譚琛

2020年8月，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）共同制定并發(fā)布《2020 ESC/EACTS心房顫動診斷及管理指南》，通過對近年來完成并發(fā)表新的研究結(jié)果進行分析后，專家在該指南中除了對2016指南中某些觀點進行更新外，還提出新的心房顫動（房顫）管理路徑及理念。本文對指南中的新觀點新理念進行歸納及總結(jié)。主要分為三個方面：房顫的診斷評估，房顫的管理，特殊人群合并房顫的治療。

1 房顫的診斷評估

1.1 定義及診斷房顫是心房不一致的電活動引起心房無效收縮的室上性心動過速，心電圖特征包括：RR間期絕對不齊，無清晰可見且規(guī)律出現(xiàn)的P波，心房率不規(guī)則。目前常用術(shù)語有臨床房顫，心房高頻事件（AHRE）/亞臨床房顫。

1.2 診斷標準傳統(tǒng)房顫的診斷主要依靠12導聯(lián)體表心電圖符合房顫的特點，而該指南提出除此之外，單導聯(lián)記錄到P波消失，RR節(jié)律絕對不齊，長于30 s的事件片段亦可診斷臨床房顫[1]（ⅠB）。

1.3 分類新指南根據(jù)房顫發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間等分為首發(fā)房顫、陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性及永久性房顫。新指南建議棄用幾個術(shù)語，包括：①孤立性房顫（任何房顫發(fā)生均有原因）；②瓣膜/非瓣膜房顫（兩者鑒別根據(jù)是否合并二尖瓣中或重度狹窄，或有機械人工瓣膜，易混淆）；③慢性房顫（慢性房顫定義繁多，不適于準確描述房顫人群）。

1.4 結(jié)構(gòu)化評估體系的建立新指南提出建立房顫結(jié)構(gòu)化特征體系，以表明房顫的治療和預(yù)后[2]，該體系為4S-AF體系，包括評估卒中風險（Stroke risk），癥狀嚴重程度（Symptom severity），房顫負荷（Severity of AF burden）及房顫的基質(zhì)（Substrate severity）。新指南建議該4S體系應(yīng)用于所有房顫患者，提高不同醫(yī)療機構(gòu)的評估效率，為其提供治療決策信息及便于最佳管理（Ⅱa，C）。

1.5 房顫的篩查針對房顫的移動健康技術(shù)發(fā)展迅速[3]及人工智能可能從竇性心律的ECG中鑒別是否曾發(fā)生過房顫，從而成為房顫篩查的主要技術(shù)突破。目前多種移動或穿戴式工具用于房顫篩查。對于65歲以上老年人，基于智能手機/平板電腦單導聯(lián)ECG檢測系統(tǒng)較常規(guī)醫(yī)療手段顯著提高房顫檢出率。新指南建議：應(yīng)告知接受篩查者檢測和治療房顫的意義，為篩查陽性患者建立結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)診平臺，便于進一步在醫(yī)生指導下的臨床評估，從而確認房顫診斷，并為其提供最優(yōu)管理。只有醫(yī)生審閱≥30 s的單導聯(lián)心電圖或12導聯(lián)心電圖后確認房顫，才能確診（ⅠB）。

2 房顫的管理

2.1 房顫整合式管理的建議房顫的整合式管理需要由跨學科團隊協(xié)作制定并達成一致針對患者個體化的治療路徑以提供最佳治療。這種管理的主旨是針對治療策略進行討論，且治療需經(jīng)專業(yè)健康照護人士一致性同意后執(zhí)行。同時隨時間推移，合并危險因素，癥狀及疾病的治療進展也應(yīng)隨之調(diào)整。指南闡述了整合式管理中讓患者參與共享決策，需進行相關(guān)專業(yè)醫(yī)療教育，如何提高堅持治療率，以及實施整合式治療的措施或方法。鑒于從患者角度出發(fā)提倡將患者報告的結(jié)果作為臨床研究的一部分，常規(guī)收集這些結(jié)果有助于改善醫(yī)療照護，有利于評估治療成功率[4,5]。新指南建議常規(guī)收集患者報告結(jié)果用以衡量治療是否成功，改善照護狀態(tài)（ⅠC）。

2.2 患者的整合式ABC管理路徑A：抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），B：更好控制癥狀（Better symptom management），C：優(yōu)化心血管及合并疾病（Cardiovascular and Comorbidity optimization）。

2.2.1 房顫的抗凝/避免卒中管理

2.2.1.1 血栓風險評估在預(yù)防房顫血栓栓塞事件方面指南仍建議應(yīng)用CHA2DS2-VASc系統(tǒng)進行血栓風險評估，但女性是年齡依賴的卒中風險調(diào)節(jié)因素，而非本質(zhì)上的危險因素[6,7]。無其他危險因素的女性房顫患者卒中風險是低危，目前對于＞1分的非性別參與的卒中危險因素患者，女性房顫患者卒中風險較男性高[8]。

卒中危險因素（如年齡）不是一成不變的，尤其是合并癥多的老年人。許多開始是低卒中風險者（＞15%）在房顫出現(xiàn)后1年內(nèi)CHA2DS2-VASc的非性別風險＞一個[9,10]，90%的新合并癥在房顫發(fā)生后的4.4個月出現(xiàn)[11]。新指南建議對最初為低卒中風險的患者，應(yīng)在4～6個月后重新評估卒中風險（Ⅱa，B）。

2.2.1.2 出血風險的評估在啟動抗凝前需要評估潛在出血風險，出血風險分為可調(diào)整及不可調(diào)整的風險。不可調(diào)整的及部分可調(diào)整的出血風險是主要的出血原因。在眾多出血風險評分中，HAS-BLED評分的預(yù)測證據(jù)最佳（中等強度證據(jù)）[12]。

高出血風險也并非撤除口服抗凝藥（ Oral anticoagulant，OAC）的指征，因為OAC的凈獲益大。服用OAC的患者在評估出血風險后應(yīng)對于可調(diào)整因素進行管理后再評估，對已經(jīng)確定為不可調(diào)整因素者的再評估需更加頻繁（4周內(nèi)而非4～6個月）[13]。在mAFA-Ⅱ研究中顯示應(yīng)用HAS-BLED評分前瞻性動態(tài)監(jiān)測與再評估出血風險可有更少的大出血事件，減少可調(diào)整的出血風險，增加OAC的使用；與之相反，12個月評估一次的常規(guī)治療組出血率高，應(yīng)用OAC減少25%。新指南建議階段性評估卒中和出血風險為制定治療策略提供信息（如非低?；颊邌覱AC治療），識別潛在可調(diào)整的出血危險因素（ⅠB）。出血風險評估應(yīng)考慮使用HAS-BLED評分，以幫助明確可調(diào)整的出血風險因素，并識別出血高危患者（HAS-BLED評分≥3），以便早期和更頻繁地進行臨床檢查和隨訪（Ⅱa，B）。在沒有OAC絕對禁忌癥的情況下，評估的出血風險不應(yīng)用于指導OAC預(yù)防卒中的治療決策（ⅢA）。

2.2.1.3 房顫的類型并非決定房顫是否抗凝的因素盡管非陣發(fā)房顫較陣發(fā)房顫的缺血性卒中發(fā)生率高，但當前房顫類型并不影響由血栓風險評分確定的長期口服OAC策略。是否AHRE和亞臨床房顫治療與臨床房顫一致目前尚無定論，但幾項RCTs顯示持續(xù)＞24的AHRE和亞臨床房顫者應(yīng)用OAC存在凈獲益[14]。癥狀的有無，甚至估計能成功維持竇律亦不能作為決定是否長期抗凝的標準。指南指出房顫的臨床類型（如初發(fā)房顫，陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫）不應(yīng)影響血栓預(yù)防的適應(yīng)證（ⅢB）。

2.2.2 更好控制癥狀房顫的癥狀主要由心率快且不規(guī)則引起，因此若控制癥狀主要包括頻率控制及節(jié)律控制。對于頻率控制的藥物力度及種類，與2016年指南相比新指南并無進一步更新，而在節(jié)律控制方面則提出了新的觀點。

2.2.2.1 房顫轉(zhuǎn)復血流動力學不穩(wěn)定的房顫患者需緊急轉(zhuǎn)復。鑒于同步直流電轉(zhuǎn)復較藥物轉(zhuǎn)復有效而作為緊急復律首選。藥物轉(zhuǎn)復是血流動力學穩(wěn)定房顫擇期轉(zhuǎn)復的選擇（ⅠA）。左心房存在血栓時非緊急轉(zhuǎn)復是禁忌的。血栓風險評估及OAC應(yīng)用與轉(zhuǎn)復的方法無關(guān)。近期發(fā)作房顫有自動轉(zhuǎn)復的可能，48 h內(nèi)自動轉(zhuǎn)復率為76%～83%（3 h內(nèi)10%～18%，24 h內(nèi)55%～66%，48 h內(nèi)69%）[15]。因此對于近期發(fā)生房顫“邊等邊看”的策略不劣于早期轉(zhuǎn)復[16]。綜合轉(zhuǎn)復藥物的特點及對心臟電活動的影響，新指南指出合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導障礙及QTc延長（＞500 ms）的房顫患者，除非已經(jīng)考慮到緩慢性心律失常及藥物對心率的影響，否則不宜藥物轉(zhuǎn)復（ⅢC）。

2.2.2.2 房顫導管消融房顫導管消融是公認的預(yù)防房顫發(fā)作的治療方法。對于陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫導管消融均可有效的維持竇律。主要獲益為減輕心律失常相關(guān)的癥狀。改善生活質(zhì)量[17-19]。復發(fā)的危險因素包括左房大小，房顫持續(xù)時間，腎功能不全，MRI顯示心房可見房顫基質(zhì)。目前尚無RCT研究顯示導管消融顯著降低全因死亡率、卒中或大出血的發(fā)生，因此目前房顫導管消融未將適應(yīng)癥擴大到無癥狀房顫患者。新指南建議決定是否行房顫導管消融，要充分考慮操作的風險，術(shù)后復發(fā)的風險，并與患者共同討論（ⅠB），而首次房顫導管消融的患者，房顫復發(fā)后可行再次消融（Ⅱa，B）

關(guān)于導管消融對于房顫合并左室射血分數(shù)（LVEF）降低患者的效果有兩項RCT研究，均顯示導管消融可降低全因死亡率和心衰再住院率。其中CASTLE-AF研究的一級終點是死亡率及心衰再住院的復合終點。有些研究顯示在房顫人群中滿足CASTLEAF研究入選標準者不足10%，且AMICA研究將晚期心衰合并房顫者納入隨訪1年，未顯示可從導管消融中獲益。而在CABANA針對房顫合并射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）的亞組分析可見消融組顯著降低一級終點（死亡、卒中、出血、心臟驟停）以及降低死亡率。當高度懷疑房顫介導的心動過速性心肌病時，導管消融可顯著改善左室功能。

多項研究表明有經(jīng)驗的中心在應(yīng)用抗心律失常藥物（AAD）前即行導管消融更有效的維持竇性心律，包括陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫。本指南建議導管消融可作為使用AAD前治療房顫的措施，即一線治療，無論是陣發(fā)性房顫（Ⅱa，B）還是持續(xù)性房顫（Ⅱb，C）。對于房顫合并可逆性左室功能障礙，且考慮為心動過速型心肌病時，無論有無癥狀，均建議行導管消融（ⅠB）。對于房顫合并心衰患者，考慮應(yīng)用導管消融改善存活率及降低再住院率（Ⅱa，B）。

對于應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類AAD無效或不耐受的陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫合并或不合并復發(fā)的危險因素者均建議通過導管消融肺靜脈隔離達到節(jié)律控制，改善癥狀（ⅠB）。而對于應(yīng)用β受體阻滯劑無效或不耐受的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫者可考慮通過導管消融隔離達到節(jié)律控制，改善癥狀的目的（Ⅱa，B）。

2.2.2.3 技巧與技術(shù)肺靜脈電隔離是房顫導管消融的基石，建議所有導管消融行完全的肺靜脈電隔離（I A）。隨著消融導管的不斷改進，肺靜脈隔離的維持率有明顯改善[20]。研究顯示對于持續(xù)性及長程持續(xù)性房顫，提倡行肺靜脈外的消融，包括心房線性消融、隔離左心耳或上腔靜脈、以及針對碎裂電位、轉(zhuǎn)子、非肺靜脈灶、迷走神經(jīng)結(jié)、MRI標測的纖維化區(qū)域、高頻電位等部位的消融。但未確定哪種方法最優(yōu)（Ⅱb，B）。若病史中有三尖瓣峽部（CTI）依賴的房撲或房顫消融時出現(xiàn)典型房撲，可考慮三尖瓣峽部線性消融（Ⅱa→Ⅱb，B）。

2.2.2.4 房顫導管消融結(jié)果和可調(diào)整的危險因素的影響目前研究發(fā)現(xiàn)有數(shù)個危險因素可影響房顫消融的結(jié)果，包括：房顫的類型，持續(xù)時間及合并疾?。ㄈ绺哐獕?，肥胖，代謝綜合征及睡眠呼吸暫停綜合征）。而越來越多證據(jù)顯示積極控制危險因素可顯著改善導管消融的無心律失常生存率[21,22]。因此本指南建議對于房顫合并肥胖患者，特別是經(jīng)過評估接受房顫消融患者建議其減重（Ⅱa→ⅠB），建議嚴格控制危險因素，避免觸發(fā)因素作為節(jié)律控制策略的一部分（ⅠB）。

2.2.2.5 圍轉(zhuǎn)復期抗凝房顫持續(xù)＞12 h且未抗凝的患者轉(zhuǎn)復后出現(xiàn)卒中或血栓栓塞的風險增加[23]。易于出現(xiàn)圍轉(zhuǎn)復期血栓栓塞的機制包括：已形成血栓脫落，心房機械功能改變，心房頓抑，短暫的易栓狀態(tài)。新指南建議強調(diào)轉(zhuǎn)復前后的均應(yīng)堅持應(yīng)用新型口服抗凝藥（NOACs）抗凝的重要性（ⅠC）。若房顫持續(xù)時間＜12 h，且為低風險（CHA2DS2-VASc男性0分，女性1分），轉(zhuǎn)復后行4周抗凝未見明確獲益。但對于房顫＞24 h接受轉(zhuǎn)復者應(yīng)在轉(zhuǎn)服后繼續(xù)抗凝至少4周（4周后是否抗凝根據(jù)血栓風險評估確定）（Ⅱa，B）。若房顫＜24 h且低血栓風險，轉(zhuǎn)復后可無須繼續(xù)抗凝4周（Ⅱb，C）。在轉(zhuǎn)復前3周抗凝是基于假定內(nèi)皮化或已形成血栓抗凝需要的時間，比較主觀。為縮短時間，食道超聲指導可確定是否轉(zhuǎn)復。指南建議對于計劃早期復律未達到3周抗凝時，應(yīng)用經(jīng)食道超聲除外血栓（ⅠB）。如通過經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)抗凝3周后轉(zhuǎn)復（ⅠB）。在轉(zhuǎn)復患者中，NOACs較華法林起效更快，有效性和安全性與之相當。針對3個前瞻性研究的綜述顯示應(yīng)用NOACs較華法林的一級終點更低。因此指南建議接受轉(zhuǎn)復的房顫患者應(yīng)用NOACs的有效性和安全性至少與華法林相近（Ⅱa→ⅠA）。

2.2.2.6 圍導管消融期抗凝管理接受導管消融的房顫患者在術(shù)前均需抗凝。一項包含12項研究的薈萃分析顯示在術(shù)前不間斷應(yīng)用NOACs抗凝較華法林可減少卒中/TIA的發(fā)生，而NOACs抗凝較華法林有更少的大出血[24]。且在RCT研究中，不間斷抗凝時真的不間斷，無需停1～2次。指南建議導管消融前應(yīng)至少抗凝3周，否則應(yīng)用食道超聲排除左房血栓（Ⅱa，C）。接受房顫導管消融者建議術(shù)前不間斷應(yīng)用治療性抗凝藥。房顫導管消融后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林或NOACs2月，2月后是否抗凝取決于血栓風險，而非取決于消融是否成功（ⅠC）。

2.2.2.7 節(jié)律控制的長期藥物治療應(yīng)用抗心律失常藥物（AAD）維持竇性節(jié)律的效果較導管消融差，但先前無效的藥物，消融后可減少房顫復發(fā)。長期應(yīng)用需注意藥物副作用。指南指出：胺碘酮建議用于所有需節(jié)律控制的房顫患者，包括HFrEF者。但由于胺碘酮心臟外的副作用，如有可能首選其他藥物（Ⅱa→ⅠA）。特別強調(diào)應(yīng)嚴密監(jiān)測QT間期，血清鉀、血肌酐及其它致心律失常風險，考慮對左室功能正?；蛐募∪毖姆款澔颊唛L期應(yīng)用索它洛爾（Ⅱb，A）。

2.2.3 心血管風險及合并疾?。喊l(fā)現(xiàn)和管理在房顫的ABC管理策略中的“C”是指及時確定和優(yōu)化管理合并疾病，心臟代謝性危險因素及不健康的生活方式。管理這些危險因素及心血管疾病旨在預(yù)防卒中，降低房顫負荷及減輕癥狀。最近一項RCT研究顯示針對房顫合并心衰患者這些合并疾病的治療可顯著改善竇性心律的維持率[25]。新指南建議明確和管理危險因素和合并疾病作為房顫患者整合式管理的一部分（ⅠB）。調(diào)整不健康的生活方式和針對性治療合并疾病可減低房顫負荷及緩解癥狀（ⅠB）。對于房顫合并超重者，減重可減少房顫的發(fā)生發(fā)展，復發(fā)及減輕癥狀（Ⅱa，B）。酒精攝入過多是房顫發(fā)生的危險因素，增加口服OAC的出血風險，同時增加房顫患者血栓栓塞及死亡的風險。指南提出對于預(yù)防房顫發(fā)作及擬應(yīng)用OAC的患者應(yīng)考慮避免酒精過量（Ⅱa，B）。習慣性飲用咖啡可減少房顫發(fā)作。多項小規(guī)模研究顯示房顫與長時間或過量耐力運動相關(guān)?；颊呖蛇M行體力活動，但保持中-強運動，以預(yù)防房顫發(fā)作及復發(fā)。避免長時間耐力訓練（如馬拉松，鐵人三項），尤其在50歲以后。由于隨機研究較少，基于運動的心血管死亡和嚴重不良事件的心臟康復效果尚不確定，因此指南建議可考慮體力運動有助于預(yù)防房顫發(fā)作或復發(fā)，引發(fā)房顫的過量運動除外（Ⅱa，C）。

由于高血壓是房顫最常見的相關(guān)性病因，且高血壓亦會增加房顫的并發(fā)癥，特別是卒中、心衰和出血。尤其是常年高血壓患者或未控制的高血壓應(yīng)歸為“高風險”，指南建議關(guān)注房顫合并高血壓患者的血壓控制以減少房顫復發(fā)及卒中和腦出血的風險（ⅠB）[26]。高血壓患者建議機會性篩查有無房顫[27]（ⅠB）。近年來睡眠呼吸暫停（OSA）在房顫，心衰及高血壓患者高發(fā)，且增加死亡風險和主要心血管事件風險。一項前瞻性研究顯示，50%的OSA患者有房顫，而對照組僅32%。OSA引發(fā)房顫的機制包括：間斷的低氧血癥/高碳酸血癥，胸腔內(nèi)壓力變化，交感迷走神經(jīng)張力失衡，氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)及神經(jīng)體液活動。因此新指南建議對于OSA患者應(yīng)進行機會性房顫篩查（Ⅱa，C）。

3 特殊臨床狀況處理

3.1 房顫合并急性冠脈綜合征和/或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后管理急性冠脈綜合征（ACS）中房顫發(fā)病率為2%～23%，急性心肌梗死患者新發(fā)房顫風險增加60%～77%，且房顫與ST段抬高心肌梗死（STEMI）及Non-STEMI發(fā)生的風險增加相關(guān)。

房顫合并ACS或接受PCI者，應(yīng)權(quán)衡缺血性卒中/系統(tǒng)栓塞，冠脈缺血時間以及抗栓治療相關(guān)性出血以確定聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物及持續(xù)時間?？偟膩碚f包括OAC（優(yōu)選NOAC）加P2Y12拮抗劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓較三聯(lián)抗栓顯著降低大出血和顱內(nèi)出血的風險。目前證據(jù)表明對于高缺血風險患者需短時間（≤1周）的三聯(lián)抗栓治療。因此新指南指出對于支架血栓風險低，或考慮出血風險大于支架血栓風險（無論支架類型）的房顫合并ACS患者建議接受非復雜PCI時早期停用阿司匹林（≤1周），繼續(xù)應(yīng)用包括OAC及P2Y12拮抗劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓12月（ⅠB）[28]。對于支架血栓風險低，或考慮出血風險大于支架血栓風險（無論支架類型）的房顫患者接受非復雜PCI后建議早期停用阿司匹林（≤1周），繼續(xù)應(yīng)用包括OAC及氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓6月（ⅠB）[29]。此后若無缺血時間發(fā)生，可改為單用OAC。對于1年內(nèi)無缺血事件及無PCI的穩(wěn)定冠心病合并房顫患者建議單用OAC。

3.2 房顫合并腦出血后管理腦出血是抗凝或抗血小板的后遺癥，且時常致命。盡管預(yù)估缺血性卒中風險高，但腦出血后幸存者仍不愿意再次接受抗凝治療。既往無腦出血患者應(yīng)用NOAC比華法林發(fā)生腦出血的風險低50%，而出血面積和預(yù)后與華法林類似。因此盡管無RCT結(jié)果證實，指南仍建議對于房顫高血栓風險患者，有創(chuàng)傷性腦出血或自發(fā)性腦出血（包括硬膜下，蛛網(wǎng)膜下或顱內(nèi)出血）經(jīng)仔細評估風險和獲益后，再次啟動OAC，建議優(yōu)選NOAC而非華法林，且需與神經(jīng)內(nèi)科專家協(xié)商（Ⅱa，C）。

3.3 孕期合并房顫房顫是孕期常見的心律失常，尤其是合并先天性心臟病或高齡孕婦，且增加孕婦死亡率。房顫合并快速心室率后的血流動力學紊亂對于孕婦及胎兒均可引起嚴重的后果。孕期為高凝狀態(tài)，合并房顫易出現(xiàn)血栓栓塞事件。

根據(jù)2018年ESC孕期的心血管病管理指南[30]，本指南將孕期合并房顫管理分為兩部分：急性期管理和長期管理。急性期管理中對于肥厚性心肌病的孕婦合并持續(xù)性房顫時可考慮轉(zhuǎn)復（Ⅱa，C）。鑒于伊布利特及氟卡胺為FDA妊娠藥物分級的C級藥物，因此指南建議心臟結(jié)構(gòu)正常且情況穩(wěn)定時可靜脈應(yīng)用伊布利特或氟卡胺終止房顫（Ⅱb，C）。在長期管理中建議當房室結(jié)阻滯藥物控制心室率不佳，可應(yīng)用氟卡胺、普羅帕酮或索它洛爾口服預(yù)防房顫發(fā)作（Ⅱa，C）。如β阻滯劑效果欠佳，可考慮應(yīng)用地高辛或維拉帕米（Ⅱa，C）控制心室率。

總之，2020年新指南基于近年來的研究結(jié)果對房顫的管理進行了更新，更有益于房顫篩查，明確診斷及綜合治療，最終降低房顫的復發(fā)，改善致殘率、致死率及生活質(zhì)量。