王雪梅，姜成威，陳桂秋

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科，吉林 長春130033)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，已成為婦女健康的最大殺手之一。目前，乳腺癌的治療仍是以手術(shù)為主，輔以化療、內(nèi)分泌治療、抗Her-2治療和術(shù)后放療。雖然患者生存期已有明顯提高，但是，三陰性乳腺癌(TNBC)中，因雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人類表皮生長因子受體2(Her-2)均為陰性,導致內(nèi)分泌治療和Her-2靶向治療在TNBC患者中難以獲益，以致其容易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后較差[1-2]。因此，尋找針對TNBC的治療方法至關(guān)重要。目前，免疫抑制療法在一些腫瘤治療中獲益匪淺，很多學者在探索免疫治療在TNBC中的突破點。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織中有程序性死亡受體(PD-1)和程序性死亡配體(PD-L1)陽性表達，而TNBC中PD-1和PD-L1陽性表達率明顯高于非TNBC患者。PD-1/PD-L1阻斷劑應(yīng)用于TNBC的相關(guān)臨床試驗已得到很好的開展。應(yīng)用PD-1/PD-L1阻斷劑抑制PD-1與PD-L1結(jié)合，防止腫瘤免疫逃逸，已成為治療TNBC一個新的靶點[3]。

1 PD-1及其配體PD-L1的分子結(jié)構(gòu)和作用機制

PD-1是免疫球蛋白超家族負性共刺激分子的重要成員，含288個氨基酸。由單個N-末端免疫球蛋白可變區(qū)(IgV)樣結(jié)構(gòu)域組成，包括胞外區(qū)、疏水性跨膜區(qū)、胞漿區(qū)。胞漿區(qū)含有免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序和免疫受體酪氨酸抑制基序，是PD-1在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用的重要結(jié)構(gòu)位點。PD-1主要表達于活化的T和B細胞，樹突狀細胞、巨噬細胞等，在抗腫瘤的診療中具有一定意義[4]。PD-1其配體由PD-L1和PD-L2組成，PD-L1在B和T細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等都有表達，也可表達在實體器官和某些類型的上皮細胞和內(nèi)皮細胞，包括心、肺、腎、神經(jīng)和肌肉等。PD-L1也可存在于各種類型的腫瘤細胞中，其表達水平與T細胞功能的抑制有關(guān)；PD-L2主要在樹突細胞、巨噬細胞和部分B細胞亞型上表達，可抑制免疫淋巴器官的T細胞活化。PD-1和PD-L1參與淋巴細胞活化，白細胞遷移，T細胞凋亡過程，耐受誘導和細胞溶解等生物學過程[5-6]。

腫瘤的發(fā)生是在某些復雜因素的作用下，細胞在基因水平上的表達出現(xiàn)異常。復制、轉(zhuǎn)錄及翻譯的每個環(huán)節(jié)出現(xiàn)調(diào)控異常，都可使細胞產(chǎn)生異常增殖。當機體的免疫功能出現(xiàn)紊亂，免疫因子發(fā)生異常的情況下，使機體的免疫狀態(tài)受到抑制，也可導致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。T淋巴細胞是機體免疫應(yīng)答的重要細胞，活化T細胞，激活T細胞免疫應(yīng)答體系的這個過程主要是通過PD-1及其配體PD-L1結(jié)合，阻斷其共同組成的信號通路，減少傳導抑制性信號給T細胞，發(fā)揮機體正常的免疫應(yīng)答作用。正常情況下，PD-1有抑制T淋巴細胞的功能，抑制炎性介質(zhì)的釋放，抑制自身免疫應(yīng)答，通過負性調(diào)節(jié)機制來防止自身免疫性疾病的發(fā)生。同時，人體通過抑制PD-1和PD-L1結(jié)合的正性免疫調(diào)節(jié)來激活T淋巴細胞，清除體內(nèi)的病原微生物[7]PD-L1的表達主要受Ⅰ型和Ⅱ型干擾素信號傳導途徑的調(diào)節(jié)，而已知暴露于干擾素-γ(IFN-γ)會誘導PD-L1表達的升高。 干擾素通過JAK1和JAK2膜相關(guān)激酶發(fā)出信號，進而導致STAT1，STAT2和STAT3轉(zhuǎn)錄因子的募集和磷酸化。 磷酸化的STAT二聚體的核易位誘導了干擾素調(diào)節(jié)因子1(IRF1)的表達，該因子調(diào)節(jié)下游靶基因，包括PD-L1。 此外，已經(jīng)確定了幾種信號轉(zhuǎn)導途徑限制，包括MEK/ERK信號傳導在內(nèi)的STAT1信號傳導，從而導致PD-L1的上調(diào)。 因此，抑制MyD88和TRAF6介導的信號傳導會下調(diào)PD-L1表達。在腫瘤細胞的背景下，相同的免疫抑制作用使腫瘤能夠逃避免疫破壞并提供了逃逸機制，其中Ⅱ型干擾素在上調(diào)腫瘤PD-L1表達中起著重要作用。特別是，腫瘤細胞上表達的PD-L1與活化T細胞和B細胞上表達的受體PD-1的結(jié)合會破壞效應(yīng)子的免疫功能。異常的PD-1/PD-L1信號以雙向方式破壞關(guān)鍵的細胞過程，包括細胞存活，增殖和抗原遞呈。特別是，PD-L1在PD-1陽性免疫細胞中誘導無反應(yīng)，同時促進PD-L1陽性癌細胞中抗凋亡基因的表達[8]。

2 PD-1及其配體PD-L1在TNBC中的表達

許多研究表明：PD-1和PD-L1在TNBC中陽性表達率明顯高于非TNBC，TNBC的腫瘤微環(huán)境中腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)和PD-LI表達水平更高。Yuka Asano等[3]對177例可切除的早期乳腺癌患者通過免疫組織化學評估ER、PR、Her-2、Ki67、PD-L1、PD-L2和PD-1的狀態(tài)。結(jié)果：PD-1高表達的患者37例(20.9%)，PD-L1高表達的患者42例(23.7%)，PD-L2高表達的患者52例(29.4%)。 PD-1和PD-L1的高表達在TNBC的發(fā)生率更高(P=0.041)(P<0.001)。單因素分析表明，PD-1和PD-L1的表達也明顯縮短了TNBC患者的無病生存期(P=0.048，HR=3.318)(P=0.007，HR=8.375)。然而，多變量分析發(fā)現(xiàn)只有PD-L1表達是獨立的預后因素(P=0.041，HR=9.479)。研究表明：PD-1和PD-L1的表達可用作預測乳腺癌對新輔助化療的治療反應(yīng)的生物標志物，最重要的是，PD-L1的表達也可能用于更有效的TNBC化療的生物標志物。

Huang,Wenfa 等[9]在 2018年11月對PubMed，Web of Science和Embase數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)搜索。包括使用免疫組織化學檢測PD-L1，以及有關(guān)其在原發(fā)性乳腺癌(PBC)中的預后或臨床病理意義。共有14367名PBC患者，研究結(jié)果顯示： PD-L1在較大的腫瘤、高Ki-67活性、ER和PR陰性患者的腫瘤細胞中表達,且多為組織學III級的乳腺癌以及TNBC患者，并且還與TILs和PD-1表達有關(guān)。 PD-L1 在腫瘤細胞中表達與較短的無病生存期和總生存期有關(guān)，PBC患者預后不良；而PD-L1 在TILs中表達，則與生存率呈正相關(guān)，預后較好。TILs的狀態(tài)是TNBC的預后因素。 研究表明，PD-1/PD-L1在調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫力的T淋巴細胞或腫瘤細胞上表達，腫瘤細胞和T淋巴細胞之間的免疫檢查點的調(diào)節(jié)可作為改善TNBC患者預后的指標。全面了解PD-L1在腫瘤細胞和TILs中的表達情況及與臨床的相關(guān)性，需要對腫瘤細胞和TILs進行全面評估，這將對進一步研究PD-L1的生物學功能有所幫助。

3 PD-1/PD-L1抑制劑在TNBC中的臨床應(yīng)用

免疫治療是目前比較提倡的抑制腫瘤的方法之一，在黑色素瘤、食管癌、腎癌、非小細胞肺癌、胃癌、膀胱癌和頭頸部癌癥等治療中已取得了顯著療效[10-11]。其治療機制是通過阻斷機體負性調(diào)節(jié)通路，活化T細胞，恢復T細胞的免疫應(yīng)答體系，提高機體抗腫瘤的免疫功能。經(jīng)研究證實，PD-1/PD-L1結(jié)合而形成的免疫逃逸途徑是有效的免疫治療靶點。傳統(tǒng)上，乳腺癌不被認為是一種特別的免疫原性腫瘤，一直沒有列入免疫治療的行列中。 但是，近期的研究表明，某些侵襲性TNBC具有免疫原性，對化學療法具有抵抗性并且預后較差。新的數(shù)據(jù)顯示TNBC由于其具有更高的腫瘤突變負荷和富含淋巴細胞的基質(zhì)，并可能過表達PD-L1 ，對免疫療法(針對PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑)更敏感。免疫檢查點抑制劑(抗PD-1和抗PD-L1藥物)正在TNBC中進行研究[8，12]。

3.1 PD-1/PD-L1免疫抑制劑單藥在TNBC中應(yīng)用

抗PD-L1靶向藥atezolizumab(ATE)和抗PD-1靶向藥pembrolizumab是首批獲準運用臨床的單藥治療藥，多項臨床試驗結(jié)果表明：這種單藥療法在多種惡性腫瘤療效顯著，在TNBC中也有一定的抗腫瘤的持久性和安全性。如果腫瘤中淋巴細胞PD-L1 高表達，則臨床效果更明顯。與常規(guī)化療的副作用相比，免疫抑制靶向藥的副作用較少，單藥治療TNBC安全性明顯優(yōu)于化療。特別是在轉(zhuǎn)移性TNBC中，對atezolizumab和pembrolizumab療效是持久的、有效的和安全的，表明這些藥物治療可能使患者的生存明顯獲益[13]

3.2 PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯(lián)合化療或新輔助化療

免疫抑制劑與化學療法的結(jié)合目前正在研究中，試圖作為治療TNBC的一種有前景的治療手段。聯(lián)合應(yīng)用Atezolizumab和紫杉醇類化療藥物的臨床試驗已經(jīng)進行，并獲得了很好的療效，其應(yīng)用機制與腫瘤相關(guān)巨噬細胞(TAM)有關(guān)。TAM是乳腺癌微環(huán)境中最突出的組成部分，因為它們會影響腫瘤的進展和對治療的反應(yīng)。TAM來源于聚集在TNBC微環(huán)境中的外周血單核細胞，并響應(yīng)于多種刺激而經(jīng)歷M1(經(jīng)典)或M2(替代)激活。在TNBC中，TAM通過幾種機制促進腫瘤的生長和進展，包括抑制性細胞因子的分泌，TILs的效應(yīng)功能的降低以及調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)的促進。已有研究顯示TAM在腫瘤環(huán)境中直接和間接調(diào)節(jié)PD-1/PD-L1表達，在這種情況下，提出了幾種以TAM為中心的策略，例如：抑制TAM聚集，消耗其數(shù)量，將M2 TAM轉(zhuǎn)換為抗腫瘤M1表型以及抑制TAM相關(guān)分子[14]。用化療(紫杉醇)或抗氧化劑消耗誘導的ROS誘導PD-L1在巨噬細胞中表達，PD-L1陽性的巨噬細胞具有免疫抑制和血管生成特性，會干擾紫杉醇的體內(nèi)功效。 實際上，PD-L1阻斷劑可逆轉(zhuǎn)這種作用，并與紫杉醇協(xié)同作用以減少腫瘤的生長[15]。根據(jù)IMpassion130臨床試驗證明抗PD-1/L1聯(lián)合化學療法在晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC患者中是安全有效的[16]。進一步揭示了PD-L1抑制劑組合有望成為TNBC治療的重要的途徑。

3.3 PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯(lián)合其他療法

3.3.1聯(lián)合放射治療 放療通過直接殺傷腫瘤細胞，可增強機體抗腫瘤的免疫功能，也可誘導TILs增加，使 PD-L1上調(diào)。PD-L1抑制劑可通過降低PD-L1對T細胞的抑制作用來增強放療的療效[17]。乳腺癌PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯(lián)合放療的臨床試驗正在進行中。

3.3.2聯(lián)合靶向治療 雖然TNBC患者抗Her-2靶向治療效果甚微，但仍有一些基因靶點表達陽性，其抗腫瘤的靶向治療已開始在臨床應(yīng)用，如：聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)拮抗劑、抗Trop-2抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)、雄激素受體(AR)拮抗劑、抗血管生成藥物(VEGF抑制劑)等。PARP拮抗劑主要用于對BRCA1/2突變的TNBC患者有一定療效；ADC和VEGF拮抗劑常用于轉(zhuǎn)移性TNBC中；AR拮抗劑主要用于AR陽性的TNBC中，可抑制腫瘤的生長；EGFR抑制劑通過抑制蛋白酪氨酸激酶的活性，抑制腫瘤細胞的生長、增殖及轉(zhuǎn)移等。第三代EGFR抑制劑已在臨床廣泛用于非小細胞肺癌的治療。EGFR下調(diào)能誘導腫瘤細胞PD-L1表達降低，但在TNBC治療中是否有效需要進一步證實[18-19]。

PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯(lián)合放射治療、ARP拮抗劑、ADC和VEGF抑制劑等靶向治療正在進行臨床實驗中。雖然對于TNBC免疫治療聯(lián)合其他療法已顯示一定優(yōu)勢，但需要進一步研究及確認其有效性和安全性。

當前臨床工作的重點是研發(fā)免疫抑制劑聯(lián)合療法，在對治療有效的同時，克服對免疫治療的獲得性耐藥。探明可預測對單藥免疫療法反應(yīng)的生物標記物，為特定患者制定最佳免疫療法組合以及在進行性疾病患者中尋找免疫療法的生物標記物是臨床開發(fā)的首要任務(wù)。選擇合理的免疫聯(lián)合療法和對生物標志物正確評估，將加速腫瘤治療的臨床進展，更進一步對幾乎所有乳腺癌患者進行有效的免疫療法。