郭方明 趙冬梅 李穎

1 臨床資料

患者 男，32歲。2020年3月15日主因“突發(fā)胸痛30 min”就診于永吉縣人民醫(yī)院，診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型高側壁廣泛前壁心肌梗死”，行藥物溶栓治療。為行經皮冠狀動脈介入治療，患者于2020年3月15日轉入吉林市中心醫(yī)院。入院時患者胸痛緩解，但偶有胸悶。查體：體溫36.2℃，脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓150/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般狀態(tài)尚可，留置氣管插管套管，雙肺無明顯干濕啰音，心界不大，心率81次/分，節(jié)律規(guī)整，第一心音低鈍，無雜音。2020年3月27日心電圖示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V1～V2導聯呈QS型，Ⅰ、aVL、V3～V6導聯T波倒置（圖1），與2020年3月15日永吉縣人民醫(yī)院心電圖（圖2）比較，Ⅰ、aVL、V3～V6導聯ST段回落，Ⅰ、aVL導聯病理性Q波形成。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 1.69 ng/ml，N末端B型腦鈉肽1010 pg/ml。肺CT示：雙肺炎癥。超聲心動圖示：左心室舒張末期內徑45 mm，左心室射血分數64%，左心室舒張功能減低，心肌階段性室壁運動異常，心包積液少量。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型高側壁廣泛前壁心肌梗死、心功能Ⅰ級（Killip分級）。入院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他鈣20 mg、每日1次，美托洛爾25 mg、每日2次，依那普利2.5 mg、每日2次口服。擇期行冠狀動脈造影及光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查。冠狀動脈造影未見冠狀動脈明確狹窄病變（圖3），左回旋支匯入后至左主干體部自發(fā)性夾層（圖4）。明確本例患者為自發(fā)左主干夾層導致急性心肌梗死。結合OCT結果，給予藥物保守治療。出院后隨訪，6個月時復查指標均正常。后電話隨訪至術后1年，患者心絞痛未再發(fā)作。

2 討論

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）臨床少見，多引起ST段抬高型急性心肌梗死。SCAD是一種罕見的急性冠狀動脈綜合征的病因，其病因尚未闡明［1］。在所有的冠狀動脈造影登記中回顧報告的SCAD發(fā)病率為0.07%～1.1%［2］。SCAD被定義為非創(chuàng)傷性和非醫(yī)源性冠狀動脈壁分離，形成壁內血腫以及其產生的假腔。解剖平面可以發(fā)生在內膜內側或外膜內側界面，無內膜剝離瓣，由此產生的壁內血腫可以阻塞或破壞真正的血管腔，導致心肌缺血和梗死。SCAD的病因是多因素的，常分為動脈粥樣硬化性SCAD和非動脈粥樣硬化性SCAD（non-atherosclerotic SCAD，NASCAD）。動脈粥樣硬化內膜破裂可導致SCAD。 NA-SCAD易發(fā)性動脈病變包括圍生期、多胎妊娠、結締組織疾病、全身炎癥疾病、冠狀動脈痙攣或特發(fā)性［3］。此外，一些病例報告表明類固醇的使用與SCAD有關［4-5］。SCAD患者表現為急性心肌梗死、心原性休克、室性心律失常或心原性猝死。在以往血管造影的隨訪中觀察到，SCAD的自發(fā)血管“愈合”，支持大多數患者使用保守的治療策略。

圖1 2020年3月27日吉林市中心醫(yī)院心電圖竇性心律，電軸不偏，側壁心肌梗死

圖2 2020年3月15日永吉縣人民醫(yī)院心電圖竇性心動過速，高側壁、廣泛前壁心肌梗死

圖3 冠狀動脈造影 A～B.左前降支近段斑塊；C～D.左前降支、左回旋支分叉處造影影像正常；E～H.左主干末端斑塊

圖4 光學相干斷層成像 A.左前降支正常管腔；B.左前降支開口處12點至1點鐘方向見脂質斑塊；C.左回旋支匯入后見夾層撕裂；D～G.左主干末端見夾層撕裂；H.左主干體部遠端7點至10點鐘方向脂質斑塊

血管造影是急性心肌缺血患者的快速評估手段，但血管造影的局限性是冠狀動脈血管壁的結構情況無法可視化。Saw［6］提出自發(fā)夾層造影下三種分型：1型（明顯的動脈壁染色），在冠狀動脈上很容易被發(fā)現。2型（累及冠狀動脈呈彌漫性狹窄），是最常見的形式，占病例的67%，表現為管腔彌漫性突然變細。3型（類似動脈粥樣硬化），在冠狀動脈造影中與動脈粥樣硬化狹窄不能區(qū)分。由于冠狀動脈造影無法看到冠狀動脈動脈壁情況，所以在SCAD中的診斷有限。OCT可實現心血管組織結構微米分辨率的成像。采用美國雅培ILUMIEN OPTIS（C408650）OCT，通過Dragonfly成像導管彈丸式注射對比劑，選擇性使冠狀動脈顯影，計算機模擬成像，顯示血管的長度、面積、斑塊性質、內膜增生等情況。以下結果定為SCAD保守治療指標：（1）心肌梗死相關血管心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級；（2）血栓形成閉塞了假腔；（3）確認解剖沒有入口撕裂；（4）在真腔內沒有血栓。

對此病例行OCT檢查，發(fā)現該病例在左主干斑塊基礎上出現自發(fā)性夾層，與既往研究［3］動脈粥樣硬化性SCAD為年輕患者SCAD少見病因，但作為年輕急性冠狀動脈綜合征患者不容忽視的一個病因。OCT檢查使我們明確其診斷，并指導強化藥物治療，但此病預后尚需要長期的臨床觀察及隨訪檢查。

雖然OCT能為SCAD病變提供較高的診斷價值，但是并不是所有的自發(fā)冠狀動脈夾層適合行OCT檢查。OCT存在一定局限性，病變血管TIMI血流分級0～Ⅰ級，對比劑未能充分沖洗出血液，以及在血栓豐富的情況下，OCT難以提供清晰的影像。而且行OCT檢查時需用力推注對比劑以清除血液，這樣有可能導致夾層延展擴大，導致病變加重。