王文軒,劉大為,李佳航

(1.解放軍第九六四醫(yī)院 放射診斷科,吉林 長春130062；2.解放軍第九六四醫(yī)院 泌尿外科,吉林 長春130062)

半月板在承重、維持膝關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)、維持穩(wěn)定和吸收震蕩等方面起著至關(guān)重要的作用。兒童外傷性半月板病變以往被認為是罕見的，但近年來卻越來越頻繁的出現(xiàn)，目前已占全部半月板病變的5%左右[1]。早期診治可以保護半月板，降低手術(shù)縫合失敗率。單純依靠臨床癥狀診斷兒童半月板損傷是十分困難的，因為半月板損傷的癥狀不具有特異性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等，很難與膝關(guān)節(jié)其它損傷相區(qū)分。目前臨床醫(yī)生對于疑似半月板損傷的成人患者已不再將關(guān)節(jié)鏡診斷作為首選，取而代之的是MRI檢查，而這種態(tài)度也逐漸應(yīng)用到了兒童半月板病變的診斷中。對于成人，MRI診斷半月板病變的敏感性為92%，特異性為87%[2]。而對于兒童患者的敏感性為62%，特異性為90%[3]。

1 臨床資料

本研究為回顧性研究，選取了2013年至2018年期間的48例8- 16歲兒童病例，平均11±2.7歲，其中男性33例，女性15例，均于膝關(guān)節(jié)外傷后行MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查，排除標準為：發(fā)育不良或盤狀半月板(關(guān)節(jié)鏡確診)；MRI示骨骺融合。

對患者進行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。MRI膝關(guān)節(jié)檢查(西門子、1.5T、德國)使用常規(guī)膝關(guān)節(jié)檢查序列：SE序列行矢狀面及冠狀面T1WI和T2WI，矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)及橫斷面T2WI，不使用對比劑。由兩名主治以上醫(yī)師對所獲得的圖像進行診斷，包括病變是否存在、位置和類型，最后將結(jié)果同關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進行比較。

其中半月板損傷分類標準[4]如下：①Ⅰ級為單個或多個點狀高信號，未延伸到關(guān)節(jié)表面(關(guān)節(jié)鏡看不見);②Ⅱ級為線性板內(nèi)高信號，未延伸到關(guān)節(jié)表面(關(guān)節(jié)鏡未見);③Ⅲ級為線性板內(nèi)高信號，至少延伸到兩個關(guān)節(jié)表面中的一個。

根據(jù)以下客觀標準評估MRI和關(guān)節(jié)鏡之間病變的一致性:①存在解剖結(jié)構(gòu)上可識別的病變，但不包括Ⅰ級和Ⅱ級高信號;②病灶位置:外側(cè)或內(nèi)側(cè)半月板;③形態(tài)損傷描述分類(縱向、橫向、徑向、桶柄狀、皮瓣、復(fù)雜撕裂及肌腱斷裂)。

依據(jù)結(jié)果計算一致性、敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性(PPV)和陰性(NPV)預(yù)測值。

48例8- 16歲兒童病例，平均年齡11±2.7歲，其中男性33例，女性15例，右膝28例，左膝20例。

共發(fā)現(xiàn)34個病灶，主要位于外側(cè)半月板(n=24);76%的病變(n=26)累及后角(內(nèi)側(cè)或外側(cè))，單獨或與另一節(jié)聯(lián)合；在4例患者中，兩個半月板都有損傷。17例關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)半月板病變;16例發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶(ACL)撕裂，合并或不合并半月板損傷;14人沒有發(fā)現(xiàn)任何損傷。

外側(cè)半月板病變以單純縱、橫向撕裂為主。內(nèi)側(cè)半月板主要表現(xiàn)為橫向撕裂和桶柄狀撕裂。

第一名醫(yī)生診斷MRI疑似16處內(nèi)側(cè)半月板病變，22處外側(cè)半月板病變(包括3處盤狀病變)。第二名醫(yī)生診斷MRI疑似12處內(nèi)側(cè)半月板病變，18處外側(cè)半月板病變(無盤狀病變)。

通過與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相比較發(fā)現(xiàn)MRI檢查結(jié)果中存在很大比例的真陰性。約42%的可疑病變未得到關(guān)節(jié)鏡檢查證實。內(nèi)側(cè)半月板兩組診斷數(shù)據(jù)均有較多的假陽性，但假陰性較少；外側(cè)半月板兩組診斷數(shù)據(jù)均以假陰性較多，假陽性較少且兩組差異較大。

評估MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查之間的總體一致性，包括半月板內(nèi)側(cè)和外側(cè)病變。內(nèi)側(cè)半月板第1和第2讀數(shù)PPV分別為43%和50%，NPV為91%和89%。外側(cè)半月板第1和第2讀數(shù)PPV分別為77%和100%，NPV為73%和80%。

2 討論

對于外傷性半月板損傷的兒童，準確的診斷是及早進行修復(fù)的基礎(chǔ)，這有助于臨床遵循半月板保留原則，避免半月板切除術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的不良影響。本次研究顯示僅58%的可疑病變在關(guān)節(jié)鏡確診，僅依靠臨床檢查不足以準確檢出全部的兒童半月板病變，需要MRI進一步的診斷支持。關(guān)節(jié)鏡對半月板病變的診斷是非常準確的，但其具有創(chuàng)傷性，而且有可能產(chǎn)生并發(fā)癥，因此不能將其作為首選檢查。MRI是一種無創(chuàng)、無疼痛、無需鎮(zhèn)靜的檢查方法，可以作為兒童半月板損傷的主要檢查手段[5]。

本次研究結(jié)果顯示，兩名放射科醫(yī)師在診斷兒童外傷性半月板病變時，MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查的總體一致性分別為75%和83%，總敏感度分別為71%和61%，總特異性分別為77%和90%，說明MRI檢查在診斷兒童半月板損傷上具有較高的準確性。

內(nèi)外側(cè)半月板的MRI檢查結(jié)果差異明顯。在內(nèi)側(cè)半月板中，關(guān)節(jié)鏡檢查的一致性分別為75%和79%，然而，通過同關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)其中有較多的假陽性(第1次9例，第2次6例)。因此，內(nèi)側(cè)半月板的損傷診斷誤差較大，兩次讀片的PPV都很差(分別為43%和50%)，這表示MRI檢查在診斷內(nèi)側(cè)半月板病變時，有一半左右的可能是錯誤的。這些假陽性主要發(fā)生在后角區(qū)域，兒童半月板后角是血供豐富區(qū)域，其中較粗大的緩流血管可能顯示為高信號[6]。另一方面，NPV的結(jié)果非常好(分別為91%和89%)，說明MRI在陰性檢測上準確性高，90%左右的病例都是正確的。

在外側(cè)半月板中，兩名醫(yī)生的診斷結(jié)果差異明顯，第一名讀片有5個假陽性，第二名讀片無假陽性，說明技術(shù)知識更精進的醫(yī)生可以有效降低假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。然而假陰性的數(shù)量在兩次讀片中都很高，這可能是因為腘肌腱信號掩蓋了后角病變[7]。因此如果臨床高度懷疑外側(cè)半月板有損傷，則對MRI的陰性結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度。

MRI在診斷兒童外傷性半月板損傷的結(jié)果總體良好，但在細節(jié)上的診斷仍然有所欠缺，如損傷發(fā)生在哪個半月板，前角或后角，損傷的類型等，MRI可以作為診斷依據(jù)，但不應(yīng)單獨作為診斷標準，一定要結(jié)合臨床。尤其是兒童膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與成人不同，因此兒科醫(yī)生的意見尤為重要，在出現(xiàn)疑似病例時放射科醫(yī)師要積極同兒科醫(yī)生溝通，提高診斷準確性[8]。

本研究存在幾個局限性：關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為比較對照的參考標準，其可能漏診部分病變，尤其是后角病變[9];兩名讀片的放射科醫(yī)生由于自身技術(shù)知識儲備不同，會在一定程度上導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差。