祁 樂，張 郡，贠智赫，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者男，52歲，工人，腰部疼痛疼痛6個(gè)月，保守治療無效，現(xiàn)腰疼加重5天，伴雙足麻木和活動(dòng)障礙1天入院，無外傷史，病程中無發(fā)熱盜汗，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹及明顯體重減輕，查體示：腰椎生理曲度存在，腰背部壓痛及叩擊痛陽性，雙下肢感覺障礙，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)與雙足失去感覺，雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛骨前肌肌力Ⅱ級(jí)，踇長(zhǎng)伸?、窦?jí)，雙側(cè)膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski陰性?；颊哂?019年11月26日于插管全麻下行腰椎后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，先于腰4、腰5椎弓根釘點(diǎn)位置沿椎弓根方向向椎體內(nèi)打入4枚椎弓根釘，透視見椎弓根釘位置良好，選擇合適連桿，塑型后置入椎弓根釘釘槽內(nèi)，鎖緊頂絲，沖洗術(shù)區(qū)。然后使用咬骨鉗咬除腰4、腰5棘突，椎板鉗咬除椎板，神經(jīng)剝離子分離并咬除黃韌帶及周圍粘連組織，充分顯露硬膜囊，見硬膜囊左側(cè)有髓核組織與硬膜囊形成假性囊腫，分離硬膜囊側(cè)方，游離并取出髓核組織。探查硬膜囊背側(cè)，見硬膜囊飽滿，部分硬膜囊突出，質(zhì)地較硬，其余硬膜囊彈性良好，考慮髓核硬膜內(nèi)疝可能，用尖刀切開硬膜，在硬脊膜與蛛網(wǎng)膜間隙可見髓核組織伴有軟骨終板疝入其中，但蛛網(wǎng)膜完整，沒有腦脊液漏出。仔細(xì)分離并摘除蛛網(wǎng)膜外髓核組織，縫合硬脊膜。再次探查雙側(cè)神經(jīng)根，見其松解完全，減壓效果良好。術(shù)后第2天患者自述雙下肢肌力可達(dá)Ⅳ級(jí)，腰部疼痛明顯緩解，雙下肢感覺明顯恢復(fù)。

2 討論

髓核疝又可稱為椎間盤突出癥，是骨科常見的慢性疾病之一，其致病原因是在長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種病變[1]，約95%的病變節(jié)段位于L4-L5和L5-S1。椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)主要結(jié)構(gòu)，髓核和纖維環(huán)。髓核由水、Ⅱ型膠原、軟骨樣細(xì)胞和蛋白多糖組成，這種獨(dú)特的復(fù)合材料使髓核在應(yīng)力作用下具有彈性且能吸收壓縮。纖維環(huán)的組成成分主要為I型膠原纖維的同心圓層，在髓核周圍形成螺旋狀排列的纖維組織，該結(jié)構(gòu)前部致密，以尖銳的纖維附著于椎體[2]。

Dandy首次報(bào)道了硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝，該病十分罕見，發(fā)生率在0.04%至0.33%之間[3-4]。硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的確切病因尚不清楚。椎間盤髓核向硬膜內(nèi)移位需要穿過纖維環(huán)、后縱韌帶和硬脊膜，這可能是由退行性椎間盤疾病引起的炎癥和粘連引起的，也可能是由之前相應(yīng)部位的術(shù)后醫(yī)源性手術(shù)引起，其他原因包括先天性椎管狹窄，硬腦膜細(xì)小，先天性硬腦膜變薄或硬腦膜與后縱韌帶的融合[5]。

硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的術(shù)前診斷很困難，病變可能會(huì)被忽略或誤認(rèn)為影像上的其他征象[6]。在幾乎所有文獻(xiàn)中描述的病例中，只有通過手術(shù)才能做出明確的診斷，而不是通過成像[7-9]。在本病例中，MRI沒有顯示硬膜內(nèi)椎間盤碎片的存在。

Hidalgo等人曾報(bào)道在CT中發(fā)現(xiàn)硬膜外氣體可以作為髓核疝的診斷標(biāo)記物[10]，這種氣體90%是氮?dú)夂投趸迹鼈儾粌H可以帶著碎片移位到硬膜外間隙，還可以存在于假性囊腫中，也可以起源于鄰近的結(jié)構(gòu)[11]，有時(shí)這種空氣在CT圖像上顯示為硬膜內(nèi)間隙或椎管內(nèi)的隔離物。

硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的一些MRI表現(xiàn)也有助于術(shù)前鑒別。Lidov等人報(bào)道了1例53歲的患者，其MRI能夠同時(shí)顯示病變的硬膜內(nèi)和硬膜外部分[12]。Whittaker等人報(bào)告了有用的MRI表現(xiàn)，如“鷹嘴征”， “鷹嘴征”是硬膜囊在T2加權(quán)軸位影像上呈喙?fàn)畹募怃J壓迫病灶，然而，這些結(jié)果可能并不是硬膜內(nèi)腰椎間盤突出癥特有的，在本病例中并沒有觀察到，其次在發(fā)生硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的情況下，蛛網(wǎng)膜通過椎間盤突出從硬膜上剝離，一條硬腦膜和蛛網(wǎng)膜分為兩條硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。硬膜腹線的分支呈“Y”型。這一分支可能是硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜外腰椎間盤突出癥的特征性表現(xiàn)，因此，稱之為“Y征”[13-14]。

Hida等人還描述了1例62歲的男性患者，在T1加權(quán)MRI顯示等密度硬膜內(nèi)腫塊的基礎(chǔ)上，做出了L2-L3硬膜內(nèi)突出的診斷，并顯示了典型的Gd環(huán)強(qiáng)化[15]。在仔細(xì)挑選的患者中，使用含釓的磁共振成像進(jìn)行硬膜內(nèi)突出的放射學(xué)診斷是可能的。

在理想情況下，椎間盤造影術(shù)顯示造影劑滲漏是診斷硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的重要依據(jù)[16]，但是在臨床實(shí)踐中不可能對(duì)所有腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行椎間盤造影術(shù)，也沒有相關(guān)研究報(bào)道椎間盤造影術(shù)的具體MRI表現(xiàn)。

本文報(bào)道的這例52歲男性患者，有腰痛、雙足麻木和活動(dòng)障礙，MRI顯示L4-L5區(qū)域有一個(gè)很大的椎間盤碎片,然而手術(shù)中，卻在硬膜下和蛛網(wǎng)膜外發(fā)現(xiàn)了碎片,因此，硬膜下蛛網(wǎng)膜外髓核疝的確切診斷直到手術(shù)期間才明確。因此，在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)剝離解剖結(jié)構(gòu)，避免產(chǎn)生不必要的并發(fā)癥，同時(shí)需要確定選擇合適的放射學(xué)技術(shù)，這也將最大限度地減少為每個(gè)患者進(jìn)行的不同成像程序的數(shù)量，并賦予術(shù)前診斷的高度敏感性和特異性。