徐時(shí)方 徐敏 潘婭靜 李鈺

膿毒性休克治療過(guò)程中容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一旦出現(xiàn)ARDS，患者往往預(yù)后不佳，西維來(lái)司他鈉是全球唯一獲批適應(yīng)證為ARDS 治療的藥物。本次研究報(bào)道1例西維來(lái)司他鈉治療泌尿系膿毒性休克并發(fā)ARDS?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，64 歲，肥胖，因“排尿費(fèi)力伴發(fā)熱畏寒1 d”入院于2020 年12 月22 日溫州市人民醫(yī)院泌尿外科，既往有高血壓、糖尿病病史，自述平素血壓、血糖控制可，患者1 d 前出現(xiàn)排尿費(fèi)力，伴發(fā)熱畏寒，最高達(dá)38.5 ℃，自覺(jué)畏寒不適，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)心慌氣短，查CT示“左側(cè)輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石，伴其以上輸尿管及左腎腎盂積水，左腎結(jié)石”，予抗感染、補(bǔ)液等處理，急診行左輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、胸悶不適、氧合下降、尿少，考慮：膿毒性休克；ARDS；急性腎損傷；左輸尿管結(jié)石；左腎積水；左腎結(jié)石；高血壓；糖尿病。予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后予感染性休克集束化治療，機(jī)械通氣維持氧合，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，亞胺培南西司他丁鈉針500 mg 靜脈滴注抗感染，每6 小時(shí)一次，持續(xù)血液凈化改善內(nèi)環(huán)境，予留置脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（pluse indicator continuous cardiac output，PICCO）指導(dǎo)治療?；颊哐鹾显絹?lái)越差，血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）增多，肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）增加，呼吸機(jī)參數(shù)要求越來(lái)越高，ARDS加重呼吸功能進(jìn)一步惡化，予肺復(fù)張等策略改善氧合，效果差，患者肥胖，俯臥位通氣困難，25 日尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)回示大腸埃希菌，藥敏提示亞胺培南西司他丁鈉針敏感，予加用注射用西維來(lái)司他鈉0.2 mg·kg-1·h-1微泵24 h 持續(xù)靜脈維持治療ARDS。28 日患者尿量增多，循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境好轉(zhuǎn)，停持續(xù)性腎臟替代治療，氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，血管外肺水下降，PVPI 改善，呼吸機(jī)參數(shù)下降，30 日試脫呼吸機(jī)成功并拔除氣管插管并停用西維來(lái)司他鈉，31 日轉(zhuǎn)回泌尿外科。

2 討論

ARDS 是指嚴(yán)重感染、休克等導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合，造成的以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷為特征的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，臨床癥狀主要為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低[1]。機(jī)體發(fā)生膿毒血癥數(shù)小時(shí)內(nèi)，肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子等，促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞過(guò)度募集、活化和毒性酶釋放[2]，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肺組織并釋放毒性介質(zhì)彈性蛋白酶，這一系列的反應(yīng)在宿主防御中有重要作用，但同時(shí)也會(huì)引起內(nèi)皮和上皮損傷導(dǎo)致血管滲漏，并最終發(fā)展為ARDS[3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)ARDS，ICU 停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，病死率高達(dá)22%～65%[4]。ARDS 的客觀診斷依據(jù)主要為氧合指數(shù)，目前，Tagmi 等[5]提示EVLW 和PVPI 也可準(zhǔn)確、客觀地診斷ARDS，EVLW＞10 ml/kg 是診斷肺水腫的界限，EVLW＞15 ml/kg 提示重度肺水腫，PVPI＞3 表明血管通透性增加，而PVPI＜2提示血管通透性正常，肺水腫需考慮心源性。

本例患者泌尿系結(jié)石梗阻并發(fā)感染起病，迅速出現(xiàn)膿毒性休克，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)感染指標(biāo)極高，循環(huán)極度不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU后常規(guī)予早期目標(biāo)導(dǎo)向治、抗感染、血液凈化等治療，患者感染指標(biāo)有下降，但氧合指標(biāo)變差，EVLW增多，PVPI 增加，呼吸機(jī)參數(shù)要求越來(lái)越高，呼吸功能進(jìn)一步惡化，予加用西維來(lái)司他鈉治療，患者呼吸功能指標(biāo)改善，EVLW、PVPI 等指標(biāo)逐漸下降，氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，最后順利脫機(jī)拔管。究其呼吸功能改善原因可能為抗感染起效且逆轉(zhuǎn)時(shí)間到達(dá)和西維來(lái)司他鈉起效。

臨床實(shí)踐中膿毒性休克在液體復(fù)蘇、抗感染等綜合治療過(guò)程中部分患者會(huì)出現(xiàn)急性肺損傷甚至ARDS，其中有部分患者經(jīng)低潮氣量保護(hù)通氣、高或低呼氣末正壓，肺復(fù)張策略等能逐漸改善，但也有部分上述手段無(wú)效，甚至進(jìn)展需體外膜肺氧合支持，到這一階段患者一般預(yù)后極差。本例患者治療前期氧合指標(biāo)逐漸變差，PICCO 參數(shù)惡化，呼吸機(jī)參數(shù)要求越來(lái)越高，呼吸功能進(jìn)一步惡化，加用西維來(lái)司他鈉治療后，患者氧合指數(shù)、PICCO 參數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)等改善，后快速脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)出ICU，與Iwata等[6]報(bào)道類(lèi)似。

西維來(lái)司他鈉是日本小野藥品公司開(kāi)發(fā)的特異性中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑[7]，是全球唯一獲批適應(yīng)證為ARDS 治療的藥物，其分子結(jié)構(gòu)小，可作用至細(xì)胞間隙，選擇性地抑制中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，改善呼吸功能，縮短患者使用呼吸機(jī)時(shí)間，降低使用呼吸機(jī)引起如壓力性損傷及呼吸道感染等副損傷并發(fā)率，另外，還能使患者盡早脫離危險(xiǎn)期，盡快從重癥監(jiān)護(hù)病房中撤出，降低醫(yī)療成本[6]。因此，對(duì)于膿毒性休克并發(fā)的ARDS 的治療，西維來(lái)司他鈉是一個(gè)不錯(cuò)的備用選項(xiàng)。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，本次研究為個(gè)案報(bào)道，有局限性，期待未來(lái)更多的大樣本多中心研究出現(xiàn)。