鄭金山

血管瘤是鼻腔常見的良性腫瘤，而發(fā)生在下鼻道的血管瘤由于位置隱蔽、易出血、出血量大、部位深，往往填塞困難[1]。此外，下鼻道血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，給該病的治愈又增加了難度。低溫等離子射頻消融技術(shù)是利用一種特定波形下的電能，通過(guò)多極刀頭在人體組織中激發(fā)血液、黏膜和軟組織或椎間盤中的氯化鈉分子產(chǎn)生等離子體狀態(tài)，再由等離子體中的高速帶電粒子直接打斷組織分子鍵[2]，在低溫下（40～70℃）可使血管瘤體周圍及基底部組織細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的分子運(yùn)動(dòng)，使組織蛋白質(zhì)汽化分解成 H2、O2、CO2、N2、甲烷等低分子量氣體，達(dá)到對(duì)組織的汽化、切割、打孔、消融、皺縮、剝離、止血、修復(fù)等作用[3]。同時(shí)等離子體刀頭表面1 mm以外的溫度＜40℃，在正確操作的情況下，不會(huì)對(duì)病灶周圍的正常組織和神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷。目前已有報(bào)道低溫等離子射頻消融治療腰椎間盤突出癥[4]、低溫等離子切除扁桃體[5]、鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療鼻前庭囊腫[6]等。另有研究表明，在鼻內(nèi)鏡下操作直觀清晰，經(jīng)鼻中隔偏曲矯正、下鼻甲骨折內(nèi)移后，便于發(fā)現(xiàn)下鼻道血管瘤[7]，同時(shí)增加手術(shù)操作空間，有利于徹底切除血管瘤，待血管瘤切除術(shù)后再行骨折復(fù)原處理[8]。筆者采用鼻內(nèi)鏡下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤102例，效果明顯，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2008年1月至2021年1月收治下鼻道血管瘤患者102例，其中男65例，女 37 例；年齡 21～63（42±3）歲；血管瘤位于左側(cè)58例，右側(cè)44例；瘤體直徑0.2～2 cm 74例，直徑3 cm 28例；鼻中隔偏曲13例，伴慢性肥厚性鼻炎9例，同時(shí)伴鼻中隔偏曲和慢性肥厚性鼻炎6例；所有患者以單側(cè)鼻腔反復(fù)出血或擤鼻帶血為主要癥狀，其中有鼻塞癥狀16例；血管瘤位于下鼻道鼻腔外側(cè)壁中后段21例，下鼻甲尾端近下鼻道頂部14例，下鼻道后穹隆部67例。所有患者術(shù)前經(jīng)鼻咽部檢查、部分組織活檢和鼻竇CT檢查等，排除鼻咽癌、鼻竇炎、外傷、鼻息肉、鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤等疾病。

1.2 手術(shù)方法 使用德國(guó)KARL STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)、成都美創(chuàng)PLA-600等離子體手術(shù)系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、包頭、鋪巾，1%丁卡因100 mg+1‰腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml混合液浸腦棉片表面麻醉鼻腔黏膜，每隔5 min 1次，共3次；1%利多卡因注射液約2 ml作蝶腭神經(jīng)麻醉，下鼻甲黏膜內(nèi)給予1%利多卡因3 ml，多處浸潤(rùn)麻醉，使下鼻甲外觀、體積與鼻黏膜收縮前相當(dāng)。待表面麻醉后，在鼻內(nèi)鏡下明確下鼻道內(nèi)瘤體大小、基底部位及周圍組織關(guān)系。用含0.9%氯化鈉溶液的紗布包裹下鼻甲，凡士林紗條均勻裹住7號(hào)刀柄伸入下鼻甲中后段向內(nèi)上方抬起下鼻甲，當(dāng)聽見下鼻甲骨折聲即止，從前向后骨折下鼻甲，無(wú)死角暴露下鼻道，術(shù)中注意保護(hù)鼻淚管開口和咽鼓管咽口。取少量組織送病理檢查，血管瘤周緣及基底部用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，打開等離子主機(jī)，使用MC208N雙極射頻電極針沿瘤體3 mm安全緣外作點(diǎn)狀熱凝，以阻斷周圍血供；使用MC303單極射頻電極針刺入血管瘤基底，分離瘤體與基底，完整切下血管瘤；使用MC208N雙極射頻電極針對(duì)基底部創(chuàng)面徹底止血。對(duì)于帶蒂瘤體較小（直徑0.2～2.0 cm）的血管瘤，使用切割電極于蒂部直接切除。對(duì)于直徑3 cm的血管瘤，判斷可能出血較多且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮患者配合困難，住院后予全麻下手術(shù)。血管瘤處理后下鼻甲外移復(fù)原。對(duì)于有鼻塞、慢性肥厚性鼻炎的患者，予以下鼻甲骨折外移保持鼻腔通暢；對(duì)于鼻中隔偏曲伴有鼻塞癥狀且影響血管瘤手術(shù)者，先行鼻中隔黏膜下偏曲的軟骨及骨組織部分切除矯正術(shù)，使鼻中隔平直，術(shù)野清楚，鼻腔通暢，后行骨折下鼻甲聯(lián)合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤。術(shù)畢創(chuàng)面即形成白膜，使用明膠海綿保護(hù)創(chuàng)面，使用生理性海水鼻腔噴霧器[規(guī)格：60 ml/瓶，批號(hào)：內(nèi)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2640015號(hào)，內(nèi)蒙古東銀科技有限公司]于下鼻道噴鼻，3 噴/次，4 次/d。

2 結(jié)果

102例患者均一次性完整切除血管瘤，術(shù)中出血量（15.0±3.5）ml。9例鼻中隔偏曲患者因骨嵴影響下鼻道血管瘤切除術(shù)的實(shí)施，故予以鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質(zhì)切除矯正術(shù)。4例鼻塞、鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質(zhì)切除矯正手術(shù)，待骨折下鼻甲低溫等離子射頻切除下鼻道血管瘤后，行下鼻甲外移術(shù)。9例慢性肥厚性鼻炎患者影響鼻腔通氣，切除血管瘤后行下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)后病理學(xué)診斷為毛細(xì)血管瘤83例，海綿狀血管瘤19例。所有患者均治愈，術(shù)后約20 d創(chuàng)面愈合，無(wú)鼻塞、溢淚、鼻出血癥狀，無(wú)下鼻甲萎縮、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

血管瘤是常見的良性脈管腫瘤，全身可見，其中頭頸頜面部約占60%[9]。位于下鼻道的血管瘤生長(zhǎng)緩慢、瘤體隱蔽、解剖位置特殊，不易發(fā)現(xiàn)，早期很難診斷[10]。由于該病的術(shù)野窄、操作空間小、術(shù)中易出血，再加上術(shù)后易復(fù)發(fā)，徹底治愈也存在一定的困難[11]。下鼻道血管瘤的主要癥狀是反復(fù)鼻出血，而長(zhǎng)時(shí)間間斷反復(fù)出血易造成貧血。對(duì)于不確定具體出血部位的下鼻道血管瘤，傳統(tǒng)治療方式是鼻腔填塞，但對(duì)于出血往往無(wú)效。因此，鼻內(nèi)常規(guī)檢查是很有必要的[12]，清理出鼻腔血凝塊后，在鼻腔表面麻醉下排除嗅裂、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、后鼻孔等部位出血，后行下鼻甲骨折內(nèi)移，以保證視野清晰。對(duì)于有鼻中隔偏曲影響操作的患者，先行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，為低溫等離子射頻治療拓寬操作空間。本組有鼻中隔左偏而影響手術(shù)的患者，行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質(zhì)切除矯正手術(shù)，骨折下鼻甲后可見左側(cè)下鼻道后穹隆處血管瘤，利用低溫等離子切除血管瘤，術(shù)后復(fù)查效果良好。因鼻腔吸入空氣濕度和溫度的調(diào)節(jié)依靠下鼻甲，筆者在術(shù)中使用含0.9%氯化鈉溶液的紗布保護(hù)下鼻甲[13]，7號(hào)刀柄放入下鼻道寬窄厚薄合適，裹上油紗條后骨折下鼻甲，使得鼻腔結(jié)構(gòu)及黏膜損傷較小或不受破壞。對(duì)于有鼻塞癥狀、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎的下鼻道血管瘤患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正、下鼻甲骨折內(nèi)移后外移，行低溫等離子射頻切除血管瘤，這樣既解決了患者的鼻通氣問(wèn)題，且不破壞纖毛系統(tǒng)和腺體，同時(shí)鼻腔正常結(jié)構(gòu)和鼻腔的加溫加濕、免疫等生理功能不受影響[14]。采用低溫等離子射頻切除下鼻道血管瘤，即使術(shù)中出血也可以邊作切除邊止血，由于鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，術(shù)者仍可對(duì)瘤體的界限作準(zhǔn)確判斷[15]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻術(shù)后鼻腔不需填塞，組織水腫反應(yīng)??；但是考慮手術(shù)安全性，術(shù)前需行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查，以了解瘤體位置、大小以及其與周圍組織的關(guān)系，排除累及鼻竇的病變[16]。此外，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤宜選擇瘤體直徑≤3 cm者。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤具有術(shù)野清楚、操作簡(jiǎn)單、安全徹底、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。