榮 穎,李海峰,卞 戈,宋立莎*

(1.長春市南關(guān)區(qū)明珠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 長春130000；2.吉林大學第一醫(yī)院二部 2a.急救醫(yī)學科;2b.泌尿外科，吉林 長春130031)

1 臨床資料

患者，男，59歲，入院前9天因右側(cè)自發(fā)性氣胸，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)、抗炎治療4天后痊愈，拔管出院；2天前患者突發(fā)呼吸困難、意識不清，于當?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，患者意識轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)入我院胸外科進一步治療；后又因呼吸困難加重，伴意識不清，又轉(zhuǎn)入我科進一步治療。既往：哮喘50年；傳染病史：20余年前患肺結(jié)核(已治愈)； 5個月前于我院呼吸科明確診斷為：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、雙肺肺炎、雙肺肺大泡、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅱ級；入院查體：體溫36.8℃，脈搏136次/分，呼吸22次/分，血壓140/100 mmHg。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.0 mm，對光反射存在，雙側(cè)胸廓對稱，右側(cè)鎖骨中線第3肋間留置胸腔閉式引流1枚，接水封瓶，呼吸時有氣泡逸出；氣管居中，右側(cè)觸覺語顫較左側(cè)減弱；叩診左肺清音，右肺鼓音；聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率136次/分，律整，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識不清，無眼震，四肢肌張力正常，Babinski征雙側(cè)陰性，無項強，克氏征陰性?；炋崾荆貉獨夥治鎏崾荆簆H 7.098；Pco291.9 mmHg；Po299.7 mmHg；Lac 3.4 mmol/L；BE 4.15 mmol/L；cHCO3-ST 20.0 mmol/L；心臟彩超：左室舒張功能減退。肺部CT：雙肺上葉、下葉及左肺舌葉結(jié)核伴鈣化；左肺上葉結(jié)核空洞，不除外合并霉菌感染；肺氣腫，左肺下葉肺大泡；右側(cè)胸膜增厚。給予患者抗炎、抗真菌(氟康唑)、呼吸興奮劑泵入等治療， 2小時后患者意識轉(zhuǎn)清，但其仍有呼吸困難，并再次出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，予以右側(cè)腋前線第7肋間留置胸腔閉式引流管?；颊?周內(nèi)2次深部痰培養(yǎng)結(jié)果回報：一般細菌培養(yǎng)鑒定：煙曲霉 ++KUA/L；給予停用氟康唑，加用伏立康唑抗真菌治療；但患者靜點伏立康唑后，出現(xiàn)面、頸部潮紅，呼吸困難加重，停止用藥后，患者上述癥狀迅速緩解，考慮患者不能耐受其酒精溶媒可能性大，限于其經(jīng)濟原因，給予伊曲康唑口服；在治療約1周后，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀較前明顯緩解，其后3次復查痰培養(yǎng)，均未見曲霉菌，患者胸腔積氣也明顯減少，予以逐步拔出兩根胸腔閉式引流管；患者病情好轉(zhuǎn)出院，并繼續(xù)口服伊曲康唑。2個月后隨訪，生活自理，未出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱等不適。

2 討論

曲霉菌是一種廣泛存在的真菌，常“定植”于人體的口腔、皮膚及自然界中，其氣道定植也通常發(fā)生在有慢性氣道疾病的患者，大多數(shù)患者通過將曲霉菌感染性孢子進入下呼吸道，而導致侵襲性肺部真菌感染(IPA)。IPA主要發(fā)生于免疫功能缺陷患者，其常見原因包括血液系統(tǒng)疾患、器官移植、艾滋病、粒細胞缺乏、長期應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應用等。免疫功能正常的IPA患者則主要發(fā)生于重癥慢性阻塞性肺疾病和危重患者[1]；肺曲霉菌病常繼發(fā)于哮喘、肺結(jié)核空洞、支氣管擴張、肺囊腫的囊腔內(nèi)等。據(jù)報道，超過25%的哮喘患者可能發(fā)生曲霉定殖[2]。而肺結(jié)核與支氣管擴張癥等均屬于慢性消耗性疾病，患者的細胞免疫功能下降，使曲霉菌的感染率升高。IPA的臨床表現(xiàn)復雜且無特異性，診斷依靠痰培養(yǎng)和組織細胞學。痰培養(yǎng)常需要反復多次進行，出現(xiàn)明確的曲霉菌生長可以診斷[3-4]。

組織細胞學檢查是診斷的金標準，但該項檢查準確性依賴于取材的準確性，且為有創(chuàng)性檢查，較難廣泛應用。該患者入院時基礎(chǔ)肺功能差，病情重，支氣管鏡檢查及病理活檢風險大，與家屬溝通，患者及其家屬拒絕該項檢查?；颊哂虚L期吸煙史，行肺功能等檢查后已明確診斷慢性阻塞性肺疾?。唤Y(jié)合其肺結(jié)核感染病史，肺CT檢查提示已形成空洞，機體免疫力下降，患者反復住院抗炎治療，存在多個曲霉菌感染易感因素?；颊叽舜我蜃园l(fā)性氣胸后發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭、意識不清入院，給予胸腔閉式引流、抗生素等全面治療后，患者意識轉(zhuǎn)清，呼吸衰竭有所糾正，但病情仍不穩(wěn)定，仍有呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，符合IPA非特異性臨床表現(xiàn)；其肺CT檢查可見曲霉菌感染時特征性表現(xiàn)：結(jié)節(jié)灶、斑片狀影邊緣“暈征”，患者兩次深部痰培養(yǎng)(1周內(nèi))均檢測到曲霉菌，故臨床診斷為肺曲霉菌感染。

曲霉菌與氣胸之間的因果關(guān)系尚不能明確，相關(guān)報道較少[5-6]；有病例報道，胸膜曲霉菌病導致31歲男性患者反復發(fā)生氣胸，氣胸作為第一癥狀在半年內(nèi)發(fā)生三次[7]；不同的是，本例患者因基礎(chǔ)肺功能較差，在2周內(nèi)反復發(fā)作三次，發(fā)作更為頻繁；患者基礎(chǔ)肺功能極差，加之氣胸的發(fā)生，患者預后差可能性大；而伏立康唑作為廣譜三唑類抗真菌藥物，已被批準作為侵襲性曲霉菌感染的初始治療，被認為是許多IPA患者的首選治療[8-9]，但患者出現(xiàn)了對伏立康唑不耐受，但經(jīng)伊曲康唑的抗真菌治療后，患者未出現(xiàn)新發(fā)氣胸，且胸腔內(nèi)氣體逐漸減少，最終肺組織愈合，拔出胸腔閉式引流管。伊曲康唑治療效果肯定，對于迅速減輕肺曲霉菌感染、避免氣胸的并發(fā)及促進其肺組織愈合有重要作用。

因此，在對于存在IPA感染的高危因素的患者，當其出現(xiàn)反復發(fā)作的呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等情況經(jīng)系統(tǒng)治療療效差時，當發(fā)生氣胸反復發(fā)作時，應警惕合并IPA的可能。對于曲霉菌感染的IPA患者，伊曲康唑有助于改善病情，促進康復。