雷龍 金海飛 周海鷗 王志廣

難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）往往都是經(jīng)歷多次診療或長期服藥后，存在諸如電擊感、局部皮膚擦痛或局部條索樣緊束感等癥狀，而這類癥狀都會被認(rèn)為是各種治療后或疾病愈后期間的殘留癥狀。為改善患者此類癥狀，依據(jù)PHN 發(fā)生的機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)的治療方式，本次研究采用皮神經(jīng)區(qū)域注射減壓結(jié)合脈沖射頻的方法，成功治療了2 例胸背部PHN 患者，短期隨訪患者癥狀改善，疼痛明顯緩解?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：范某，因“反復(fù)左胸背部帶狀皰疹后疼痛不適1 年”門診就診。自述1 年多前因胸背部帶狀皰疹后疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，皰疹期間疼痛明顯，皮疹消退后即行肋間神經(jīng)阻滯3 次，疼痛有所改善，但一直殘留輕度疼痛及電擊樣感覺，視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS）2～3 分，予加巴噴丁0.3 g口服，每日三次，塞來昔布0.1 g，每日一次，疼痛能控制。近半年疼痛逐漸明顯且持續(xù)時(shí)間延長，左肩甲區(qū)域?yàn)樯?，且夾雜不間斷的電擊抽搐樣疼痛，VAS 評分3～5 分，無胸悶、氣急、心悸及心慌等癥狀。診斷：左胸6、7、8 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。擬行左胸6、7、8 肋間神經(jīng)脈沖調(diào)制術(shù)結(jié)合神經(jīng)阻滯。穿刺點(diǎn)選取左側(cè)肩胛線與相應(yīng)肋骨的交叉點(diǎn)，并做好標(biāo)記，推注含神經(jīng)阻滯復(fù)合液（0.2%利多卡因+曲安奈德50 mg+0.9%氯化鈉至10 ml）1.5 ml，發(fā)現(xiàn)針尖處于肋橫關(guān)節(jié)下方，離橫突根部尚有1～2 cm距離，但患者主訴其不間斷電擊抽搐樣疼痛減輕大半，考慮可能是胸神經(jīng)后支或肋間神經(jīng)被阻滯引起，抽痛很可能是它受到卡壓異常放電的關(guān)系。故此，征得患者同意后更改操作方案行左胸6、7、8 胸神經(jīng)后支局部注射減壓復(fù)合脈沖射頻治療，每根神經(jīng)行溫度45 ℃，時(shí)間120 s，2 個(gè)周期的脈沖射頻。治療完成后患者主訴疼痛消失，抽痛明顯緩解。1周后門診回訪，患者VAS 疼痛評分降低為1～2 分，日間明顯的不間斷電擊抽搐樣疼痛感減輕75%左右，再行同樣的治療方式一次，此次后癥狀無明顯變化，VAS 評分仍為1～2 分。放棄繼續(xù)有創(chuàng)治療，改加巴噴丁0.3 g口服，每日一次。1個(gè)月后電話隨訪，VAS疼痛評分1～2 分，日間明顯的不間斷電擊抽搐樣疼痛感基本消除，偶有間斷發(fā)作，每日1～3 次，持續(xù)時(shí)間2～3 s。

病例2：李某，因“反復(fù)右胸背部帶狀皰疹后疼痛2 年余”門診就診。自述2 年多前因帶狀皰疹后疼痛，在皰疹發(fā)生后就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，先后給予了肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)針刀治療，效果均不佳，后住院行右胸5、6、7、8 肋間神經(jīng)毀損，術(shù)后予加巴噴丁0.3 g 口服，每日三次，無明顯疼痛出院。術(shù)后1 個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)，夾雜局部皮膚緊束感，且常有抽搐感，VAS 評分2～3 分，衣物摩擦皮膚疼痛加劇，VAS評分＞4 分，診斷：右胸5、6、7、8 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。擬行操作：右胸5、6、7、8 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及皮支的前支神經(jīng)卡壓區(qū)域穿刺減壓復(fù)合神經(jīng)脈沖調(diào)制。穿刺點(diǎn)選取右側(cè)腋中線與胸5、6、7、8 肋間神經(jīng)交界點(diǎn)。超聲監(jiān)視下平行肋骨貼近肌肉表面進(jìn)針，進(jìn)針長度至少覆蓋疼痛區(qū)域的1/2 直徑，四針穿刺完成，在超聲監(jiān)視下通過各針注射0.9%氯化鈉注射液5 ml，液體均在肌肉間隙中擴(kuò)散，無肌肉內(nèi)注射出現(xiàn)。1 min 后患者皮膚下緊束樣感及抽搐樣癥狀明顯改善，自述改善50%左右，疼痛消失。開始脈沖射頻調(diào)制，每根穿刺針行溫度45 ℃的脈沖射頻2 個(gè)周期，一個(gè)周期120 s。治療期間患者自述上述不適感進(jìn)一步改善。治療完成后，每治療點(diǎn)通過射頻針局部注射1.5 ml 神經(jīng)阻滯復(fù)合液，藥劑配方同病例1的治療配方?；颊咝菹胄r(shí)后離院，離院前治療區(qū)域無疼痛，皮膚下緊束樣感及抽搐樣癥狀仍殘留20%～30%。操作過程順利，0.9%氯化鈉注射液注射測試皮神經(jīng)覆蓋區(qū)域的疼痛能消失，驗(yàn)證疼痛始發(fā)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)成功。1周后門診回訪，VAS疼痛評分1～2 分，夾雜的局部皮膚緊束感、皮下抽搐感、皮膚痛敏均減輕＞75%，患者感覺皮膚緊束感偶有出現(xiàn)，每日2～4 次，持續(xù)時(shí)間1～5 s，但達(dá)到患者自己預(yù)期并決定不再治療。隨訪1 個(gè)月，患者癥狀未再加劇。

2 討論

PHN 的治療要盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。因此，神經(jīng)介入治療是推薦的主要方案[1]，也可通過皮內(nèi)阻滯[2]或外周神經(jīng)阻滯[3]降低患者疼痛程度，而部分療效不佳，殘留疼痛和不適癥狀的患者，診治難度很高。

PHN 的發(fā)生機(jī)制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN 產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及中樞敏化、外周敏化、炎癥反應(yīng)及去傳入。神經(jīng)介入治療及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)都是應(yīng)對中樞敏化進(jìn)行的治療方式。針對外周敏化、炎癥反應(yīng)及去傳入機(jī)制的研究，近年也逐漸開展起來。有證據(jù)顯示，帶狀皰疹患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、皮損組織表皮中自噬蛋白表達(dá)的變化及皮損組織表皮細(xì)胞中自噬囊泡的生成，皮損區(qū)有組織損傷修復(fù)發(fā)生[4]?？梢娡庵苊艋?、炎癥反應(yīng)及去傳入機(jī)制在PHN的發(fā)生中具有重要影響。

PHN 有50%發(fā)生在胸部，研究其在胸壁的發(fā)生位置及癥狀很有意義。肋間神經(jīng)沿肋骨走行時(shí)分出皮支及肌支，皮支分布于胸腹前壁的皮膚，肌支支配肋間內(nèi)、外肌，胸橫肌，上、下后鋸肌，腹內(nèi)、外斜肌，腹橫肌和腹直肌。另外，肋間神經(jīng)在前、后中線區(qū)域分布發(fā)出側(cè)支及皮支、后升支，腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支。很多患者帶狀皰疹消退后，殘留的PHN 多數(shù)集中在這些皮支分出來的區(qū)域，伴有抽痛的患者，往往也是其肌支支配的肌肉范圍。本次報(bào)道的2 例患者，與上述皮支分出區(qū)域基本吻合，例1患者的疼痛區(qū)域在后升支分布區(qū)域，例2 患者的癥狀集中在外側(cè)皮支區(qū)域，這2 例患者病史中表現(xiàn)出來的癥狀與皮神經(jīng)卡壓造成慢性疼痛癥狀表現(xiàn)相近，如局部緊束感、放射樣抽搐、抽痛或電擊樣感。結(jié)合超聲檢查發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹各期患者的皮下及皮神經(jīng)變化，可以推斷這2 例患者或多或少存在其疼痛區(qū)域皮神經(jīng)卡壓現(xiàn)象。故此，可以針對皮神經(jīng)卡壓區(qū)域進(jìn)行治療，改善患者疼痛及殘留癥狀。

火針可有效治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，它是針對瘢痕組織利用穿刺針進(jìn)行物理穿刺切割，也可像針刀治療一樣使痙攣的軟組織徹底松弛，血流迅速增加，使軟組織中激痛點(diǎn)的氧供恢復(fù)正常，改善局部代謝，促進(jìn)致痛物質(zhì)消除。因此，也可使用射頻針進(jìn)行反復(fù)物理穿刺PHN 區(qū)域的皮神經(jīng)附件組織，并利用脈沖射頻45 ℃的溫控治療，也可達(dá)到火針熱療的效果。本次觀察未選擇標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損皮神經(jīng)，一方面因脈沖射頻是被證實(shí)能有效治療神經(jīng)性疼痛，且能通過影響脊髓腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)明顯降低機(jī)械性痛覺過敏[5]；另一方面的原因是皮神經(jīng)游離很難被準(zhǔn)確定位。本次觀察中采用了局部注射0.9%氯化鈉注射液每個(gè)針點(diǎn)5 ml的方法，并用超聲監(jiān)測液體是否均在肌肉間隙中擴(kuò)散，無肌肉內(nèi)注射，目的是想利用液體推開該疼痛區(qū)域受壓的皮神經(jīng)周圍組織，并借此判斷是否存在皮神經(jīng)卡壓情況，0.9%氯化鈉注射液還能擴(kuò)大脈沖射頻調(diào)制皮神經(jīng)的范圍及效果。

綜上所述，皮神經(jīng)減壓結(jié)合脈沖射頻治療2 例PHN 患者的疼痛及夾雜癥狀，短期隨訪患者癥狀能較好改善，且能緩解部分殘留癥狀，或許是PHN 患者多方診治無效后，可以探索的一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療方案，也是針對PHN 外周敏化、炎癥反應(yīng)及去傳入機(jī)制的一個(gè)臨床探索。