趙雪琪，朱文靜，蔣洪治，許 蒙，夏建新

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，46歲，周身紅斑，丘疹，瘙癢反復(fù)發(fā)作3年，加重伴發(fā)熱1個月。自述3年前“食用蘑菇”后周身出現(xiàn)紅斑、丘疹伴瘙癢，自行外用“苗藥”、口服“舒膚止癢顆?！钡?，皮損及瘙癢緩解，此后每年5-6月份復(fù)發(fā)，曾于外院診斷“濕疹”，給予“軍醫(yī)皮霸乳膏”外用治療1個月皮損和瘙癢均緩解，停藥后仍復(fù)發(fā)。2個月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)暗紅斑，丘疹，瘙癢明顯，自覺全身乏力，未行任何治療。1個月前自覺咽痛，伴間斷性發(fā)熱，最高39.5℃，自行服用“布洛芬膠囊”后可短暫退熱，皮損未消退，逐漸波及面部及四肢，部分區(qū)域皮損表現(xiàn)為苔蘚樣變和鞭笞樣，伴腕及膝關(guān)節(jié)疼痛，全身乏力加重，無咳嗽、咳痰、咯血，無余不適。入我院呼吸科，診斷為“左側(cè)肺炎”，給予抗感染及降溫治療，發(fā)熱癥狀不緩解，故請皮膚科會診。體檢：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：面、軀干、四肢對稱性暗紅斑及暗褐色斑，部分區(qū)域伴色素沉著及苔蘚樣變，皮損分布呈鞭笞樣。實驗室檢查：白細胞15×109/L、嗜酸性粒細胞3.10×109/L、中性粒細胞9.60×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶67 U/L、乳酸脫氫酶1003 U/L、鐵蛋白>2 000 ng/ml。血培養(yǎng)、免疫球蛋白、補體、抗核抗體、類風(fēng)濕組合均正常。影像學(xué)檢查：超聲顯示左頸部及左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，全腹CT平掃見脾大。皮損組織病理示：角化過度，角化不全，棘層上部見單個角化不良細胞，棘層稍增厚，輕度水腫，真皮全層血管周圍較密集淋巴細胞伴大量嗜酸性粒細胞浸潤。診斷：成人still病。治療：靜點甲潑尼龍每日80 mg，口服米諾環(huán)素以及支持對癥治療，3天后體溫降至37.5℃，一周后體溫基本正常，紅斑顏色變暗，10天后激素減至每日60 mg，同時加用雷公藤、美能片口服，一個月后鐵蛋白及血常規(guī)基本正常，皮損顏色變淡，激素逐漸減量治療中。

2 討論

成人Still病(adult-onset Still disease,AOSD)是一種病因不明、發(fā)病機制不清的自身炎癥性疾病，發(fā)病率為(0.16-0.40)/10萬，發(fā)病年齡主要呈“雙峰”(即15-25歲及36-46 歲)現(xiàn)象[1-2]。發(fā)病因素可能包括感染、自身免疫異常以及細胞因子風(fēng)暴等多個方面[3]。臨床上以反復(fù)發(fā)熱、一過性或持續(xù)性皮損、咽痛、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)受累為特點，常伴有血白細胞升高，血沉增快、C反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高。當(dāng)前臨床上多依據(jù)日本AOSD委員會提出的Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要條件包括：(1)發(fā)熱39℃并持續(xù)1周以上；(2)關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；(3)典型皮疹；(4)白細胞≥15×109/L，次要條件包括:(1)咽痛；(2)淋巴結(jié)和(或)脾腫大；(3)肝功能異常；(4)類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，符合其中5項(至少2項主要條件)及以上，并排除感染、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病可診斷為成人still病，臨床上還發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白含量增加5倍以上可強烈提示AOSD[5]。本例患者滿足Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)所有條件，且血清鐵蛋白高于標(biāo)準(zhǔn)值5倍以上，通過輔助檢查可排除感染、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病，因此診斷為AOSD。

AOSD皮損可為一過性也可為持續(xù)性表現(xiàn)，持續(xù)性皮損有多種形態(tài)模式，如苔蘚樣丘疹、色素性癢疹、皮肌炎皮疹等[6]。本例患者皮損為鞭笞樣暗褐色斑，似皮肌炎和淀粉樣苔蘚樣疹,屬于AOSD的典型皮損改變，但其病理顯示真皮全層血管周圍有大量嗜酸性粒細胞(eosinophil,EOS)浸潤，且實驗室檢查EOS為3.10×109/L，應(yīng)與嗜酸性粒細胞增多綜合征(hypereosinophilic syndrome,HES)進行鑒別。根據(jù)目前常用的Chusid等[7]提出的HES診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)EOS絕對數(shù)≥1.5×109/L持續(xù)6個月以上,或因EOS增多于6個月內(nèi)死亡；(2)排除引起EOS增多的常見原因,如過敏性疾病、寄生蟲及惡性腫瘤疾病等；(3)有多系統(tǒng)及多臟器受累的證據(jù)，本例患者在兩月前獻血時血液檢查正常，入院查EOS突然升高，經(jīng)治療EOS恢復(fù)正常，不存在持續(xù)性升高表現(xiàn)，從而排除HES的可能。且有文獻報道，在AOSD中EOS也可以增多[8]。伴有持續(xù)性皮損的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，最常并發(fā)反應(yīng)性噬血細胞增多癥，可危及生命[9]。

本病遵循早診斷、早治療、聯(lián)合用藥、個體化治療的原則，伴持續(xù)性皮損患者治療時需要中高劑量的糖皮質(zhì)激素，40%的患者應(yīng)用免疫抑制劑和/或生物制劑可對慢性病程產(chǎn)生更有效且持久的控制[6]。本例患者在治療中單用甲潑尼龍效果不佳，后加入免疫抑制劑聯(lián)合治療，病情得到有效緩解。持續(xù)性皮損表現(xiàn)提示預(yù)后不良，主要因免疫抑制治療引起感染性并發(fā)癥而致患者死亡，需要加強隨訪[6]。