王海燕 張媛媛 楊巧芳 楊麗紅

1）河南省人民醫(yī)院心臟中心 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院兒童心臟中心，河南 鄭州450000 2）華中阜外醫(yī)院，河南 鄭州450000 3）河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州450003

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱先心病，是一種常見的先天缺陷性疾病，包括發(fā)生在出生前的心臟結(jié)構(gòu)異常。英國(guó)每1 000 例嬰兒中就有9例患有先天性心臟?。?］；加拿大的一項(xiàng)研究表明，先天性心臟病的成年患者數(shù)量正在逐年增加，每1 000例成年人中就有4例患有先天性心臟?。?］。我國(guó)的發(fā)病率為2.4‰～10.4‰，因產(chǎn)前檢查的提升，發(fā)病率逐年下降［3-4］。新的醫(yī)療外科技術(shù)、體外循環(huán)、臨床醫(yī)學(xué)治療和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)等方面的進(jìn)展可顯著降低復(fù)雜型先天性心臟病患兒的病死率［4-6］。圍術(shù)期腦損傷（perioperative brain injury，PBI）是CHD 患兒在生命早期需要體外循環(huán)下手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其術(shù)前腦氧飽和度低的患兒更常見［7-8］。心臟手術(shù)前后磁共振成像（MRI）表明，多達(dá)2/3的CHD新生兒術(shù)后發(fā)生腦損傷［9-10］。缺血性腦卒中影響25%的新生兒有復(fù)雜心臟畸形，高達(dá)27%的新生兒卒中復(fù)發(fā)，特別是在圍手術(shù)期［11］。復(fù)雜CHD新生兒腦卒中的病因是多因素的，與心臟解剖和功能異常導(dǎo)致血栓栓塞以及促進(jìn)血栓前狀態(tài)的并發(fā)癥和干預(yù)措施有關(guān)［12］。考慮到這一點(diǎn)，以及對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜CHD 的新生兒缺血性腦卒中時(shí)，常規(guī)使用抗凝。腦損傷是導(dǎo)致心臟外科手術(shù)患兒預(yù)后差最主要的因素之一［13］。復(fù)雜CHD存活患者中神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率約50%［14］，甚至超過心血管疾?。?5］，主要類型包括腦血管損害和缺氧性腦損傷［16］。在過去的十年里，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到先天性心臟病患兒神經(jīng)發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)的重要性。先心病術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率存在較大的個(gè)體差異，但并非不可預(yù)防，需要加強(qiáng)管理，完善護(hù)理措施，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［17-18］。為了進(jìn)一步提高復(fù)雜CHD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)以2018-06—2019-12 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院145例復(fù)雜CHD體外循環(huán)下行心內(nèi)直視矯治手術(shù)后患兒為研究對(duì)象，分析其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，以期為改善患兒預(yù)后提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018-06—2019-12 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院兒童心臟中心ICU收治的復(fù)雜型先天性心臟?。╟omplex congenital heart disease，CCHD）行心內(nèi)直視矯治術(shù)后的患兒145例，其中男78例，女67 例；年齡3 d～8 歲；體質(zhì)量2.3～24.8 kg；其中法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)58 例，完全型肺靜脈異位引流矯治術(shù)18例，全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)11例，肺動(dòng)脈閉鎖矯治術(shù)9例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)42例，主動(dòng)脈弓縮窄矯治術(shù)5 例，主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)2 例。145例均在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，其中8例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，均經(jīng)CT 和MRI 確診，發(fā)生率5.52%，其中男5例，女3例，分別為法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)3例，全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)2例，主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)1 例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)2 例；術(shù)后出現(xiàn)缺血缺氧性腦損傷6例，顱內(nèi)出血1例，癲癇發(fā)作1例。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間為手術(shù)后12～48 h。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，密切觀察患者術(shù)后出現(xiàn)的臨床精神癥狀，包括抽搐、高熱、無(wú)意識(shí)抽搐以及瞳孔光反應(yīng)遲鈍等，針對(duì)出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行治療和護(hù)理。治療方法包括高壓氧治療、對(duì)癥治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

2 結(jié)果

8例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者通過早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)對(duì)癥治療和有效的護(hù)理措施，癥狀改善，其中5 例痊愈出院，2例因多臟器衰竭而死亡，1例因手術(shù)后嚴(yán)重的低心排綜合征而死亡。5 例痊愈患者術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù)理措施

3.1 預(yù)見性護(hù)理 發(fā)紺性CHD 可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育遲緩，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更加不穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)脆弱性增加。神經(jīng)發(fā)育性疾病是兒童最嚴(yán)重的障礙，影響兒童及其家庭的生活質(zhì)量。神經(jīng)發(fā)育性疾病的因素主要與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，其中術(shù)中因素影響最大。然而很少有研究分析這些因素，特別是術(shù)后早期護(hù)理的影響因素。先天性心臟病患兒在早期心臟重癥監(jiān)護(hù)時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)和全身氧轉(zhuǎn)移不穩(wěn)定，特別是術(shù)后早期大腦炎癥反應(yīng)、血糖水平以及其他可能影響長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育的因素，可能會(huì)造成腦損傷。心內(nèi)直視術(shù)中和術(shù)后缺血、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)及栓塞均參與缺血性腦損傷的發(fā)生，其中最重要的是體外循環(huán)過程中腦血流量減少［19］。心臟直視矯治手術(shù)常需要在深低溫阻斷心肌血流、體外循環(huán)下完成。其他因素還包括低氧血癥、腦灌注和腦栓塞［微粒和（或）空氣］、降溫的程度和速度、血糖的管理和血?dú)夤芾淼牟呗裕?0］。為了能提高患者護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員要關(guān)注患者的手術(shù)時(shí)間、阻斷心肌血流時(shí)間、術(shù)中血糖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧合指標(biāo)、手術(shù)過程是否順利等細(xì)節(jié)，嚴(yán)格監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)，并登記在術(shù)后患者手術(shù)交接單上，查找可能的病因，并進(jìn)行嚴(yán)格的預(yù)防和治療。

為了減少神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理人員要注重并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。術(shù)后臨床常規(guī)給予腦保護(hù)，給予頭部物理降溫，可采用擦浴、冰袋、冷療凝膠［21］、冰毯機(jī)控降溫等措施［22］。頭部降溫可以一定程度降低腦組織代謝，減少氧耗，提缺氧耐受，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)［23］。肛溫應(yīng)控制在35.0～36.5 ℃。臨床需對(duì)患兒的神經(jīng)癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，每小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，如前囟大小及張力、瞳孔大小及對(duì)光反射、壓眶反應(yīng)等，必要時(shí)在條件允許下進(jìn)行磁共振、螺旋CT等影像學(xué)及腦電圖檢查［24］，并詳細(xì)記錄。結(jié)合CHD患兒末梢循環(huán)情況給予四肢末梢相應(yīng)的保暖和皮膚護(hù)理，注意觀察皮膚，防止凍傷。對(duì)于其他可能存在的問題，根據(jù)癥狀給予個(gè)體化治療與護(hù)理。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 患者術(shù)后入住兒童心臟中心ICU，根據(jù)患者的疾病類型、手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、年齡、體質(zhì)量及特殊病情，立即給予重癥心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、動(dòng)靜脈壓力和血?dú)夥治?，并持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力和有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。術(shù)后5 h內(nèi)查床旁胸部正位DR、心臟超聲，觀察面色、末梢溫度、尿量及引流量，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低心排綜合征。術(shù)后維持有效循環(huán)灌注壓及氧分壓，避免低氧及腦血流灌注不足［25］。術(shù)后2～3 h監(jiān)測(cè)一次血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。

3.3 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 采取頭部降溫及高滲性脫水的保護(hù)性措施，適當(dāng)維持24 h 負(fù)平衡。先天性心臟病術(shù)后患者補(bǔ)液遵循“4、2、1”原則［26］。維持有效循環(huán)血容量，減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防和減輕腦組織水腫。為了防止腦水腫發(fā)生，可根據(jù)病情給予利尿藥和脫水劑，如呋塞米、甘露醇，并注意觀察電解質(zhì)。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者可予以頭戴冰帽、藥物降溫，亞低溫腦保護(hù)（35.0～36.5℃）［27-28］。病房保持安靜，臨床治療、護(hù)理時(shí)盡量集中操作、動(dòng)作要輕柔，減少不良的刺激，預(yù)防應(yīng)激性低氧的發(fā)生。密切病情監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后96 h內(nèi)每12 h做一次腦電圖檢查。96 h 后每天做一次腦電圖檢查，直到患者清醒且病情穩(wěn)定。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理包括提高機(jī)械通氣、氣管插管、面罩佩戴、呼吸參數(shù)管理，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范吸痰操作，把握撤機(jī)時(shí)機(jī)?？茖W(xué)的呼吸道管理有助于有效肺通氣和肺換氣，提高血氧分壓和氧飽和度，為腦組織提供充足的血氧，提高腦部護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、肺部情況、年齡、體質(zhì)量調(diào)整呼吸機(jī)的模式和控制參數(shù)，避免因腦部缺氧而引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高。

3.5 康復(fù)護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要注重患者的康復(fù)護(hù)理，對(duì)于發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，立即聯(lián)合神經(jīng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見給予合理的神經(jīng)康復(fù)治療。形成系統(tǒng)化、個(gè)體化、全程化的康復(fù)方案，以促使神經(jīng)系統(tǒng)缺氧改善和功能的恢復(fù)，患者早日康復(fù)。

3.6 出院指導(dǎo) 出院時(shí)向患者和家屬講解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的誘因及對(duì)策?；颊咝g(shù)后恢復(fù)階段，早期要控制液體入量，注意補(bǔ)充微量元素及電解質(zhì)?？诜鼓幬锏幕純盒枰獓?yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，醫(yī)生根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整藥物劑量，預(yù)防血栓形成的同時(shí)也要避免出血的發(fā)生。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，低出生體質(zhì)量、術(shù)前插管、術(shù)中較低的紅細(xì)胞比積和術(shù)后進(jìn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)較高的血壓是與卒中相關(guān)的重要因素。早產(chǎn)、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間和使用深低溫停循環(huán)與腦卒中無(wú)顯著相關(guān)性。先天性心臟病患兒術(shù)后卒中發(fā)生率為10%，其中半數(shù)發(fā)生在術(shù)前。大多數(shù)患者臨床無(wú)癥狀，不經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)，其機(jī)制包括血栓栓塞和低灌注、患者特異性、操作特異性，術(shù)后增加風(fēng)險(xiǎn)［29-30］?？傊瑥?fù)雜型先天性心臟病術(shù)后具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病因多方面且復(fù)雜，其發(fā)生與手術(shù)方式、深低溫體外循環(huán)及病情本身關(guān)系較大，但并非不可預(yù)防，術(shù)后高熱、電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥、凝血功能障礙等與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)系密切。臨床需要精細(xì)化管理，穩(wěn)定病情，早期發(fā)現(xiàn)并采取針對(duì)性對(duì)癥治療，應(yīng)用綜合護(hù)理措施，充分發(fā)揮護(hù)士的主動(dòng)性，預(yù)防其發(fā)生，以改善患兒預(yù)后。