聞丹波 徐一泓 安丹丹 邵菡清 趙一俊 葉芳

腎盂輸尿管交界處梗阻是小兒先天性腎積水的常見病因。擇期手術(shù)是緩解癥狀的主要治療方法。而傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性和并發(fā)癥，也是醫(yī)患共同的手術(shù)擔(dān)憂。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家，已廣泛使用于6 個月以上兒童的泌尿系統(tǒng)重建手術(shù)，并證實可以明顯減少并發(fā)癥[1～3]。但在國內(nèi)兒科至今鮮有報道。本次研究總結(jié)1 例隨訪管理4 年的先天性腎積水患兒采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)，獲得滿意效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

患兒，男性，孕38 周，順產(chǎn)，出生體重3.4 kg，混合喂養(yǎng)。孕24 周時查產(chǎn)前B 超發(fā)現(xiàn)患兒“左腎積水”，出生后患兒母親離職在家照護(hù)患兒，一直接受醫(yī)院泌尿外科隨訪并進(jìn)行健康管理，定期檢查泌尿器官B 超，均提示“左腎積水”，且程度有加重趨勢；定期尿常規(guī)檢驗，沒有發(fā)生過感染。2020 年4 月患兒滿4 周歲，生長發(fā)育符合正常兒童水平，沒有其他異常主訴。但復(fù)查B 超、泌尿系統(tǒng)水成像和ECT 檢查（外院）均提示左側(cè)腎積水程度加重，伴左腎發(fā)育不良，且左腎濃聚、排泄功能明顯降低，腎小球濾過率：左腎22.22 ml/min，右腎87.91 ml/min。于6 月8日以“產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)左腎積水，產(chǎn)后4年余”入院擇期手術(shù)治療。入院體格檢查：意識神志清晰，體溫36.6 ℃，心率108 次/分，呼吸24 次/分，血壓100/63 mmHg，體重18.5 kg。入院后完善術(shù)前各項檢查，B超提示右腎大小7.9 cm×3.5 cm，腎孟前后徑0.87 cm；左腎大小10.9 cm×5.9 cm，腎孟前后徑4.5 cm，腎實質(zhì)厚約0.3～0.7 cm，腎大盞擴(kuò)張，其中一處直徑3.1 cm，腎小盞擴(kuò)張，其中一處直徑1.6 cm。膀胱鏡檢查顯示左腎盂輸尿管連接處明顯迂曲狹窄，狹窄部長約1.5 cm。選擇采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)治療。入院第5 天患兒在全麻下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下左腎盂輸尿管整形術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血2 ml，手術(shù)時間130 min。術(shù)后診斷左腎盂輸尿管連接部梗阻，左腎發(fā)育不良。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理時主動與患兒母親交流溝通，認(rèn)真傾聽她對患兒疾病治療、護(hù)理等各方面的詢問，聽取她的想法，了解她的擔(dān)憂。針對性地回應(yīng)她對孩子腎積水手術(shù)方式及預(yù)后等方面疑惑，用通俗易懂的語言，重點講解最新的專業(yè)資訊，以取得她的充分信任。術(shù)前明確告知達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)過程中可能出現(xiàn)特殊情況，需要臨時改變手術(shù)進(jìn)程或改變手術(shù)方案，甚至需要二次手術(shù)的可能等情況。和家長一起觀看視頻，一邊解釋達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)過程。讓家長了解手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，緩解患兒及家長的緊張焦慮。術(shù)前除按全麻手術(shù)做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)備外，需要特別注意清潔臍部皮膚，去除臍窩內(nèi)污垢，備皮范圍包括腹部、腹股溝會陰部、肛門部和腎區(qū)，保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中及時了解手術(shù)進(jìn)展并與家長溝通，舒緩家長的緊張心情。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測患兒生命體征、血氣電解質(zhì)及乳酸葡萄糖等。認(rèn)真觀察腹部穿刺孔部位敷料有無血液外滲、皮膚有無淤斑腫塊等情況，做好交接，警惕有無人工氣腹并發(fā)癥和腔鏡孔道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對5F 雙J 管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管、吸氧管和靜脈輸液管路等多種管道進(jìn)行明顯標(biāo)識，以便區(qū)分。妥善固定各引流管，保持各引流管位置適宜，引流通暢，在各管道出腹壁傷口平面1 cm 處行統(tǒng)一長度標(biāo)記，根據(jù)外露長度的變化來了解管道有否脫出。做好引流管固定及觀察，密切觀察各引流液的色澤及性狀，尤其是尿量尿色變化，正確測量24 h 引流量并認(rèn)真記錄。每日更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。告知家長各引流管道的作用，教會家長正確保護(hù)和協(xié)助管理管道，避免扭曲、受壓、折轉(zhuǎn)成角，隨時保持引流袋低于引流管患兒身體平面，避免引流液逆流而造成逆行感染。

注意觀察胃腸功能恢復(fù)情況，告知家屬術(shù)后飲食注意事項及配合事宜?；純盒g(shù)后第3 天讓家長幫助床上運動，盆腔引流管拔出后（術(shù)后第4 天）下床活動，適當(dāng)限制患兒活動度，促進(jìn)腸道及泌尿功能恢復(fù)，以避免發(fā)生戳孔疝。告知1 個月后恢復(fù)基本正常的活動度，2 個月內(nèi)避免劇烈活動，避免引起嚴(yán)重血尿。

2.4 出院后隨訪 患兒于術(shù)后第6 天出院。告知家長出院后注意觀察患兒排尿情況，每2 周至泌尿外科門診復(fù)查尿常規(guī)、B 超，雙J 管拔除后改半年復(fù)查。

3 討論

在歐美等發(fā)達(dá)國家的兒童醫(yī)院，對年齡6 個月以上腎積水患兒應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的比率很高，幾乎替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[2,3]，但是國內(nèi)開展非常緩慢，從本例患兒來看，家長選擇接受機(jī)器人輔助手術(shù)，是希冀減輕對患兒的損害，減輕術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)費用是家長考慮的因素但不是主要的原因。本次研究術(shù)前通過采取和家長一起觀看達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)全程視頻的方式，讓家長知曉達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)過程，知曉機(jī)器人的機(jī)械臂系統(tǒng)可以在患兒有限的體腔空間內(nèi)實施精細(xì)操作，比人的手腕更靈活，可以最大限度地減少手術(shù)損傷。另外，還可以通過三維高清內(nèi)窺鏡檢視手術(shù)野的每一個角落，幫助醫(yī)生護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況等等，明顯減輕了緊張焦慮，堅定了他們作出的選擇。

機(jī)器人輔助手術(shù)在建立通道和關(guān)閉通道過程中，可能損傷血管、腹腔臟器或引起套管部位疝，人工氣腹時二氧化碳重吸收可能使患者出現(xiàn)皮下氣腫和高碳酸血癥等[2,3]。本例患兒術(shù)時在臍部作一約1.0 cm 小切口，臍部右上方、臍部左側(cè)分別置入過8 mm 穿刺鞘，肚臍與左側(cè)鞘中間打過5 mm 輔助鞘。在術(shù)后前2 天患兒有哭鬧訴說腹部切口疼痛，為避免引起腹壓過高發(fā)生穿刺孔，遵醫(yī)囑給予布洛芬栓塞肛后緩解。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)對氣腹要求較普通的腹腔鏡手術(shù)低，本例患兒輔助鞘Trocar 注氣，壓力為10 mmHg。術(shù)后予鼻導(dǎo)管氧氣吸入（1～2 L/min），去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩頸部下面墊一小枕，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出，術(shù)后第2 天上午停吸氧，沒有出現(xiàn)高碳酸血癥及其他并發(fā)癥。

先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常是兒童期出現(xiàn)終末期腎臟病的首要原因，需要及時擇期手術(shù)。家長對手術(shù)是否成功的疑慮和擔(dān)心，以及昂貴手術(shù)費用的壓力，都直接影響手術(shù)方式的選擇和手術(shù)成功率。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)符合現(xiàn)代精準(zhǔn)外科和需要，可以減少手術(shù)的并發(fā)癥[4]。但作為一種新的手術(shù)治療方式，臨床除了需要進(jìn)一步的教學(xué)培訓(xùn)，從本例患兒的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)很重要的一點是取得家長的信任。面對“久病成良醫(yī)”的家長，護(hù)士需要掌握最新的專業(yè)資訊及溝通技能，評估患兒及家長的心理狀態(tài)，認(rèn)真聽取家長對患兒疾病治療、護(hù)理等各方面的想法和詢問，了解家長的疑惑和需求，進(jìn)行有效、重點突出、針對性的宣教和護(hù)理，堅定家長選擇手術(shù)方式并給予配合。