郭海星 李海春 李艷新 遷榮軍

1）河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）河南省人民醫(yī)院河南省腦血管病醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州450003 3）河南省人民醫(yī)院河南省腦血管病醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州450003

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是顱腦損傷中罕見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占顱腦外傷的2%～5%，如伴頜面部骨折，其發(fā)生率上升至10%［1-4］。TON是指顱腦及額面部遭受外力引起視神經(jīng)直接或間接損傷［5］，從而導(dǎo)致患者同側(cè)視力下降、視野缺損、色覺下降，甚至失明以及相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。英國一項(xiàng)全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TON 的發(fā)病人群中年輕人居多（30歲左右男性占79%～85%），其中常見的原因有跌落傷、交通事故及暴力事件。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，TON患者中跌落傷約占50%，交通事故約占37.5%，暴力事件約占11.5%，其他約1%［6-7］。根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制的不同，TON 可分為視神經(jīng)遭受的直接穿通性損傷以及外力對頭部或眼眶的沖擊傳導(dǎo)力造成非穿通性的間接損傷。約2.5%的面中部骨折和10%的頭面部骨折可導(dǎo)致TON［6］。當(dāng)外界沖擊力經(jīng)顱骨傳導(dǎo)至視孔區(qū)及視神經(jīng)管，使視神經(jīng)遭牽拉、擠壓與挫傷，甚至由于視神經(jīng)管骨折，破碎骨折片直接扎入視神經(jīng)引起損傷。同時(shí)根據(jù)視神經(jīng)管的解剖特點(diǎn)，由于受到視神經(jīng)管限制，視神經(jīng)出血及水腫會(huì)減少視神經(jīng)管內(nèi)的血液供應(yīng)，加劇了組織缺血，引發(fā)機(jī)體分子及化學(xué)效應(yīng)，產(chǎn)生一系列的級聯(lián)反應(yīng)，使受損的視神經(jīng)發(fā)生進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致筋膜間隙綜合征，引起繼發(fā)性疾病。直接視神經(jīng)損傷的患者預(yù)后通常較差，而間接損傷，如水腫、中度骨性壓迫，經(jīng)積極治療后效果較好［6］。盡管目前關(guān)于TON 的觀點(diǎn)較多，但神經(jīng)外科、眼科和耳鼻喉科醫(yī)生對于針對不同患者制定的最佳療法仍未達(dá)成共識，目前常見的爭議有是否治療、是否使用激素治療及何種激素及其用量、手術(shù)干預(yù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)干預(yù)的時(shí)間窗及其他營養(yǎng)神經(jīng)藥物的選擇、有效性等問題［8］。盡管如此，仍有很多回顧性研究與臨床研究表明手術(shù)干預(yù)即視神經(jīng)管減壓術(shù)仍是一種積極有效的治療方式［2，9-13］?，F(xiàn)搜集近10 年關(guān)于視神經(jīng)減壓方面的文獻(xiàn)，從視神經(jīng)解剖、病理生理學(xué)、診斷、治療等各方面歸納總結(jié)不同看法，探討不同治療方案的有效性及安全性，以便對于不同視神經(jīng)損傷患者的個(gè)體化治療提供幫助。

1 TON的解剖基礎(chǔ)

視神經(jīng)（optic nerve）全長42～47 mm，由球內(nèi)段（1 mm）、眶內(nèi)段（25～30 mm）、管內(nèi)段（4～10 mm）、顱內(nèi)段（10 mm）共4段組成，雙側(cè)視神經(jīng)匯合于視交叉處。管內(nèi)視神經(jīng)最容易受傷，但眶內(nèi)部分也有很高的受傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示各段損傷概率管內(nèi)（71.4%）＞眶尖（16.7%）＞球內(nèi)段與顱內(nèi)段合計(jì)（11.9 %）［14］，其中管內(nèi)段為通過骨性視神經(jīng)管部分，解剖位置與蝶竇、后組篩竇毗鄰，處于神經(jīng)管緊密圍繞之中，當(dāng)顱腦外傷時(shí)易導(dǎo)致管內(nèi)段視神經(jīng)扭曲、壓迫、剪切、挫傷等。由于視神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)限制，發(fā)展為視神經(jīng)筋膜間隙綜合征，加重缺血，造成進(jìn)一步損害，常表現(xiàn)為受傷一段時(shí)間后才出現(xiàn)的視力急劇下降，甚至失明。視神經(jīng)的損傷可長期發(fā)展為視神經(jīng)萎縮，通常在損傷后6周左右出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)一步加重表現(xiàn)［15］。

2 TON的病理生理學(xué)

TON可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷是指銳器或其他穿透眼眶的物體直接損傷視神經(jīng)，而間接性視神經(jīng)損傷是指神經(jīng)損傷由非穿透性損傷引起，其主要包括骨碎片刺入或劃傷視神經(jīng)、視神經(jīng)鞘血腫、外力通過顱骨并傳入視神經(jīng)管時(shí)發(fā)生的震蕩損傷等。視神經(jīng)損傷后軸突發(fā)生損傷，數(shù)目急劇減少，視神經(jīng)損傷后增加的管內(nèi)壓可能引發(fā)一系列分子和化學(xué)改變，造成分子和化學(xué)介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)，引起視神經(jīng)細(xì)胞啟動(dòng)凋亡過程［14］。由于視神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)限制，視神經(jīng)管擠壓、挫傷進(jìn)而水腫、出血，致筋膜間隙綜合征，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重視力損害。同時(shí)TON 的發(fā)生常與視神經(jīng)管骨折有關(guān)，骨折碎片會(huì)直接導(dǎo)致視神經(jīng)損傷以及管內(nèi)血管的壓迫和破裂，這也會(huì)影響視神經(jīng)的血管供應(yīng)，影響預(yù)后［16］。

視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGC）是視網(wǎng)膜最內(nèi)層的神經(jīng)元，其伸出的軸突形成了視神經(jīng)。它是構(gòu)成復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)通道的重要成分，主要負(fù)責(zé)將眼睛獲取的信息傳輸?shù)酱竽X內(nèi)的視覺中心，并且是哺乳動(dòng)物中唯一視覺傳入神經(jīng)元。外傷性視神經(jīng)損傷中視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡的確切機(jī)制尚存在爭議，但已有多種學(xué)說。推測幾種視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡的病理生理機(jī)制包括軸突運(yùn)輸損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、毒性促神經(jīng)營養(yǎng)因子增多、內(nèi)源性和外源性凋亡信號的激活、線粒體功能障礙、興奮性毒性損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生和突觸連接損傷、谷氨酸的興奮性毒性作用增強(qiáng)導(dǎo)致能量和氧氣的缺乏、炎癥水平的增加和營養(yǎng)因子流動(dòng)的改變均易導(dǎo)致視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的損傷［17］。繼發(fā)性機(jī)械性損傷及受視神經(jīng)管壓迫的腫脹視神經(jīng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致上述機(jī)制惡性循環(huán)。因此，無論內(nèi)科或外科治療，截?cái)嗌鲜鰮p害，保護(hù)剩余的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，為提供診治視神經(jīng)損傷病人提供了理論基礎(chǔ)。

3 TON臨床診斷

3.1 病史 外傷性視神經(jīng)損傷患者早期治療十分重要。因此，盡早明確患者診斷對今后的治療意義非凡。通過詢問病史，明確外傷部位，了解患者傷后視力變化過程。頜面部外傷、眼眶外傷和顱眶骨折的患者應(yīng)高度警惕。部分患者傷后呈昏迷狀態(tài)，可通過體格檢查和其他輔助檢查手段盡早明確診斷。

3.2 體格檢查 體格檢查是臨床最簡單、便捷的診斷方式。顱腦損傷患者應(yīng)密切關(guān)注患者瞳孔變化，受傷眼有相對性瞳孔傳入障礙（RAPD），即出現(xiàn)的患側(cè)瞳孔散大，直接瞳孔對光反射減弱或消失，間接對光發(fā)射靈敏，對側(cè)直接光反射正常的患者，應(yīng)高度警惕本病。對于意識清醒患者，應(yīng)立即檢查患者視力、視野是否變化及色覺是否改變。視神經(jīng)損傷患者常出現(xiàn)視力明顯下降或喪失癥狀，常用有無光感、眼前手動(dòng)、眼前視指及視力表檢查0.02、0.05、0.1記錄。

3.3 輔助檢查 目前常用輔助檢查有眼底檢查、視覺誘發(fā)電位、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像等。因患者早期眼底檢查一般無異常，視神經(jīng)萎縮通常發(fā)生在損傷后數(shù)周，甚至數(shù)月。臨床常通過視覺誘發(fā)電位（VEP），即檢測枕葉皮層所發(fā)出的電活動(dòng)在整個(gè)視覺通路傳遞，進(jìn)而了解從神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、突觸、軸索到枕葉皮層神經(jīng)電功能的完整性和功能狀態(tài)［18］。TABATABAEI、HOLMES 等［18-19］發(fā)現(xiàn)，閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEPs）的振幅降低量可能與患者預(yù)后較差有關(guān)。此外，其認(rèn)為潛伏期的改變與患者預(yù)后的相關(guān)性可能更大。但當(dāng)VEP 無法檢測時(shí)，視力恢復(fù)可能性低。在缺乏臨床表現(xiàn)的視神經(jīng)損傷患者中，視覺誘發(fā)電位的振幅變化是診斷TON 的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是臨床初步判斷患者預(yù)后的重要方法。CT 和MRI 是顱腦外傷中常用的影像學(xué)檢查，可以有效顯示有無骨折或骨折部位、異物、出血及間接判斷視神經(jīng)段水腫情況，其中CT薄層掃描可以更有效地準(zhǔn)確定位眼眶骨折部位，其對骨損傷的判讀明顯優(yōu)于MRI，為視神經(jīng)管減壓術(shù)提供手術(shù)指征及指導(dǎo)，其中顱眶骨折或眼眶直接外傷的患者應(yīng)高度懷疑外傷性視神經(jīng)病變。

最近也有學(xué)者提出MRI中彌散張量磁共振成像（diffusion tensor MRI，DTI）用于TON 診斷。因視神經(jīng)是發(fā)自視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的白質(zhì)纖維，當(dāng)RGC 損傷時(shí)可導(dǎo)致視神經(jīng)后段軸向彌散率和平均彌散率降低，因此其在DTI影像學(xué)上的表現(xiàn)有助于評估患者視神經(jīng)白質(zhì)束損傷的微結(jié)構(gòu)變化，可為臨床診斷視神經(jīng)損傷提供神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，協(xié)助診斷［20-21］。

4 TON治療

治療原則在于保護(hù)未受損的視神經(jīng)，防止神經(jīng)元及軸突進(jìn)一步損傷，減少視神經(jīng)本身及其周圍血管因水腫而遭受壓迫。常用的治療方案有保守治療、內(nèi)科治療、外科治療和綜合治療，但尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何治療方案確切有效［15，22-25］。

4.1 保守治療 臨床給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善顱內(nèi)微循環(huán)、脫水降顱壓、能量合劑等對癥支持治療。自20世紀(jì)80年代即有研究表明皮質(zhì)醇激素可被用于治療創(chuàng)傷神經(jīng)，其具有改善微循環(huán)、加速代謝、抗炎作用以及抗氧化作用。常規(guī)方法為甲基強(qiáng)的松龍初始劑量1 000 mg/d，持續(xù)3 d。LAI等［3］分析發(fā)現(xiàn)傷后24 h內(nèi)給予激素治療有助于幫助患者改善視力，但眼眶爆裂性骨折、眼外肌運(yùn)動(dòng)正常及眼內(nèi)壓＞25 mmHg 等情況，激素沖擊治療未見明顯效果。同時(shí)大劑量類固醇治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如引起惡性消化性潰瘍、胃腸道出血，以及因免疫系統(tǒng)的抑制可使?jié)撛诘母腥臼タ刂啤?/p>

4.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的旨在去除損傷部位的異物和骨折片及清除周圍血腫，去除視神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)，為視神經(jīng)管膨脹創(chuàng)造空間，限制壓迫及破壞作用，保存現(xiàn)有視神經(jīng)及促進(jìn)重建神經(jīng)功能，以便達(dá)到保護(hù)視力或改善預(yù)后的效果。而手術(shù)適應(yīng)證主要取決于術(shù)前視力、視野和VEP評估結(jié)果，評測的內(nèi)容大多由臨床醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的判斷。常用的手術(shù)方式有開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。

4.2.1 開顱手術(shù)：常用手術(shù)入路有經(jīng)顱、經(jīng)蝶竇篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)。TON 患者大多由于嚴(yán)重外傷引起，單純性視神經(jīng)病變在臨床上并不多見，常合并顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)不僅可以充分減壓視神經(jīng)管，同時(shí)清除顱內(nèi)挫傷壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，因此，經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)常用于伴發(fā)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或伴視神經(jīng)管外側(cè)壁骨折的患者［26］。

4.2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)：主要有經(jīng)蝶篩入路和經(jīng)蝶入路兩種手術(shù)方式。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間較短、并發(fā)癥相對少、病死率低和不留頭面部瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多人的認(rèn)可［2，9-13］。

5 TON治療的現(xiàn)存爭議

盡管目前尚缺少有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，TON患者的治療方案是否有效，也無統(tǒng)一的診療指南。外傷性視神經(jīng)病變的病理生理特點(diǎn)導(dǎo)致創(chuàng)建前瞻性研究困難，但越來越多的專家認(rèn)為，確診TON后盡早積極干預(yù)治療，對患者視力的改善具有極大的幫助。

5.1 手術(shù)治療的必要性 SITAULA 等［27］認(rèn)為，外傷性視神經(jīng)病變患者的顱內(nèi)損傷情況與傷后視力是患者預(yù)后視力的重要影響因素，在排除顱內(nèi)損傷情況下，大劑量激素沖擊可改善患者的最終視力。而CHEN與YU、XIE等［11，21，28-30］認(rèn)為，手術(shù)治療的療效優(yōu)于激素沖擊療法，應(yīng)盡早積極手術(shù)治療。魏振宇等［31］研究也表明，盡早積極行手術(shù)治療，治療療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。相比傳統(tǒng)保守激素沖擊治療，積極進(jìn)行手術(shù)可為患者帶來良好的長期預(yù)后。

5.2 手術(shù)時(shí)間 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外傷性視神經(jīng)病變僅適用于傷后早期視力進(jìn)行性障礙，而傷后視力消失1 個(gè)月余及傷后視力立即喪失者不應(yīng)手術(shù)治療。LAI等［9，32］研究發(fā)現(xiàn)，針對TON患者傷后72 h行手術(shù)治療收益最大，48～72 h 是手術(shù)的黃金時(shí)間。因它有效防止因視神經(jīng)缺血和水腫而造成的永久性損傷。同時(shí)值得注意的是，初始眼壓為11～21 mmHg的患者往往可有良好的預(yù)后。EMANUELLI 等［2］認(rèn)為，內(nèi)窺鏡下手術(shù)減壓應(yīng)在內(nèi)科治療開始后12～24 d 內(nèi)進(jìn)行，以保證內(nèi)科激素治療與外科減壓效果并存，以達(dá)到內(nèi)科、外科綜合治療的效果，并傾向于打開視神經(jīng)管鞘管，以獲得更加充分的減壓。DHALIWAL、HUANG等［12，33］認(rèn)為72 h是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可有效改善患者視力。就算出現(xiàn)時(shí)間延遲，超過一半的患者手術(shù)治療后仍具有積極的手術(shù)效果，因此手術(shù)治療是一種更為明智的選擇。THAKAR等［34］研究表明，即使在視力喪失開始幾個(gè)月后，視神經(jīng)減壓術(shù)仍能為患者帶來一定的療效，一旦確診為TON 患者應(yīng)積極手術(shù)治療，能有效改善非持續(xù)性和完全失明的患者的預(yù)后視力。即使傷后立即失明患者，仍可以作為一種挽救性的嘗試。

5.3 手術(shù)方式 目前臨床醫(yī)生常采用的手術(shù)方式有經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)及經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)兩大類。HE 等［14］認(rèn)為經(jīng)顱減壓手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）開放腦側(cè)裂池，充分釋放腦脊液，擴(kuò)大手術(shù)視野；（2）可以同時(shí)清除顱內(nèi)挫傷壞死腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）由于視神經(jīng)在開顱視野中是完全清晰可見，所以容易打開視神經(jīng)鞘，是一種較為安全的手術(shù)方式。同時(shí)提出如果未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘內(nèi)血腫，不應(yīng)打開視神經(jīng)鞘管。但經(jīng)顱手術(shù)不可避免地會(huì)帶來更多的腦牽拉傷［9］。而MA與THAKER等［35-36］認(rèn)為術(shù)中應(yīng)打開神經(jīng)鞘管，以便獲得更大的減壓效果，以改善預(yù)后。經(jīng)顱視神經(jīng)手術(shù)方式為神經(jīng)外科醫(yī)生常見觀點(diǎn)，具有減壓窗更為充分、及時(shí)清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死的腦組織的優(yōu)點(diǎn)，可以減壓視神經(jīng)管上側(cè)壁及外側(cè)壁，減壓范圍可達(dá)245.2°，但侵入性較強(qiáng)，同時(shí)經(jīng)蝶篩入路方式存在美容問題。經(jīng)鼻入路損傷較小，暴露框尖部位較為充分，同時(shí)具有操作微創(chuàng)的優(yōu)勢［37-38］，但其窗口相對狹窄，手術(shù)視野相對較差，一旦發(fā)生出血，由于空間及操作技術(shù)的限制而難以止血?？蓽p壓視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)及下側(cè)，減壓范圍僅為168.0°［39］。不可否認(rèn)，經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)仍是一種高難度，高風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)手術(shù)需要一定的技術(shù)設(shè)備支持及術(shù)者需掌握局部解剖及嫻熟的內(nèi)鏡使用經(jīng)驗(yàn)方可開展。

5.4 鼠神經(jīng)生長因子（mouse nerve growth factor，NGF） NGF是一種神經(jīng)保護(hù)劑，已證實(shí)其在神經(jīng)元的存活、生長、受損后的修復(fù)中具有重要作用［40］。LIU［41］研究證明，與傳統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療效果來看，NGF的應(yīng)用對RGC的修復(fù)和再生有重要作用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯改善患者預(yù)后。MA等［35］最新研究也表明在視神經(jīng)減壓術(shù)中局部應(yīng)用地塞米松和NGF 使得患者預(yù)后顯著提高。YU 等［29］認(rèn)為在手術(shù)結(jié)束時(shí)，插入一塊浸泡在地塞米松和鼠源性神經(jīng)生長因子中的無菌明膠海綿，覆蓋視神經(jīng)管的手術(shù)區(qū)域，將有助于患者視力功能恢復(fù)。

外傷性視神經(jīng)病變患者應(yīng)盡早診斷，獲得積極有效的治療，同時(shí)需要臨床制定規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。目前常見采用外科治療后，往往采用激素類藥物補(bǔ)充及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，以減輕視神經(jīng)水腫、炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及癥狀緩解。