蔡業(yè)珍，邢曉偉，殷 鋒，王 琰

(1.臨高縣人民醫(yī)院 骨科，海南 臨高571800；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 創(chuàng)傷骨科；3.海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)骨科)

腰椎間盤突出癥(LDH)多發(fā)于20-50歲的青壯年人群，男性較女性多見(jiàn)，發(fā)病部位以L4-5、L5-S1為主，椎間盤退變和損傷是LDH發(fā)病的主要病因[1]。日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是LDH病情程度診斷及療效評(píng)價(jià)的常用工具，但存在一定主觀性，不宜作為臨床診斷的最終依據(jù)。由于LDH患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，個(gè)體差異較大，目前也尚缺乏權(quán)威的LDH病情程度CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本研究以JOA評(píng)分作為病情程度劃分標(biāo)準(zhǔn)，探討CT影像學(xué)與JOA評(píng)分對(duì)LDH病情程度診斷評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月-2019年1月在海南省臨高縣人民醫(yī)院脊柱外科收治的100例LDH患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≤75歲，入院時(shí)精神意識(shí)清醒，主訴腰痛、坐骨神經(jīng)痛和下肢放射性疼痛等典型癥狀；(2)患者對(duì)本研究知情，均自愿接受CT檢查，結(jié)合病史、癥狀體征和影像學(xué)結(jié)果確診LDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他脊柱疾病，如腰椎滑脫、腰椎腫瘤或先天脊柱畸形者；(2)脊柱嚴(yán)重外傷或手術(shù)史；(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折、心腦肝腎肺等器質(zhì)性病變或軀體慢性疼痛性疾病。入選LDH患者包括男性58例，女42例；年齡27-72歲，平均年齡(45.06±7.36)歲；LDH病程9個(gè)月-14年，平均病程(7.30±1.82)年；單處椎間盤突出者74例，其中L4-536例，L5-S125例，L3-413例，≥2處椎間盤突出者共26例。本研究開(kāi)展前獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1臨床癥狀程度JOA評(píng)分 采用國(guó)際常用的日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)制定的“下腰痛”臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，JOA評(píng)分量表從“主觀癥狀(下腰痛、腿痛/麻刺痛、步態(tài))”9分、“臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙)”6分、“日常活動(dòng)受限度(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走)”14分、“膀胱功能”(-6-0分)4個(gè)維度評(píng)價(jià)，得分范圍0-29分，JOA得分越低，表示LDH臨床癥狀越明顯，腰椎功能障礙越明顯，LDH病情程度越嚴(yán)重。依據(jù)JOA得分情況，將入選LDH患者分為輕度組(>20分)、中度組(10-20分)和重度組(<10分)。

1.2.2CT影像學(xué)檢查 由放射科≥3年LDH檢查經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，受檢者取仰臥體位，雙上肢放置于頭頂。CT檢查儀器采用美國(guó)GE公司Lightspeed 16層螺旋CT，電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚5 mm，掃描部位為腰椎L4-5、L5-S1、L3-4。利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)對(duì)CT影像資料進(jìn)行觀察分析，記錄許莫氏結(jié)節(jié)(有/無(wú))、經(jīng)骨突出(有/無(wú))、髓核突出類型及形狀、髓核密度值(Hu)、突出髓核和神經(jīng)根的關(guān)系(明確有無(wú)受壓)以及突出髓核對(duì)硬膜囊的受壓程度等CT影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)測(cè)量硬膜囊前后徑(前后的最大距離)和矢狀徑(上下的最大距離)，≥2處椎間盤突出患者取突出最明顯處進(jìn)行CT測(cè)量，均連續(xù)測(cè)量3次，取平均測(cè)量值記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同JOA評(píng)分LDH患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)比較

依據(jù)JOA評(píng)分分組：輕度組32例、中度組40例和重度組28例。許莫氏結(jié)節(jié)：輕度組28.13%(9/32)，中度組32.50%(13/40)，重度組35.71%(10/28)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.403，P=0.818)；經(jīng)骨突出：輕度組9.38%(3/32)，中度組12.50%(5/40)，重度組14.29%(4/28)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.357，P=0.837)。不同JOA評(píng)分組在髓核突出類型及形狀、髓核密度值、突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系、突出髓核對(duì)硬膜囊的受壓程度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 LDH患者不同JOA評(píng)分組間CT影像學(xué)指標(biāo)比較n(%)

2.2 不同JOA評(píng)分LDH患者CT測(cè)量指標(biāo)比較

CT測(cè)量發(fā)現(xiàn)，輕度組、中度組和重度組硬膜囊前后徑依次增大，硬膜囊矢狀徑逐漸變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較，重度組硬膜囊前后徑大于輕度組、中度組，硬膜囊矢狀徑小于輕度組、中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度組硬膜囊前后徑大于輕度組，硬膜囊矢狀徑小于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同JOA評(píng)分LDH患者CT測(cè)量指標(biāo)比較

2.3 LDH典型病例CT影像學(xué)

LDH典型病例CT圖見(jiàn)圖1-2，圖1，輕度LDH患者，女，50歲，L4-5，JOA評(píng)分22分，可見(jiàn)硬膜囊輕度受壓，雙側(cè)椎間孔無(wú)狹窄，神經(jīng)根無(wú)明顯受壓。圖2，重度LDH患者，男，65歲，L5-S1，JOA評(píng)分9分，可見(jiàn)硬膜囊前緣明顯受壓，雙側(cè)椎間孔狹窄，雙側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓。

2.4 LDH患者JOA評(píng)分與CT測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson直線法相關(guān)性分析顯示，LDH患者JOA評(píng)分與CT測(cè)量硬膜囊前后徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.613，P=0.020)，與硬膜囊矢狀徑呈正相關(guān)(r=0.607，P=0.015)。

圖1 輕度LDH患者CT圖 圖2 重度LDH患者CT圖

3 討論

LDH作為常見(jiàn)的脊柱疾病類型，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為與神經(jīng)機(jī)械受壓、神經(jīng)炎癥等有關(guān)[2-3]，早診斷早治療是緩解LDH癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。CT能借助椎管內(nèi)低密度的脂肪層，準(zhǔn)確襯托出硬脊膜囊、椎管、小關(guān)節(jié)面和神經(jīng)根等部位的變化情況，為醫(yī)師提供決策客觀依據(jù)，因此CT檢查在LDH臨床診療中占重要地位。但臨床也發(fā)現(xiàn)，LDH患者JOA評(píng)分與CT影像學(xué)表現(xiàn)不相匹配的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，比如LDH患者經(jīng)綜合保守治療后，JOA評(píng)分改善率≥60%甚至達(dá)到100%，疼痛癥狀緩解充分，但CT檢查仍明確存在壓迫表現(xiàn)。或是就診LDH患者主訴腰腿痛癥狀較輕，但CT檢查卻發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出比較明顯。造成上述不匹配現(xiàn)象的原因較多，除JOA評(píng)分與CT影像學(xué)二者評(píng)價(jià)主客觀性差異外，還與患者個(gè)體因素、疼痛應(yīng)激來(lái)源等差異有關(guān)，此類現(xiàn)象可能會(huì)引起錯(cuò)誤診斷或漏診[4-5]。為進(jìn)一步明確LDH患者的CT影像學(xué)特征，探究JOA評(píng)分與CT影像學(xué)特征的關(guān)聯(lián)性顯得尤為重要，對(duì)二者在LDH病情評(píng)估診斷的應(yīng)用提供更多科學(xué)指導(dǎo)。

本研究依據(jù)JOA評(píng)分分為輕度組、中度組和重度組，發(fā)現(xiàn)三組在許莫氏結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出方面無(wú)明顯差異，其中前者作為特殊的病理分型，突出方向并非進(jìn)入椎管，而是進(jìn)入椎體，臨床上比較少見(jiàn)。本研究顯示，不同JOA評(píng)分LDH患者的髓核突出類型及形狀、髓核密度值、突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系、突出髓核對(duì)硬膜囊的受壓程度等CT影像學(xué)表現(xiàn)存在明顯區(qū)別，表明髓核突出特征及與神經(jīng)根、硬膜囊的關(guān)系與LDH患者病情程度存在關(guān)聯(lián)[6-7]。髓核突出類型方面：輕度組以“突出”為主，占59.38%，中度組以“脫出”多見(jiàn)，占62.50%，重度組以“游離”常見(jiàn)，占57.14%，說(shuō)明髓核突出越嚴(yán)重，對(duì)局部組織的刺激加重，疼痛癥狀愈明顯。髓核突出形狀與病理類型直接相關(guān)，輕度組髓核突出僅壓迫椎管，但未突出纖維環(huán)，因此CT顯示突出物多呈弧形，且邊緣光滑完整，占81.25%，隨髓核突出程度加重，中度組CT顯示突出物逐漸呈山丘狀，邊緣不規(guī)整，占65.00%。重度組因髓核游離在椎管中比較常見(jiàn)，故呈棉絮狀的比重相對(duì)較高，占39.28%。髓核密度值反映髓核的骨化程度，較多病情程度嚴(yán)重的LDH患者髓核骨化充分，故密度值較高[8]。

髓核突出后與周圍組織的關(guān)系值得關(guān)注，髓核突出進(jìn)入椎間孔后，由于椎間孔的空間較小，較易對(duì)鄰近神經(jīng)根造成壓迫和刺激，嚴(yán)重者可引起神經(jīng)根粘連[9-10]。本研究顯示，輕度組神經(jīng)根受壓或粘連較少，以“緊貼神經(jīng)根”為主，占87.50%，而中度組、重度組出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫/粘連的比重明顯升高，原因在于神經(jīng)根壓迫刺激是引起LDH主觀癥狀的主要原因，隨LDH病情加重，提示神經(jīng)根受壓迫刺激也越明顯。硬膜囊受壓程度可理解為髓核的移位情況，髓核突出后擠壓硬膜囊，使脂肪間隙變小或消失，嚴(yán)重者硬膜囊發(fā)生移位變形，表現(xiàn)為前后徑增大而矢狀徑下降，CT可觀察硬膜囊擠壓情況并進(jìn)行相關(guān)測(cè)量，能了解髓核移位和病情程度等信息[11-12]。本研究CT測(cè)量顯示，LDH患者隨病情程度加重，硬膜囊前后徑逐漸增大，矢狀徑逐漸減小，為評(píng)估髓核移位程度提供客觀量化依據(jù)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，LDH患者JOA評(píng)分與硬膜囊前后徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.613)，與硬膜囊矢狀徑呈正相關(guān)(r=0.607)，二者關(guān)聯(lián)性較好，與報(bào)道[13]結(jié)論相符，表明CT影像學(xué)能滿足大部分LDH患者臨床診斷及病情評(píng)估需求。

綜上，CT檢查能為L(zhǎng)DH病情程度診斷評(píng)估提供系列影像學(xué)依據(jù)，CT部分測(cè)量指標(biāo)與基于臨床癥狀表現(xiàn)的JOA評(píng)分有一定相關(guān)性，因此CT影像學(xué)的診斷價(jià)值顯著。但考慮到LDH臨床表現(xiàn)與CT影像表現(xiàn)易存在一定區(qū)別，故臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，不應(yīng)完全依據(jù)于CT影像學(xué)進(jìn)行診療工作，還應(yīng)結(jié)合患者病史、病程、臨床癥狀表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)依據(jù)等方面進(jìn)行綜合考慮，不斷提高臨床診療水平。