沈倩倩 諸紀(jì)華 傅藏藏 章毅 馮佳

急性胰腺炎是兒科臨床上常見的急腹癥，是指胰腺消化酶被激活后對(duì)器官自身及其周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率高達(dá)13/10萬(wàn)[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，15%～34%的兒童急性胰腺炎可發(fā)展為重癥胰腺炎[2-3]，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高。多器官功能損害是指機(jī)體在遭受休克、感染等急性疾病過(guò)程中，有2個(gè)及以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。研究表明，超過(guò)一半的成人急性胰腺炎相關(guān)死亡發(fā)生在多器官功能損害后1周內(nèi)[4]，且病死率隨著器官衰竭數(shù)目的增加而升高。目前關(guān)于兒童急性重癥胰腺炎的研究尚缺乏統(tǒng)一的定義和完善的重癥評(píng)分體系，因此早期識(shí)別疾病并給予積極的處理是臨床工作的難點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科于2018年12月31日收治急性重癥胰腺炎伴多器官功能損害1例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男性，5歲8個(gè)月。因“咳嗽伴發(fā)熱5 d，腹痛3 d”于2018年12月31日收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科。入院時(shí)體溫38.9℃，腹平軟，臍周壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查提示 WBC 13×109/L，PLT 60×109/L，中性粒細(xì)胞百分比67%，超敏C反應(yīng)蛋白19.13 mg/L，降鈣素原 35.14 μg/L，血淀粉酶 116.8 U/L，ALT 104 U/L，APTT66s。血?dú)夥治鎏崾綜a2+0.63mmol/L，Na+122 mmol/L。胸腹部CT檢查提示胰腺炎考慮，伴腹腔積液，十二指腸降段稍擴(kuò)張，肺炎，雙側(cè)胸腔積液。入院診斷：急性重癥胰腺炎，急性支氣管肺炎，腹腔積液，胸腔積液，肝功能異常。醫(yī)囑：禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、靜脈補(bǔ)鈉和鈣、血漿輸注，輸注亞胺培南西司他丁鈉抗感染、奧美拉唑抑酸、復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝及補(bǔ)液支持治療。入院后8 h發(fā)現(xiàn)患兒無(wú)尿，予以0.9%氯化鈉溶液按20 ml/kg劑量0.5 h內(nèi)快速泵入擴(kuò)容。本例患兒腹痛程度為中度，入院第1天迅速置入胃管進(jìn)行胃腸減壓，以緩解腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，保持引流通暢。入院第2天置入鼻空腸管。第3天影像學(xué)檢查顯示腹腔積液及胸腔積液增多，實(shí)驗(yàn)室檢查提示W(wǎng)BC 14.63×109/L，超敏 C 反應(yīng)蛋白 19.24 mg/L，抗鏈球菌溶血素“O”（下稱抗“O”）2 953.3 U/ml，ALT 1 281 U/L，肌酐 169 μmol/L，尿素 18.34 mmol/L，總蛋白47 g/L，白蛋白22.6 g/L，提示患兒胰腺炎癥狀加重并伴多器官功能損害，故立即轉(zhuǎn)ICU治療。加用甲硝唑抗感染觀察1 d，患兒體溫降至正常，腹痛好轉(zhuǎn)，腹腔積液及胸腔積液略有吸收，再轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科，抗菌藥物改用阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，使用0.9%氯化鈉溶液鼻空腸腸內(nèi)泵注，患兒出現(xiàn)腹痛，繼續(xù)予以禁食、補(bǔ)液治療。入院第5天患兒凝血功能恢復(fù)正常，PLT升高，ALT明顯下降，再次使用0.9%氯化鈉溶液鼻空腸腸內(nèi)泵注，患兒無(wú)腹痛。第7天患兒白蛋白及總蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常。入院第8天患兒抗“O”升高至4 132.4 U/ml，改用芐星青霉素肌肉注射，同時(shí)予以小百肽奶粉空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，患兒病情逐漸平穩(wěn)，抗“O”水平較前下降，22 d后帶管出院，繼續(xù)接受家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和門診芐星青霉素肌肉注射。隨訪30 d后患兒拔管，恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)；90 d后抗“O”水平降至正常。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 對(duì)癥護(hù)理 （1）控制感染：本例患兒入科時(shí)體溫高，存在感染征象，早期選擇合適的抗菌藥物能對(duì)抗全身的炎癥反應(yīng)，減少多器官功能損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亞胺培南西司他丁鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均為三線抗菌藥物，對(duì)重癥感染有效，首劑在執(zhí)行醫(yī)囑后1 h內(nèi)盡快使用[5]，現(xiàn)配現(xiàn)用，按頻率給藥，以維持機(jī)體血藥濃度。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉避免配置在針筒中，以免與針筒活塞中的膠塞部分發(fā)生作用，影響藥效。阿莫西林克拉維酸鉀在葡糖糖或碳酸氫鹽注射液中不穩(wěn)定，應(yīng)配置在0.9%氯化鈉溶液中。芐星青霉素為肌肉注射用藥，使用周期較長(zhǎng)，應(yīng)注意合理安排肌肉注射部位，防止發(fā)生皮膚硬節(jié)。（2）糾正電解質(zhì)紊亂：患兒入院后血鈉及血鈣水平偏低，立即予靜脈補(bǔ)鈣、補(bǔ)鈉治療，每日復(fù)查，直至正常。靜脈補(bǔ)鈣宜用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過(guò)5 ml，避免出現(xiàn)心律失常、惡心、嘔吐、心跳停搏等不良反應(yīng)。（3）維持水平衡：兒童急性胰腺炎最初的24～48 h易發(fā)生脫水或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，易導(dǎo)致休克、胰腺壞死、多器官功能損害的發(fā)生[6-7]，應(yīng)及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液治療。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄24 h出入量，密切觀察患兒嘔吐、胃腸引流等液體繼續(xù)丟失情況，適當(dāng)給予額外補(bǔ)充；合理安排輸液順序，確保液體按時(shí)按量完成；復(fù)查血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)，密切觀察患兒生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤，控制尿量在＞0.5 ml/（kg·h）。（4）持續(xù)胃腸減壓：腹痛是急性胰腺炎最常見的臨床表現(xiàn)，采取胃腸減壓可以緩解腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，保持引流通暢。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄引流液的量、色等，密切觀察患兒腹痛、腹脹情況；告知患兒采取屈曲膝胸位，按摩腹部，按醫(yī)囑給予奧美拉唑靜脈滴注。

2.2 胰腺以及胰腺外表現(xiàn)的監(jiān)測(cè) 適時(shí)監(jiān)測(cè)各器官功能，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（1）胰腺功能的監(jiān)測(cè)：生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，首次使用時(shí)靜脈推注速度不可過(guò)快，以免患兒發(fā)生惡心、嘔吐、眩暈、臉紅等不適。因其半衰期極短，如出現(xiàn)輸注間斷超過(guò)5 min，需緩慢加推（劑量 3.5 μg/kg），以確?；純哼_(dá)到有效血藥濃度。生長(zhǎng)抑素可能引起血糖異常，還需要密切監(jiān)測(cè)血糖變化。（2）肝功能的監(jiān)測(cè)：對(duì)于肝功能損害，臨床予以復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝、血漿及白蛋白輸注治療，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患兒意識(shí)、面色、生命體征、有無(wú)皮膚黏膜出血等情況，按醫(yī)囑復(fù)查血生化及凝血譜指標(biāo)。（3）腎功能的監(jiān)測(cè)：若患兒無(wú)尿，可能存在低鈣、低鈉血癥，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其尿量、血壓，完善腎功能的全面評(píng)估，及時(shí)采取對(duì)癥治療。（4）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：若X線片檢查提示肺炎、雙側(cè)胸腔積液，應(yīng)予以每4 h監(jiān)測(cè)呼吸頻率、呼吸節(jié)律及血氧飽和度，仔細(xì)詢問(wèn)患兒有無(wú)胸悶、胸痛等癥狀，按醫(yī)囑抽取血?dú)夥治霾?fù)查X線片。（5）多漿膜腔積液的監(jiān)測(cè)：若患兒存在腹腔積液、胸腔積液，入院后應(yīng)密切觀察其呼吸系統(tǒng)癥狀、腹部體征和肢端循環(huán)情況，每日復(fù)查B超和X線片。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)候，應(yīng)妥善固定鼻空腸管并每班檢測(cè)鼻空腸外露情況，防止管路異位。每4 h脈沖式?jīng)_洗管道，預(yù)防堵管。使用pH試紙確定管道位置并查看有無(wú)潴留[8-9]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液需現(xiàn)配現(xiàn)用，注意手衛(wèi)生，室溫下放置4 h內(nèi)有效。管飼期間囑患兒取半臥位，防止嘔吐、反流。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)消化吸收。指導(dǎo)家長(zhǎng)參與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，確保出院后家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。

2.4 心理干預(yù) 突然發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，加上胰腺炎病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、侵入性操作多，患兒極易產(chǎn)生悲觀、消極的情緒。護(hù)理人員應(yīng)盡量提供良好的治療環(huán)境，多與患兒溝通交流，多鼓勵(lì)、安慰患兒，多開展治療性游戲，分散其注意力，維持良好的護(hù)患關(guān)系。

3 小結(jié)

兒童急性重癥胰腺炎病情危重且進(jìn)展快，早期可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，并最終導(dǎo)致多器官功能損害。目前主要采取胃腸減壓、抑制胰腺分泌、合理應(yīng)用抗菌藥物等治療手段，但當(dāng)患兒出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡時(shí)，需要給予積極的液體復(fù)蘇和電解質(zhì)補(bǔ)充，以及時(shí)保護(hù)重要器官的功能；同時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注胰腺炎表現(xiàn)及其他器官功能，及時(shí)了解急性重癥胰腺炎進(jìn)程，阻止一個(gè)器官向其他器官發(fā)展。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療和護(hù)理也是現(xiàn)代綜合治療急性重癥胰腺炎的重要組成部分，有助于縮短疾病進(jìn)程。筆者總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：（1）控制全身感染，減少發(fā)展為持續(xù)全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；（2）糾正以低鈣、低鈉為主的電解質(zhì)紊亂，阻止胰腺炎進(jìn)展；（3）維持全身體液平衡，防止發(fā)生休克、胰腺壞死；（4）持續(xù)胃腸減壓，緩解腹痛、嘔吐等腹部體征；（5）密切評(píng)估胰腺、肝、腎、肺等多器官的功能，預(yù)防器官功能不全或衰竭；（6）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和心理支持。