是后續(xù)研究陸續(xù)報(bào)道，針對(duì)心肌橋進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后，靶血管非計(jì)劃再次血運(yùn)重建比例、冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率和支架斷裂發(fā)生率均較高［32］。這與支架選擇和心肌橋持續(xù)收縮對(duì)支架的機(jī)械力學(xué)作用有關(guān)。

心肌橋的手術(shù)選擇包括肌切開(kāi)松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。外科手術(shù)切開(kāi)心肌橋可消除癥狀［33］，并增加冠狀動(dòng)脈流量［34］，但存在深層心肌橋術(shù)中切開(kāi)右心室的風(fēng)險(xiǎn)［35］。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可用于較為深在的心肌橋的治療［36］，但是可能存在橋血管與自身血管間的競(jìng)爭(zhēng)血流而導(dǎo)致血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。

不論是PCI還是外科手術(shù)治療，都僅是難治性心肌橋患者的治療選擇，其長(zhǎng)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及對(duì)心功能的影響都有待進(jìn)一步研究。

5 結(jié)語(yǔ)

心肌橋是一種先天性異常，是心外膜冠狀動(dòng)脈經(jīng)過(guò)心肌內(nèi)走行。心肌橋可對(duì)心臟功能造成不良影響，以心臟舒張功能不全為主，同時(shí)受患者性別和藥物影響。采用新型超聲檢測(cè)方法有助于提高心功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。心肌橋?qū)е碌男墓δ懿蝗c其導(dǎo)致的異常血流狀態(tài)誘發(fā)的急慢性心肌缺血狀態(tài)有關(guān)。根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和診療需要，合理選擇心導(dǎo)管檢查、CTA、心臟核磁、核素心肌顯像和超聲心動(dòng)圖，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌橋的程度和患者的心功能狀態(tài)。心肌橋一線治療涉及β阻滯藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥的藥物治療，而硝酸鹽則由于繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和反射性交感神經(jīng)激活引起的心肌過(guò)度收縮而禁用。對(duì)于癥狀難治性心肌橋患者，可嘗試PCI術(shù)、手術(shù)肌切開(kāi)松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。但是不同治療方案對(duì)心肌橋患者心臟功能的影響仍有待進(jìn)一步觀察研究。