韓孟營，李長鋒，張 昊

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

結直腸癌(CRC)是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴重威脅著全人類的身心健康。研究表明，早期大腸癌的5年生存率可達90%以上，局部進展期結直腸癌5年癌癥相關生存率為70%，而發(fā)生遠處轉移的晚期結直腸癌5年生存率僅為12%[1]，且生活質量低；早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療是關鍵，而絕大部分CRC 起源于結直腸腺瘤或腺瘤性息肉[2]。結腸鏡檢查作為一種簡單、直觀、微創(chuàng)的檢查方法，是診斷結腸疾病的首選方法，但結腸鏡檢查不可避免的存在部分病變漏診，尤其是微小扁平息肉，國內(nèi)報道的息肉總體漏診率為22.5%[3]，國外報道的息肉總體漏診率為22%[4]。影響結腸鏡檢查效果的因素包括腸道清潔程度，腸道解剖結構、操作醫(yī)師的技術等，其中腸道準備的成功與否是決定結腸鏡操作成敗的關鍵因素[5]，規(guī)范的腸道準備可以提高患者腸道清潔度，縮短進鏡時間，減少不良反應發(fā)生率，提高病變檢出率等。故本文旨在探討適合臨床應用的結腸鏡檢查前腸道準備方案及應用透明帽輔助檢查對結果的影響，提高結腸鏡檢查質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2019年6月1日-2019年12月20日符合結腸鏡檢查適應癥的患者2000例，隨機分為A、B、C、D四組，每組500名患者。

排除標準：腹部手術史；結直腸腫瘤病史或術后；炎癥性腸病病史；精神障礙，認知障礙患者；心肺功能異常；疑有腸梗阻患者。所有患者均由操作經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行結腸鏡檢查，檢查過程中禁止操作醫(yī)師詢問患者有關腸道準備情況的問題，并在檢查后記錄腸道清潔度評分、腸鏡操作時間等。各組患者年齡、性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

聚乙二醇電解質(69.56 g/盒)，共3盒，將每盒聚乙二醇電解質散溶于1 000 ml溫水中，配置成聚乙二醇電解質溶液，首次服用500 ml，此后每次服用200-300 ml，間隔15 min，1.5 h-2 h內(nèi)喝完。檢查前1天流質飲食，服用聚乙二醇電解質散的同時開始禁食禁水。A組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質散溶液3L；B組患者于檢查前夜晚飯后1 h服用聚乙二醇電解質散溶液1L，檢查當日于檢查前5 h再次服用聚乙二醇溶液2L；C組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質散3L，結束后服用二甲硅油300 mg(溶于30-50 ml水中配成溶液)；D組患者于檢查前5 h口服聚乙二醇電解質散3L，檢查時應用透明帽輔助檢查。

1.3 評價標準

1.3.1腸道清潔度 使用Boston腸道準備量表[6](Boston bowel preparation scale，BBPS)進行評分，它將結腸分為三段，分別為左側結腸(降結腸、乙狀結腸、直腸)、中段結腸(橫結腸，包括肝曲，脾曲)和右側結腸(回盲部、升結腸)，每段結腸評分為3分，總計9分，每段結腸≥2分，且總分≥6分為清潔。0分：腸道準備差，結腸段大量固體糞質殘留未清除，不可進鏡；1分：腸道準備一般，部分結腸黏膜可見，但其他部分殘留的糞質和不透明的液體使結腸段難以觀察，需經(jīng)反復沖洗及吸引才可觀察粘膜；2分：腸道準備良好，遺留輕微的糞質和/或不透明的液體，經(jīng)過吸引結腸段黏膜清晰可見，不影響觀察；3分：腸道準備優(yōu)，結腸段無殘留糞質或不透明的液體，黏膜清晰可見，較少需要吸引。

1.3.2進境成功率 進鏡至回盲部，看見回盲瓣及闌尾開口為進鏡成功。

1.3.3退鏡時間 進鏡至回盲部開始到退鏡至直腸之間的實際時間，不包括發(fā)現(xiàn)腺瘤、對息肉活檢等額外操作時間。

1.3.4祛泡程度評分[7]根據(jù)結腸粘膜可見度進行評分，腸腔內(nèi)無氣泡或少許散在氣泡，為0分；腸腔內(nèi)存在少量氣泡，覆蓋半周腸道，不影響粘膜觀察，為1分；腸腔內(nèi)存在較多氣泡，覆蓋全周腸道，部分粘膜觀察受限，為2分；腸腔內(nèi)存在大量氣泡，粘膜觀察嚴重受限，需反復沖洗，為3分。0分、1分為清晰；2分，3分為不清晰。

1.3.5耐受性及依從性 耐受性主要指服藥后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道不良反應及神經(jīng)性不良反應，如睡眠障礙。依從性是指應用同樣方法再次檢查意愿。

1.3.6息肉檢出情況 息肉檢出率=檢出息肉的患者例數(shù)/每組患者例數(shù)×100%。記錄發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 A、B兩組檢查指標比較

A組有效清潔度為79%，其中有25例患者腸道清潔度評分小于4分，80例患者評分在4-5分，395例患者腸道清潔評分超過6分；B組有效清潔度為89%，其中有5例患者評分在1-3分內(nèi)，50例患者評分在4-5分內(nèi)，445例患者超過6分。A組共有105例患者出現(xiàn)不良反應，B組共有40例患者出現(xiàn)不良反應。B組腸道清潔度明顯優(yōu)于A組，總不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 A、B兩組腸道清潔度、耐受性比較

2.2 A、C兩組檢查指標比較

C組祛泡程度為2分的患者有84例，3分的患者有20例，達到滿意清晰度為395例(79.2%)；A組祛泡程度為2分的患者有135例，3分的患者有75例，達到滿意清晰度為290例(58%)；C組祛泡效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在腸道清潔度方面，A組與C組有效清潔度無明顯差異(P>0.05)，但在8-9分區(qū)間內(nèi)C組人數(shù)為110人，A組人數(shù)為74人，此評分區(qū)間內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 A、C兩組腸道清潔度、祛泡程度比較

2.3 A、D兩組檢查指標比較

D組發(fā)現(xiàn)息肉的患者為151例，息肉檢出率為30.1%，共發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)433枚，其中肝曲、脾曲162枚，乙狀結腸155枚；A組發(fā)現(xiàn)113例患者存在息肉，A組息肉檢出率為22.6%，共發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)290枚，其中肝曲、脾曲100枚，乙狀結腸84枚，息肉檢出數(shù)目的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組對于進境成功率、退鏡時間的比較無明顯效果(P>0.05)，見表3。

表3 A、D兩組退鏡時間、檢查成功率、息肉檢出率比較

2.4 A、B、C、D 4組依從性比較

4組患者的依從性(再次應用同一方法進行檢查意愿)比較，結果顯示：相較于A組，患者更愿意應用B組、C組、D組的檢查方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。本研究4組均未出現(xiàn)結腸鏡檢查相關的并發(fā)癥。

表4 A、B、C、D四組依從性比較

3 討論

結腸鏡檢查前需進行腸道準備，而腸道準備的質量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。故腸道準備的成功與否是決定結腸鏡操作成敗的關鍵因素。理想的結腸鏡腸道準備方法應該具有以下特點[8]：①能短時間內(nèi)排空結腸的糞便；②不引起結腸黏膜的改變；③不會引起患者不適，依從性好；④不導致水電解質的紊亂；⑤價格適中。腸道準備方式多樣，臨床應用及文獻報道資料顯示，口服型導瀉藥物聚乙二醇電解質散，其能在短時間內(nèi)排空結腸內(nèi)糞便，不引起腸粘膜改變，同時聚乙二醇電解質散可以與水分子結合形成氫鍵，使腸內(nèi)容物的水分子不被吸收，不影響體內(nèi)水電解質平衡[9]，有效地清潔腸道，使視野清晰，降低患者不適感，還能最大限度的提高病變的檢出率(息肉，腺瘤，癌變等)，降低漏診率；同時其價格便宜，患者應用無負擔。聚乙二醇電解質溶液(PEG-ES)是中國消化內(nèi)鏡診療相關腸道準備指南推薦的腸道清潔劑之一，指南推薦的服用方式為：在內(nèi)鏡檢查前4-6小時服用聚乙二醇等滲溶液2-3 L，每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完。對于無法耐受一次性大劑量聚乙二醇清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前一日晚上服用，另一半劑量在腸道檢查當天提前4-6 h服用[8]。國內(nèi)外研究顯示[10-15]，與單次全量口服相比，分次分劑量口服 3L聚乙二醇電解質散的腸道準備方案能獲得更滿意的腸道清潔效果且耐受性良好，減少腹脹、惡心等不良反應的發(fā)生，還可提高息肉檢出率。上述結論與本研究結果無明顯出入，僅在分次服用聚乙二醇電解質散的劑量上有差別，相較于將聚乙二醇電解質散平均分次服用，本研究中聚乙二醇服用方式調(diào)整為檢查前夜服用1L，檢查當日5小時前再服用2L，可減輕對患者夜晚睡眠的影響。分次分劑量應用PEG(B組)腸道清潔度明顯優(yōu)于單次全量應用PEG(A組)，總不良反應發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

影響腸道準備質量的因素除腸道內(nèi)糞便外，腸腔內(nèi)殘留的氣泡也是不容忽視的因素。腸道黏膜上存在的氣泡，影響觀察結腸黏膜，需反復沖洗、抽吸，延長結腸鏡檢查時間，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹的可能性增高，發(fā)生其他風險的可能性(如穿孔)亦增高。因此，清除腸腔內(nèi)氣泡也是腸道準備中不可忽視的一環(huán)。二甲硅油是目前臨床常用的袪泡劑，其表面張力小，能改變氣泡的表面張力，使之分解破裂，從而使腸道內(nèi)泡沫中貯留的氣體通過腸蠕動得以排出，可提高檢查的清晰度，更清晰地顯示腸道黏膜表面的細微結構。李雪妍[7]、徐艷[16]等人研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質散聯(lián)合口服二甲基硅油應用于結腸鏡檢查,腸道清潔度及祛泡效果良好，不良反應小，提高腸鏡檢查舒適度；可提高結腸鏡質量，提高疾病檢出率，減少漏診率。本研究將PEG與二甲硅油聯(lián)合應用于腸道準備，結果顯示相較于單獨應用PEG進行腸道準備，PEG聯(lián)合二甲硅油(C組)能取得更好的效果，減少腸道內(nèi)氣泡對結腸鏡檢查過程中視野的干擾，提高腸道清晰度，減少操作時間，與單獨應用PEG相比有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在腸道清潔度方面，聚乙二醇聯(lián)合二甲硅油進行腸道準備，因二甲硅油可減少腸道內(nèi)氣泡，在一定程度上提高8-9分區(qū)間內(nèi)患者所占比例，C組人數(shù)高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進而提高腸道準備質量，但對于總體腸道清潔度無明顯提高，A組與C組的有效清潔度比較無明顯差異(P>0.05)。

透明帽輔助結腸鏡檢查最早由日本學者報道，主要用于切除黏膜病變[17]。隨著結腸鏡單人操作檢查法的廣泛開展，有學者將透明帽安裝在結腸鏡頭端，用于結腸鏡檢查，希望提高檢查效率和息肉檢出率。有研究報道指出[18-21]，在結腸鏡檢查中，透明帽的作用如下：(1)透明帽使內(nèi)鏡前端與黏膜有4-6 mm距離，可以保持清晰的視野；(2)更容易判斷腸腔方向，防止出現(xiàn)“一片紅現(xiàn)象”，有利于尋腔進鏡，同時減少空氣注入，容易曲直鏡身，減輕患者的痛苦，使患者有更舒適的檢查過程。(3)退鏡時透明帽可推開黏膜皺襞后面的“暗區(qū)”以及減緩肝區(qū)、脾曲等彎曲部位的過渡，減少視野盲區(qū)，可有效縮短全結腸檢查時間，提高息肉檢出率，同時息肉檢出率也是評價腸鏡檢查質量的重要指標。本研究中D組在結腸鏡檢查時應用透明帽進行輔助，其息肉檢出率、息肉檢出數(shù)目均高于A組，結果有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可有效降低漏診率。結腸息肉的漏診在各腸段均有發(fā)生，更多見于乙狀結腸、肝脾曲等部位，這主要是由于乙狀結腸迂曲角度大，橫結腸和升結腸結腸帶相對發(fā)達并有肝區(qū)影響[22]，影響觀察視野，透明帽輔助結腸鏡檢查可保持鏡頭前端視野清晰，尤其是肝脾曲、乙狀結腸等腸道迂曲角度過大部位，降低漏診率，這與本研究結果相符，本研究顯示D組息肉檢出數(shù)目明顯多于A組，在肝脾曲、乙狀結腸處有明顯差異(P<0.05)。但對于提高進鏡成功率、縮短退鏡時間無明顯效果(P>0.05)，考慮與進行結腸鏡檢查醫(yī)師資歷相關，為高年資，有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師；或與腸腔內(nèi)的糞便殘渣易粘附在透明帽外緣，需反復沖洗和吸引才能保持良好的觀察視野相關。四組依從性比較結果顯示：B組、C組、D組患者依從性高于A組，結果有意義(P<0.05)。分次分劑量服用聚乙二醇電解質散，可減輕患者不良反應發(fā)生率；行結腸鏡檢查應用透明帽輔助可減輕患者腹脹，腹痛等不適癥狀，患者愿意用同樣方法再次進行檢查。

綜上所述：分次分劑量服用聚乙二醇電解質散，可提高腸道清潔度，降低總不良反應率；聚乙二醇電解質散聯(lián)合二甲硅油，減少腸腔氣泡，提高內(nèi)鏡下視野清晰度；結腸鏡檢查中應用透明帽，可減少視野盲區(qū)，保持良好視野，提高息肉檢出率，尤其是黏膜皺襞后方和腸道迂曲角度過大位置的息肉，降低漏診發(fā)生率，在臨床應用中有積極的推廣意義。