李玲 楊靜 姜英 方理剛

經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)是治療房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriousus，PDA）等先天性心臟病安全有效的方法，也可用于人工瓣膜置換術(shù)后瓣周漏的治療。經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)由于創(chuàng)傷小，技術(shù)逐漸成熟，目前開展非常廣泛。經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）少見，術(shù)后短期內(nèi)感染可能與操作過程中微生物侵入相關(guān)，術(shù)后遲發(fā)（≥6個月）IE更加少見，發(fā)生原因尚不明確，但會引起嚴(yán)重后果。現(xiàn)報道北京協(xié)和醫(yī)院1例經(jīng)導(dǎo)管封堵器術(shù)后遲發(fā)IE的病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步增強對經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 資料來源

從北京協(xié)和醫(yī)院病案科檢索經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后發(fā)生IE的病例。登錄美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，在篇名或關(guān)鍵詞范圍以“closure device”“infective endocarditis”“catheterization”“congenital heart disease”或“封堵器”“感染性心內(nèi)膜炎”“經(jīng)導(dǎo)管介入”“先天性心臟病”等為檢索詞進(jìn)行檢索。以封堵術(shù)后至少6個月后發(fā)生IE定義為遲發(fā)IE。

1.2 研究方法

報道北京協(xié)和醫(yī)院收治的1例經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后8年發(fā)生IE的病例?？偨Y(jié)檢索文獻(xiàn)中封堵術(shù)后遲發(fā)IE病例的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查、治療情況。

2 結(jié)果

2.1 北京協(xié)和醫(yī)院病例情況

患者 女性，23歲，8年前因繼發(fā)孔型ASD在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)，術(shù)后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）未見殘余分流。9個月前患者反復(fù)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，抗感染后體溫可降至正常，停藥后體溫再次升高，后出現(xiàn)右上肢無力和言語不清，查體右上肢肌力0級，右下肢肌力4級。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高，血培養(yǎng)（－）。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：左側(cè)內(nèi)囊后支異常信號（圖1），考慮亞急性腦梗死。TTE示房間隔封堵器左心房側(cè)靠近二尖瓣環(huán)有一大小約24 mm×8 mm中低回聲影附著（圖2），活動度大，封堵器近房頂側(cè)左向右殘余分流（圖3）?？紤]患者IE診斷成立，封堵器贅生物形成伴腦栓塞。予阿米卡星和安滅菌（阿莫西林-克拉維酸鉀）抗感染，并行體外循環(huán)下房間隔封堵器取出，房間隔修補術(shù)。術(shù)中見近肺靜脈房間隔與封堵器分離，封堵器左心房面贅生物形成。贅生物病理示炎性滲出物，肉芽組織及廣泛玻璃樣變的纖維組織急慢性炎癥（圖4）。術(shù)后繼續(xù)抗感染4周，患者病情穩(wěn)定后出院。

2.2 文獻(xiàn)檢索情況分析

2.2.1 一般資料（表1） 檢索到資料比較完整的經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE 16例（國內(nèi)1例，國外15例）［1-16］，男10例，女6例，年齡5～71歲，平均（35.3±22.4）歲。其中ASD封堵術(shù)后9例［1-4，6-8，10，12］，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）封堵術(shù)后3例［5，9，11］， PDA封堵術(shù)后1例［13］，VSD封堵術(shù)后1例［14］，二尖瓣人工瓣瓣周漏封堵術(shù)后2例［15-16］。IE發(fā)生時間為封堵術(shù)后7個月～16年，平均（5.0±4.7）年，5例（5/16）合并糖尿病。

2.2.2 臨床情況（表1） 16例患者中有14例（14/16）發(fā)熱，8例（50.0%）有栓塞情況（腦栓塞、肢端栓塞等）［1，3，5，9-10，12，12-13，15］。14例（14/16）血培養(yǎng)陽性，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）4例，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA ）3例，金黃色葡萄球菌2例，鏈球菌3例，心桿菌屬（HACEK菌）1例，白念珠菌1例。1例在行經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)前發(fā)熱［14］。3例封堵術(shù)后存在殘余分流［13，15-16］。6例發(fā)生IE前有感染，分別為糖尿病足伴骨髓炎［5］，腹腔感染［6］，足部潰瘍［7］，化膿性心包炎［8］，齲齒［10］和泌尿系感染［11］。3例在I E 前行牙科治療（洗牙，牙周治療）［1，3，15］，牙科治療前均未預(yù)防性予以抗生素。

2.2.3 超聲心動圖檢查（表2） 16例患者均接受超聲心動圖檢查，4例行TTE，7例行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE） ，另外5例行TTE和TEE（其中3例TTE未發(fā)現(xiàn)異常）［6，11-12］。TTE和（或）TEE提示16例患者均有封堵器或是瓣膜上贅生物。在房間隔封堵術(shù)后遲發(fā)IE的12例患者中（ASD＋PFO），封堵器左右心房側(cè)均有贅生物4例，贅生物只在左心房側(cè)7例，只在右心房側(cè)1例，贅生物通?；顒佣却?。

圖1 頭顱磁共振成像顯示左側(cè)內(nèi)囊異常信號

圖2 胸骨旁四腔心切面顯示房間隔封堵器左心房面靠近二尖瓣葉中等強度回聲影（箭頭所示）

圖3 劍下四腔心切面顯示通過房間隔封堵器房頂側(cè)左向右紅色分流束

圖4 贅生物病理示炎性滲出物、肉芽組織及廣泛玻璃樣變纖維組織（HE染色×40）

表1 經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE 病例特點

2.2.4 治療（表2） 所有患者均接受抗感染治療，14例（14/16）行手術(shù)治療，13例移除封堵器，并修補缺損或再次行瓣膜置換術(shù)；另1例為VSD封堵術(shù)后遲發(fā)IE［14］，TTE示二尖瓣和主動脈瓣贅生物，術(shù)中見封堵器已內(nèi)皮化，無殘余分流，行主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)，未移除封堵器。2例僅接受藥物治療，抗感染后病情得到控制，其中1例未手術(shù)原因為感染灶不能去除［5］。14例手術(shù)患者中8例術(shù)中見封堵器金屬絲暴露，提示封堵器內(nèi)皮化不全；2例術(shù)中見封堵器已內(nèi)皮化；另外4例文獻(xiàn)未提及封堵器內(nèi)皮化情況。

3 討論

近年來先天性心臟病介入治療發(fā)展迅速，PDA、繼發(fā)孔型ASD等先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后IE少見，遲發(fā)IE（≥6個月）更加罕見，但是一旦發(fā)生會引起嚴(yán)重后果，隨介入封堵術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，應(yīng)該加強對封堵術(shù)后遲發(fā)IE的認(rèn)識。

表2 經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE 超聲心動圖表現(xiàn)及手術(shù)情況

本研究中的北京協(xié)和醫(yī)院病例是目前國內(nèi)報道的第1例ASD經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE病例。國內(nèi)曾報道1例膜部VSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后遲發(fā)IE［14］，患者封堵術(shù)前3 d發(fā)熱，應(yīng)用抗生素后體溫正常，術(shù)后7個月出現(xiàn)活動后氣促等心功能不全表現(xiàn)，TTE發(fā)現(xiàn)主動脈瓣和二尖瓣贅生物，考慮此患者術(shù)后7個月發(fā)生IE可能與術(shù)前感染相關(guān)，臨床上對于這種情況可考慮暫緩封堵術(shù)，先充分抗感染治療。

本組患者中6例發(fā)生IE前有感染，所以對于經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后患者出現(xiàn)感染情況時抗感染措施要積極，療程要長，及時行TTE檢查，警惕IE發(fā)生。本研究中3例封堵術(shù)后患者發(fā)生IE前行牙科治療，并且未預(yù)防性給予抗生素。目前指南對于經(jīng)導(dǎo)管設(shè)備置入術(shù)后口腔治療的推薦是：先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)6個月內(nèi)或修復(fù)后有殘余缺損，在行涉及齒齦或是牙根尖操作時需預(yù)防性抗生素治療［17］。這3例IE中1例有殘余瓣周漏［15］，另外2例無殘余分流，分別在封堵術(shù)后4年［3］、12年［1］發(fā)生IE，但這2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器存在內(nèi)皮化不全。有文獻(xiàn)報道封堵器內(nèi)皮化不全可能與封堵術(shù)后遲發(fā)IE相關(guān)［1-2］，本組手術(shù)患者中超過半數(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在封堵器內(nèi)皮化不全。通常封堵術(shù)后3～6個月封堵器內(nèi)皮化完成［1，18］，但臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者術(shù)后多年封堵器仍未完全內(nèi)皮化，具體原因不詳，目前常規(guī)檢查難以確定封堵器內(nèi)皮化情況，這增加了封堵術(shù)后遲發(fā)IE的風(fēng)險，因此對于封堵術(shù)后超過6個月的患者，進(jìn)行牙科等相關(guān)操作時仍要警惕IE，有殘余分流時應(yīng)預(yù)防性抗感染治療［17］。

經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后IE的診斷根據(jù)封堵病史，發(fā)熱、栓塞表現(xiàn)，以及血培養(yǎng)和超聲心動圖可以確定。本組病例以房間隔封堵術(shù)后患者為主，贅生物可在封堵器左心房側(cè)和（或）右心房側(cè)，左心房側(cè)更常見。除了發(fā)熱，栓塞是最常見的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌最多見。多數(shù)經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后遲發(fā)IE患者需要手術(shù)治療。超聲心動圖是診斷經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后IE最重要的影像學(xué)檢查。本研究中我院和文獻(xiàn)報道的病例術(shù)前超聲心動圖與術(shù)中所見大致吻合，有2例術(shù)前超聲心動圖見封堵器左心房面贅生物，但術(shù)中未見明確贅生物［8，10］，考慮與術(shù)前使用抗生素相關(guān)。相比TTE，TEE診斷準(zhǔn)確率更高。本研究中3例TTE未發(fā)現(xiàn)異常［6，11-12］，而TEE發(fā)現(xiàn)房間隔封堵器贅生物，對于臨床高度懷疑IE而TTE未發(fā)現(xiàn)異常時，應(yīng)行TEE檢查。

經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE的確切原因尚不明確，可能與封堵器內(nèi)皮化不全、發(fā)生感染性疾病等相關(guān)。封堵術(shù)后仍有殘余分流或是殘余瓣周漏的患者，長期發(fā)生IE的風(fēng)險更是明顯增加。對經(jīng)導(dǎo)管封堵器置入術(shù)后遲發(fā)IE的發(fā)生機制，預(yù)防措施和長期封堵器未內(nèi)皮化的原因需要進(jìn)一步研究，對介入封堵術(shù)后患者應(yīng)長期隨訪，警惕遲發(fā)IE這一嚴(yán)重并發(fā)癥。