王陶陶，古劍雄

腦卒中后出現(xiàn)的手無力、攣縮或運動控制差，稱為腦卒中后手運動功能障礙[1]。最新研究表明約有75%以上的腦卒中后病人存在上肢活動障礙，尤其以上肢遠端的手運動功能障礙突出[2]。目前，康復干預是手運動功能障礙的主要治療措施，很多康復治療手段均被證明對腦卒中后手運動功能障礙的恢復起一定作用[3]。面對越來越多的康復治療干預措施，如何合理選擇成為制定康復治療方案的重點及難點。本研究將康復治療干預措施分為兩類進行綜述。

1 以康復治療師為主導的康復治療技術

1.1 神經(jīng)生理學療法 神經(jīng)生理學療法是根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理發(fā)育過程，采用抑制或誘導的方式，使病人獲得正常運動模式的方法。康復治療師使用較多的主要有Brunnstrom技術、Bobath技術、PNF技術和運動再學習療法等[4]，這類療法原理上雖共通，但操作上有其各自特點。對于手運動功能障礙的治療，Bobath技術主要強調關鍵點的控制和反射性抑制，可通過康復治療師對患側拇指關鍵點的控制，抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進正常的反射，改善手運動功能障礙[5]；其中，經(jīng)典的Bobath握手就是反射性抑制手的抗痙攣模式，可用來抑制異常的患側手腕及手指的屈曲[6]。張德清等[7]研究認為對偏癱恢復期病人進行Bobath技術治療，能有效抑制關節(jié)攣縮，預防肩手綜合征的發(fā)生。

1.2 強制性運動療法 強制性運動療法的關鍵在于限制健側手的運動，強制使用患側肢體來完成一些動作，從而使患側手功能得到改善[8]。2012年，有研究使用磁共振成像(MRI)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中病人經(jīng)過強制性運動療法訓練后，其感覺運動皮質激活和皮質脊髓電導率均發(fā)生了改變[9]，說明與手相關的運動功能有所改善。Kitago等[10]研究表明強制性運動療法對慢性期的偏癱病人，雖然也能產生一定的治療效果，但在腦卒中后3～9個月使用是最佳的。此外，根據(jù)美國指南建議對于腕背伸20°及10°伸指功能的病人，進行6～8 h/d、持續(xù)2周以上的強制性運動訓練能達到最佳效果[3]。

1.3 重復性任務訓練 重復性任務訓練是指康復治療師通過觀察病人運動功能狀況，選擇合適的動作讓病人進行重復多次強化練習，從而習得新的運動能力[11]。2016年，一項Meta分析指出重復性運動訓練相比于常規(guī)的治療更能改善肢體功能障礙，但對于手功能的恢復證據(jù)水平屬于低質量，其實際效果可能與發(fā)病時長、活動類型、干預時間等有很大關系[12]，還需要更多的研究來驗證。

1.4 運動想象療法 運動想象療法目前還沒有十分明確的機制，其中，較為熟知的是心理神經(jīng)肌肉理論，病人在康復治療師的指導下進行肢體的動作想象，根據(jù)運動記憶激活大腦某一特定區(qū)域，從而達到提高運動功能的目的[13]。2011年，王樸等[14]Meta分析表明，雖然運動想象療法具備操作簡單、副作用少的優(yōu)勢，但需至少6周且配合常規(guī)康復治療才能對上肢及手功能運動障礙起作用，目前最好作為其他康復治療技術的輔助措施。2017年，有研究再次驗證在肢體無法主動運動的情況下，運動想象對于學習手功能的運動控制方面是一個較好的康復輔助治療選擇[15]。

1.5 肌內效貼扎技術 肌內效貼扎技術是利用肌內效彈性貼布可提供持久的感覺輸入、穩(wěn)定肌肉和關節(jié)、止痛、消腫等作用，最早應用于運動損傷領域[16]。在中樞神經(jīng)損傷康復治療領域，有研究發(fā)現(xiàn)肌內效貼可作為輔助治療干預措施，減少腦卒中病人患側手的腫脹程度，降低肌張力以及提高患手的運動功能[17]。一項肌內效貼應用于早期腦卒中病人治療手功能障礙的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎上，加上每周3次、每次24 h、持續(xù)6周的肌內效貼治療對改善手運動功能和提高日常生活自理能力有很好的幫助[18]。

2 以康復設備為基礎的康復治療干預方法

2.1 康復機器人療法 隨著人工智能技術的廣泛應用，康復機器人領域得到了快速發(fā)展，其中，手功能障礙的康復機器人操作越來越方便，實用性也大大提高[19]。Susanto等[20]的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，慢性腦卒中病人使用康復機器人進行手部治療能達到不錯的效果，且很適合與其他治療技術聯(lián)合應用，能使手部功能恢復產生更好的療效。李芳等[21]認為手部康復機器人在改善關節(jié)度、降低手部痙攣、改善運動靈活性方面具有很大的作用。但相較于康復治療師，康復機器人的訓練是否更有優(yōu)勢，目前還存在爭議。有研究指出對中重度功能障礙病人的上肢及手運動功能障礙的治療，康復機器人并沒有顯示出比傳統(tǒng)的常規(guī)治療更好的效果[22]。

2.2 非侵入性腦刺激療法 康復治療常用的非侵入性腦刺激療法主要有重復經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激[23]。重復經(jīng)顱磁刺激治療是利用電磁感應原理，磁信號透過人類顱骨作用于大腦皮層，通過改變頻率來達到興奮或抑制大腦皮質功能作用的方法[24]。近年來，利用重復經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中后運動功能障礙的研究取得了一定的進展。Guan等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期患側高頻重復經(jīng)顱磁刺激可以促進運動功能恢復，尤其是手運動功能。經(jīng)顱直流電刺激是指利用恒定的、低強度的直流電通過陰極或者陽極作用于大腦皮層特定區(qū)域，通過調節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡活性產生治療作用，通常陽極提高皮層的興奮性，陰極降低皮層興奮性[23]。尹昱等[26]研究發(fā)現(xiàn)陽極經(jīng)顱直流電刺激刺激大腦皮層可有效改善腦卒中病人上肢及手運動功能障礙，且結合常規(guī)訓練有更好的效果。2020年，有研究表明在腦卒中的急性階段(腦卒中1個月內)使用經(jīng)顱直流電刺激，可以達到加速及改善功能恢復的作用，并且效果可以維持到腦卒中后1年[27]。目前，對于非侵入性腦刺激產生的治療效果也存在一些爭議，主要是一些實驗證據(jù)的質量水平不高。有研究認為非侵入性腦刺激的治療方案應該具有個體化，根據(jù)病人的病變部位、殘存功能狀態(tài)、發(fā)病時長等因素制定治療方案才能達到更好的效果[28]。

2.3 腦機接口療法 腦機接口治療是直接對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行干預的治療方法，其利用現(xiàn)代通訊系統(tǒng)技術，通過采集及使用來源于大腦中樞系統(tǒng)產生的信號，使人能夠在不受周圍神經(jīng)和肌肉影響的情況下與周圍環(huán)境進行交互，從而起到改善功能障礙的目的[29]。腦機接口的類型包括侵入式和非侵入式兩種[30]，目前臨床常用的采集形式是腦電圖的非侵入式腦機接口療法。近年來，很多學者對非侵入式腦機接口療法改善手運動障礙方面進行了研究，梁思捷等[31]研究使用非侵入式腦機接口療法聯(lián)合上肢被動活動裝置進行腦卒中病人上肢及手運動功能的治療，發(fā)現(xiàn)對患側腕關節(jié)及手指屈伸有較好的治療作用，能達到改善手運動功能障礙的目的。除了結合一些關節(jié)活動裝置，非侵入式腦機接口療法結合功能性電刺激的治療方案也得到了很多研究者的肯定，Bai等[32]研究認為結合功能性電刺激設備產生的治療效果優(yōu)于外接其他設備，而且對于上肢運動功能障礙的恢復起效較快。

2.4 鏡像療法 鏡像療法最早是用于治療幻肢痛，自從鏡像神經(jīng)元被證明存在于人類大腦，且它不僅在個體執(zhí)行特定動作時興奮，在觀察動作時同樣興奮[33]，將其應用于腦卒中運動功能障礙的研究也越來越多。2011年，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中病人進行每次1 h、每周5次、連續(xù)6周的訓練后，手的握力、靈巧度及在日常生活中使用情況都有所改善[34]。2015年，有研究發(fā)現(xiàn)每次90 min、每周5次、連續(xù)8周有任務的鏡像療法相比于單純的常規(guī)治療，對慢性腦卒中病人手腕部功能的治療效果更好[35]。2019年，Antoniotti等[36]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中早期病人進行鏡像治療對上肢及手運動功能障礙的恢復并沒有明顯效果，鏡像療法是否可作為急性期腦卒中康復治療干預措施還需更多循證醫(yī)學證據(jù)支持。

2.5 虛擬現(xiàn)實療法 虛擬現(xiàn)實技術是指在虛擬環(huán)境下進行訓練的方式，利用電腦技術及各種設備形成一個逼真的虛擬環(huán)境，讓人產生身臨其境般的感受及體驗，具有很好的趣味性，能夠積極調動病人的參與度[37]。容小川等[38]研究表明虛擬現(xiàn)實技術可以為病人提供更加多樣化的訓練方式，對腦卒中病人上肢及手功能的恢復有促進作用，可作為常規(guī)訓練基礎上的一個輔助治療技術。但目前虛擬現(xiàn)實技術療法依然存在較大爭議，有研究發(fā)現(xiàn)對于存在中重度上肢運動功能障礙的急性腦卒中病人，2周的虛擬現(xiàn)實訓練治療對功能的改善并不明顯，與普通的娛樂性活動訓練相比治療效果無明顯差異[39]。Brunner等[40]研究表明，虛擬現(xiàn)實治療與傳統(tǒng)康復治療措施相比，能達到相同的治療效果，但對于亞急性期手功能障礙程度較重的病人，在常規(guī)訓練基礎上再額外使用上肢虛擬現(xiàn)實訓練并不比單純的常規(guī)訓練效果更好。

3 小 結

由于腦卒中后手運動功能障礙康復難度大、治療周期長，單純的一種康復治療措施可能存在起效慢、持續(xù)效果不明顯等缺點，因此，目前臨床主要的康復治療方案是選擇一項康復治療師為主導的技術再聯(lián)合一種康復設備。此外，康復設備在近年來的開發(fā)應用發(fā)展迅速，雖然目前一些康復設備的治療效果仍存在爭議，但現(xiàn)有研究表明通過對康復設備的介入時機、治療強度及時間、持續(xù)周期等參數(shù)進行合理選擇可產生更好的治療效果。相較于以康復治療師為主導的技術，以康復設備為基礎的技術在近些年的發(fā)展勢頭較好，值得臨床工作者去思考以康復設備為主、康復治療師為輔的治療方案是否是未來治療手運動功能障礙的發(fā)展趨勢。