溫尚煜 何峰 李永輝 于宏穎 王柏穎 黎輝

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）需要使用含碘對比劑，對比劑通常是安全的，但少數(shù)患者會發(fā)生對比劑腎病或對比劑過敏等嚴重副作用。對比劑過敏，尤其是過敏性休克患者，通常會失去PCI機會。本研究探討在血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）實時指導下零對比劑PCI的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 研究對象

入選2016年10月至2020年4月于大慶油田總醫(yī)院和天津市第四中心醫(yī)院住院的8例冠心病患者中，在冠狀動脈造影或前1次PCI時發(fā)生對比劑過敏，無法再次應用對比劑進行介入診斷和治療者，在X線透視和IVUS實時指導下零對比劑完成PCI術。共入選8例患者，其中男6例，平均年齡（62.6±9.2）歲；糖尿病3例，高血壓病5例，血脂異常6例，吸煙5例；左前降支病變6例，右旋支病變2例。

1.2 手術方法

PCI經(jīng)橈動脈入徑，按標準方法進行操作。術前仔細閱讀前次冠狀動脈造影圖像，取顯示病變、分支解剖最清晰體位作為介入治療參考體位（圖1）。手繪病變及分支結構，置于顯示屏旁，用相同體位介入治療。按前次冠狀動脈造影結果選擇導引導管和導引導絲型號。在X線透視指導下零對比劑將導引導管頭端置入冠狀動脈開口處，確定壓力曲線無衰減后，在X線指導下將導引導絲送過靶病變，必要時在邊支內置入導絲保護邊支和輔助定位病變位置（圖2）。

術前常規(guī)IVUS檢查明確狹窄程度、動脈粥樣硬化斑塊性質、病變長度、參照血管直徑及分支解剖結構。按IVUS結果選擇是否預擴張及支架長度、直徑。置入支架時冠狀動脈內給予100～200 μg硝普鈉，預防慢血流、無復流發(fā)生。置入支架后復查IVUS，檢查病變覆蓋是否完全、邊緣是否有夾層、支架膨脹和貼壁是否良好，評價是否需要后擴張、確定后擴張球囊直徑。后擴張時冠狀動脈內給予50～100 μg硝普鈉預防慢血流發(fā)生（圖3）。術中監(jiān)測全導心電圖，觀察是否有ST段改變，推測是否發(fā)生慢血流及邊支閉塞，同時監(jiān)測動脈壓力變化、血氧飽和度變化，詢問患者是否有胸痛、胸悶，輔助判斷是否發(fā)生慢血流、邊支閉塞等并發(fā)癥。手術操作結束后復查IVUS，檢查支架置入效果。用后前位、左前斜位透視排除心包積液。術后即刻、術后4 h常規(guī)查超聲心動圖，確定是否有心包積液及左心室室壁運動異常。術后24 h、48 h復查肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）和肌鈣蛋白I。

圖3 無對比劑介入治療 A.切割球囊擴張；B.置入支架；C.左主干球囊優(yōu)化擴張，造影無雙心影；D.術后復查IVUS支架貼壁、膨脹良好，支架近、遠端無夾層

術后記錄住院期間主要不良心血管事件（包括心原性死亡、介入治療相關心肌梗死和靶血管再次血運重建）的發(fā)生率。介入治療相關心肌梗死指介入治療48 h后CK-MB或肌鈣蛋白I增高大于等于正常值的3倍。

1.3 手術結果

8例患者均在零對比劑、IVUS實時指導下完成PCI操作，球囊預擴張后置入冠狀動脈內支架，治療病變均為單支病變，每處病變置入支架1枚，術后IVUS顯示支架完全覆蓋病變，膨脹、貼壁良好，支架近、遠端無夾層，心電圖無持續(xù)ST段改變。術后即刻、4 h后超聲心動圖未見心包積液和新發(fā)生的左心室室壁運動異常。

住院期間主要不良心血管事件：1例（12.5%）發(fā)生介入治療相關心肌梗死，無靶血管再次血運重建的患者。

2 討論

冠狀動脈造影和介入治療需要在冠狀動脈內注射含碘對比劑。使用對比劑有可能會出現(xiàn)過敏、對比劑腎病等不良反應［1］。發(fā)生對比劑過敏的冠心病患者會失去介入治療機會。而IVUS指導下無對比劑介入治療讓對比劑過敏患者也可以接受介入治療。與IVUS指導下無對比劑介入治療一樣，IVUS指導下微量對比劑介入治療為腎功能不全患者提供了更多治療方式選擇。IVUS指導下優(yōu)化PCI可顯著減少對比劑量用量，MOZART研究中IVUS指導下優(yōu)化PCI較傳統(tǒng)造影指導PCI對比劑用量明顯減少（20.0 ml比64.5 ml，P＜0.001）［2］。Ali等［3］報道連續(xù)31例嚴重腎功能不全患者，診斷冠狀動脈造影用稀釋的對比劑，平均每位患者對比劑用量為13 ml，1周后行IVUS指導下零對比劑介入治療，患者介入治療全部成功，無并發(fā)癥發(fā)生。蘇彥賓等［4］報道12例對比劑過敏患者在IVUS實時指導下零對比劑完成介入治療，成功率為100%，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無主要并發(fā)癥發(fā)生。IVUS實時指導下零對比劑介入治療能完成部分相對簡單病變的介入治療，但也有其局限性，無法或很難完成嚴重鈣化、慢性完全閉塞等復雜病變介入治療，要求術者有豐富的介入治療經(jīng)驗和較強的IVUS讀圖能力。無法在術中直接判定是否發(fā)生慢血流、血管穿孔等并發(fā)癥，只能依靠心電圖、超聲心動圖等輔助檢查間接評估，存在一定安全隱患［5-6］。支架球囊和預擴張、后擴張球囊在擴張時有破裂的風險，為預防球囊內對比劑破入冠狀動脈造成過敏，可以在球囊內使用核磁對比劑釓噴酸葡胺注射液［7］，必要時也可以用釓噴酸葡胺注射液作為介入治療的對比劑，但顯影效果稍差。

IVUS指導下零對比劑PCI技術上可行，可完成部分對比劑過敏患者介入治療，也讓嚴重慢性腎功能不全患者有更多的治療方案選擇。但也有其局限性，只能完成簡單介入治療，無法判斷術中是否有慢血流、無復流發(fā)生，是否有冠狀動脈穿孔、邊支閉塞等并發(fā)癥發(fā)生，存在一定安全隱患。此類研究數(shù)量少，多為個案報道，安全性和有效性還需大規(guī)模臨床試驗驗證。