李凌云 黃佳培 田昌俊 張力元

隨著我國醫(yī)療體制改革政策的不斷深入，分級診療制度也在穩(wěn)步推進。分級診療制度進一步深入推進的主要困難是合格的基層全科醫(yī)師短缺。作為培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的主要途徑，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的內(nèi)容開展。但目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚無統(tǒng)一的實施細則，各基地的培訓(xùn)模式各異，質(zhì)量參差不齊，培訓(xùn)效果尚不理想。因此，亟需在實踐中探索和建立科學(xué)實用的全科醫(yī)師培訓(xùn)模式，切實提高全科住院醫(yī)師的臨床診療能力和社區(qū)、公共衛(wèi)生實踐能力，以實現(xiàn)全科醫(yī)師“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”的培訓(xùn)目標(biāo)。

全科-社區(qū)-臨床（2+X）導(dǎo)師團隊模式將教學(xué)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、基層實踐基地和臨床?？茙熧Y有效地組織和融合，打造了一支專業(yè)化的全科師資隊伍。

1 2+X導(dǎo)師團隊模式的介紹

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的?？婆R床帶教任務(wù)一般由?？漆t(yī)師承擔(dān)。如果?？茙熧Y缺乏全科思維，學(xué)員難以建構(gòu)完整的全科醫(yī)學(xué)知識體系[1]。基層帶教師資普遍沒有經(jīng)過系統(tǒng)化教學(xué)培訓(xùn)，缺乏帶教理念和經(jīng)驗，但全科基層實踐在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，基層實踐基地的教學(xué)培訓(xùn)是全科醫(yī)師培訓(xùn)的薄弱環(huán)節(jié)[2]。因此，建立針對全科培養(yǎng)目標(biāo)、符合全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特點的培訓(xùn)體系，用全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)學(xué)員進行臨床診療實踐和臨床思維訓(xùn)練，對全科醫(yī)師培養(yǎng)意義重大。這一培訓(xùn)體系的建立和實施需要一支以全科為核心的師資團隊來完成。

近年來，國內(nèi)多家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在全科臨床帶教中開展導(dǎo)師制，并試行臨床導(dǎo)師和社區(qū)導(dǎo)師的“雙導(dǎo)師制”[3]，嘗試“導(dǎo)師組模式”[4]，“全程雙導(dǎo)師制”[5,6]、“三師共管模式”[7]和“三位一體導(dǎo)師組制度”[8]都取得了一定的成效。本中心在此基礎(chǔ)上進一步探索和優(yōu)化，建立2+X 導(dǎo)師團隊模式，運用導(dǎo)師團隊，完善全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，為?？苹瘯r代的全科醫(yī)師高質(zhì)量培養(yǎng)提供可行方案。

2 2+X導(dǎo)師團隊模式的應(yīng)用探索

2.1 2+X 導(dǎo)師團隊組成 2+X 導(dǎo)師團隊中的2 指1 名全科醫(yī)學(xué)科帶教醫(yī)師擔(dān)任全科導(dǎo)師和1 名社區(qū)帶教醫(yī)師擔(dān)任社區(qū)導(dǎo)師；X 指若干名臨床輪轉(zhuǎn)科室的帶教醫(yī)師擔(dān)任臨床導(dǎo)師。在培訓(xùn)中，一名全科學(xué)員全程有1 位全科導(dǎo)師和1 位社區(qū)導(dǎo)師，在各臨床科室輪轉(zhuǎn)時有1 位臨床導(dǎo)師。全科專業(yè)基地將若干名全科導(dǎo)師、社區(qū)導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師組成全科導(dǎo)師團隊，共同參與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系運行。

2.2 導(dǎo)師遴選

2.2.1 全科導(dǎo)師 全科醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師具有本科及以上學(xué)歷、全科醫(yī)學(xué)科3 年主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，執(zhí)業(yè)范圍包括全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，熱愛全科教學(xué)，具備全科理念和全科思維，有一定的全科教研能力，取得省級及以上全科師資證書，負(fù)責(zé)全科學(xué)員培訓(xùn)全過程和全方位的指導(dǎo)。

2.2.2 社區(qū)導(dǎo)師 具有醫(yī)學(xué)專科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱，至少5 年的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作經(jīng)歷，熱愛教學(xué)，有一定的教學(xué)經(jīng)驗，接受過全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)并取得省級以上全科師資證書，參與全科學(xué)員全程指導(dǎo)，并在學(xué)員基層醫(yī)療實踐方面發(fā)揮引領(lǐng)作用。

2.2.3 臨床導(dǎo)師 具有本科及以上學(xué)歷、3 年主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，接受過全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)并取得省級及以上全科師資證書，熱愛臨床教學(xué)，且有一定的時間可用于全科帶教，負(fù)責(zé)全科學(xué)員在本科室輪轉(zhuǎn)期間的帶教，承擔(dān)全科教學(xué)任務(wù)。

2.2.4 遴選方式 采取自薦和科室推薦相結(jié)合的原則，初次遴選出的導(dǎo)師們建立導(dǎo)師庫，每2 年進行一次導(dǎo)師增列工作。教育職能部門在每年新學(xué)員入培考核后向?qū)熀腿茖W(xué)員發(fā)布雙向選擇通知，安排見面會，完成導(dǎo)師-全科醫(yī)師雙向選擇。

2.3 導(dǎo)師團隊工作模式 全科導(dǎo)師、社區(qū)導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師共同對全科學(xué)員進行全程指導(dǎo)。若干全科-社區(qū)-臨床導(dǎo)師組成導(dǎo)師團隊共同構(gòu)建統(tǒng)一連貫的培養(yǎng)體系，又為學(xué)員制定和實施個性化培養(yǎng)方案，區(qū)別于學(xué)位教育中的1～2 位相同研究方向的導(dǎo)師指導(dǎo)數(shù)名研究生的模式。通過雙向選擇，全科學(xué)員進入基地后，全科學(xué)員、社區(qū)導(dǎo)師和學(xué)員建立一對一的全程指導(dǎo)和管理關(guān)系。每個輪轉(zhuǎn)科室至少設(shè)2 名臨床導(dǎo)師。在學(xué)員進入專科輪訓(xùn)時，臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)一對一帶教，并每月將學(xué)員培訓(xùn)和考核情況與全科、社區(qū)導(dǎo)師溝通。管理部門設(shè)全科班主任，為導(dǎo)師和學(xué)員建立緊密聯(lián)系和通暢的信息渠道，定期召開導(dǎo)師團隊和學(xué)員的交流會和反饋會，為導(dǎo)師制的完善不斷積累經(jīng)驗。

2.4 導(dǎo)師團隊成員的分工 作為導(dǎo)師團隊的核心，全科導(dǎo)師是學(xué)員培訓(xùn)期間第一責(zé)任人，引導(dǎo)學(xué)員養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，進行基本理論、基本知識、基本技能的訓(xùn)練，尤其注重全科理念和臨床思維能力的培養(yǎng)；社區(qū)導(dǎo)師是全科學(xué)員職業(yè)上的模范，幫助他們穩(wěn)定專業(yè)思想，堅定全科信念，擔(dān)當(dāng)全科引領(lǐng)路人的角色，指導(dǎo)學(xué)員將臨床所學(xué)用于基層實踐；臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)全科學(xué)員在本科室輪轉(zhuǎn)時的帶教，指導(dǎo)學(xué)員在臨床實踐中融匯全科理念。

2.5 導(dǎo)師能力建設(shè) 導(dǎo)師的自身素質(zhì)、教學(xué)理念、理論知識結(jié)構(gòu)、臨床技能和帶教能力等對全科學(xué)員培養(yǎng)舉足輕重。一名優(yōu)秀的導(dǎo)師不僅需要扎實的全科臨床實踐能力和縝密的全科思維能力，教學(xué)設(shè)計能力、語言表達能力、學(xué)科協(xié)作能力、組織管理能力、創(chuàng)新能力、評價能力、教育科研能力、溝通交流能力等師資核心能力，以上能力的培養(yǎng)與提高也是導(dǎo)師自我提升的目標(biāo)。師資培訓(xùn)是導(dǎo)師能力提升的主要途徑。管理部門和全科專業(yè)基地聯(lián)合制定師資培訓(xùn)年度計劃，根據(jù)導(dǎo)師角色選擇不同的培訓(xùn)課程，不斷提高團隊工作能力，持續(xù)改進工作方法，優(yōu)化工作模式。

為促進導(dǎo)師制的不斷改進和培訓(xùn)質(zhì)量提升，管理部門定期組織導(dǎo)師評價。評價周期一般為1 年，包括導(dǎo)師自評、學(xué)員評價、同行評價、管理部門評價和全科培養(yǎng)成果等五個維度，評價內(nèi)容涵蓋導(dǎo)師的臨床能力、教學(xué)能力、學(xué)員管理能力和臨床教學(xué)研究能力等各方面。

2.6 導(dǎo)師激勵機制 導(dǎo)師的積極性是導(dǎo)師制順利實施和醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的保障。為鼓勵師資擔(dān)任全科導(dǎo)師，職能部門設(shè)立導(dǎo)師崗位津貼、帶教和各類教學(xué)活動津貼。同時，職能部門也應(yīng)定期跟蹤全科醫(yī)師培養(yǎng)狀況，對導(dǎo)師工作進行督導(dǎo)，根據(jù)考核結(jié)果評選年度優(yōu)秀導(dǎo)師，給予表彰和獎勵，在職業(yè)發(fā)展、職稱晉升等方面給予相應(yīng)的權(quán)重。

3 2+X導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式的實踐

3.1 2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式建立全科培訓(xùn)體系 導(dǎo)師團隊每年至少進行2次集體備課和教學(xué)研討會，共同研究全科學(xué)員培養(yǎng)事宜。以全科醫(yī)師崗位勝任力為導(dǎo)向，在全科醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)下，全科導(dǎo)師團隊成員發(fā)揮不同專業(yè)特長，設(shè)計全科培訓(xùn)課程體系，開設(shè)了全科醫(yī)師分層培訓(xùn)課程，主要分為臨床基本技能、臨床思維訓(xùn)練課程和臨床操作技能三類，開展小講課、教學(xué)查房、病例討論、技能培訓(xùn)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)等，并開展臨床-社區(qū)整合教學(xué)，為學(xué)員提供早社區(qū)、常社區(qū)、臨床-社區(qū)融合的培訓(xùn)平臺，促進其全科知識體系的順利構(gòu)建和實踐。

3.2 2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式提升全科醫(yī)師崗位勝任力 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式突破了科室界限，全科與各?？茖?dǎo)師共同梳理需要掌握的各種疾病診斷治療、專科操作技能以及疾病預(yù)防、篩查、轉(zhuǎn)診指征、健康教育和康復(fù)等教學(xué)內(nèi)容，研究全院各科室以及社區(qū)的病種收治情況，并依據(jù)不同病種的出現(xiàn)頻率和季節(jié)特點，編制出滿足全科培訓(xùn)病種數(shù)和病例數(shù)的月份圖，合理安排輪轉(zhuǎn)。在臨床科室輪轉(zhuǎn)過程中，將全科理念融合到各科的臨床導(dǎo)師的帶教活動中，打破病房和門診的格局屏障，使學(xué)員既能在病房實踐中深入學(xué)習(xí)?？萍膊〉脑\治和訓(xùn)練臨床思維，又有機會在?？崎T診中增加原始病種學(xué)習(xí)機會，習(xí)得首診接診和轉(zhuǎn)診的能力，同時安排全科醫(yī)師跟導(dǎo)師值班，強化臨床應(yīng)變和獨立決策的能力。

2+X導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式加強了全科-臨床-社區(qū)之間的交流和整合。這種全程整合、交替穿插的輪轉(zhuǎn)模式將全科理念貫穿始終，汲取各專科之長，明顯提升了全科學(xué)員的崗位勝任力。

3.3 2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式促進全科學(xué)員科研能力培養(yǎng) 2+X 導(dǎo)師團隊模式能為全科學(xué)員培養(yǎng)科研意識、科研思維和科研能力創(chuàng)造較好的條件。由于全科學(xué)員大多數(shù)是本科畢業(yè)，幾乎沒有科研基礎(chǔ)。在3年的培訓(xùn)過程中，導(dǎo)師團隊成員背景的多元化可幫助學(xué)員拓寬眼界，打開思路，找到適合自己興趣和能力的研究方向，為將來在基層衛(wèi)生服務(wù)中科研工作中打下良好的基礎(chǔ)。導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員逐漸了解臨床科研，指導(dǎo)其進行文獻閱讀和論文撰寫。學(xué)員通過參與導(dǎo)師的相關(guān)課題研究，鍛煉科研能力，實現(xiàn)職業(yè)發(fā)展的高起點，增加職業(yè)成就感和榮譽感。

3.4 2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式促進帶教醫(yī)師成長導(dǎo)師也是2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式的受益者。該模式以臨床教學(xué)需求為導(dǎo)向，導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)重教學(xué)熱情、帶教經(jīng)驗和能力，有別于研究生導(dǎo)師重科研能力和科研成果，讓更多的青年教師有機會擔(dān)任導(dǎo)師。臨床導(dǎo)師在師資培訓(xùn)和帶教實踐中培養(yǎng)了全科理念，使其臨床診療思維更縝密，醫(yī)患溝通能力也得到加強；社區(qū)導(dǎo)師在團隊教學(xué)研討和實踐中也提升臨床業(yè)務(wù)水平和帶教能力。

4 2+X導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式的價值和優(yōu)化

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)師培養(yǎng)過程中至關(guān)重要的一環(huán)，綜合性醫(yī)院是這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的主要實施者。由于未經(jīng)過系統(tǒng)的全科訓(xùn)練，綜合醫(yī)院師資對全科醫(yī)師崗位勝任力缺乏清晰的認(rèn)知，缺乏全科系統(tǒng)思維和全科理念指導(dǎo)，難以較好地完成全科規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作和全科學(xué)員崗位勝任力培養(yǎng)。

2+X 導(dǎo)師團隊凝聚了一批全科、社區(qū)和臨床?？乒歉蓭熧Y，學(xué)科交叉融合，分工明確又緊密協(xié)作，優(yōu)化了全科課程體系，為全科人才培養(yǎng)提供了優(yōu)質(zhì)的平臺。在3年培訓(xùn)過程中，全科學(xué)員既得到全科導(dǎo)師的全程和全方位的指導(dǎo)，又有社區(qū)導(dǎo)師在基層醫(yī)療領(lǐng)域的引領(lǐng)，有助于他們明確培訓(xùn)目標(biāo)，堅定全科職業(yè)信念。在臨床科室輪轉(zhuǎn)時，通過具備全科教學(xué)理念的臨床導(dǎo)師的一對一帶教，全科學(xué)員得到充分的臨床訓(xùn)練，更好地掌握臨床基本知識和技能，具備常見病、多發(fā)病的全科診療能力，急重癥識別和轉(zhuǎn)診能力。2+X導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式的實施全面提升了學(xué)員的全科醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐能力，同時促進綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，帶動社區(qū)和其他基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作協(xié)同發(fā)展。

自2018年實施以來，2+X導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式在師生間獲得了較好的反響，師資和學(xué)員的積極性明顯提高，全科醫(yī)師培養(yǎng)體系已經(jīng)基本建立，將在實踐中進一步完善和優(yōu)化，在更多的基地進行試點推廣。在2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式中，基地應(yīng)相關(guān)保障措施特別是考核和激勵制度要切實到位，以保證導(dǎo)師熱情的持續(xù)和團隊工作的高效性；導(dǎo)師應(yīng)注意全科理念、全科思維和教學(xué)能力需進一步提升；學(xué)員應(yīng)更積極主動地投入學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中，充分利用基地豐富的培訓(xùn)資源和師資力量，實現(xiàn)全科職業(yè)生涯高起點。

5 結(jié)論

2+X 導(dǎo)師團隊培養(yǎng)模式以全科醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，以社區(qū)醫(yī)療實踐為導(dǎo)向，以臨床診療能力為支撐，是全科醫(yī)師的培養(yǎng)模式的積極探索和實踐，是對單一導(dǎo)師制和雙導(dǎo)師制的優(yōu)化和提升，為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了全程和全面的師資保障，助力全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度推進落實，從而促進全科醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，保證高質(zhì)量全科人才的培養(yǎng)，為完善我國基層衛(wèi)生醫(yī)療體系提供人才支撐。