王麗萍

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州450053

外科手術(shù)是現(xiàn)階段顱腦損傷常用治療手段之一。研究指出外科手術(shù)能夠有效清除顱腦損傷患者皮下血腫，減輕患者腦水腫程度，改善預(yù)后［1］。但有調(diào)查顯示，顱腦損傷患者因在治療前經(jīng)歷瀕死感，心理受創(chuàng)嚴(yán)重，加之創(chuàng)傷疼痛感強烈，部分患者伴創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)［2-3］。這種創(chuàng)傷后應(yīng)激可能會影響患者創(chuàng)傷后成長水平，繼而影響恢復(fù)。創(chuàng)傷后成長是個體對創(chuàng)傷應(yīng)激事件的積極體驗，有研究指出，創(chuàng)傷后成長是能夠提高患者在創(chuàng)傷中恢復(fù)、成長的能力，對患者的病情恢復(fù)有重要意義［4］。而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指患者對超乎正常、具有威脅性的事件或環(huán)境產(chǎn)生的反應(yīng)，患者易反復(fù)重現(xiàn)體驗當(dāng)時場景、盡力回避創(chuàng)傷性事件及場景，警覺性增高［5］?？梢姸哂忻黠@關(guān)系，且已被研究證實［6］。由此推測，顱腦損傷患者術(shù)后的創(chuàng)傷后成長水平可能也與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)，但尚未被證實，具體的機制也未能明確。本研究主要觀察顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平現(xiàn)況，并分析可能導(dǎo)致患者創(chuàng)傷后成長水平低下的影響因素，探討PTSD與創(chuàng)傷后成長水平的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017-02—2019-02 鄭州市第九人民醫(yī)院手術(shù)治療的63 例顱腦損傷患者，其中男33 例，女30 例；年齡38～48（43.16±2.09）歲；疾病類型：腦挫裂傷16 例，顱骨骨折21 例，硬膜外血腫13例，硬膜內(nèi)血腫13 例。本次研究內(nèi)容經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施，患者家屬知曉本次研究內(nèi)容，且簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X 線檢查確診為顱腦損傷；②接受外科手術(shù)治療的患者；③無精神疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并重要臟器相關(guān)疾病者；③合并傳染性疾病、感染性疾病者；④合并血管硬化性高血壓、糖尿病二期、血液系統(tǒng)疾病等心血管系統(tǒng)疾病者；⑤高齡體弱或惡液質(zhì)；⑥合并惡性腫瘤者；⑦既往有腦外傷史者。

1.3 方法 （1）基線資料收集方法：用我院自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查2組患者的一般資料，Cronbach’s α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，包括年齡（≥45歲、＜45歲）、性別（男、女）、婚姻（已婚、未婚/喪偶/離異）、職業(yè)（農(nóng)民、事業(yè)單位、其他、無業(yè)）、家庭月收入（＜2 000元、2 000～5 000元、＞5 000元）、發(fā)病原因（車禍、摔傷、暴力傷、其他）、疾病類型（腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜內(nèi)血腫）、居住環(huán)境（農(nóng)村、城鎮(zhèn)、城市）、受教育年限（≥12 a、＜12 a）。（2）創(chuàng)傷后成長水平評估方法：分別于術(shù)后1個月使用創(chuàng)傷后成長評定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）［7］評估，共21個條目，經(jīng)Likert 6點量表評定法，從0～5表示“完全沒有”到“極度明顯”，總分0～105；將術(shù)后PTGI評分≥總分的27%患者納入高水平組，剩余患者納入低水平組。（3）PTSD評估方法：分別于術(shù)后1個月使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（post-traumatic stress disorder self rating scale，PTSD-SS）［8］評估，評估項目主要包括對創(chuàng)傷后事件的主觀評價（1～5分），反復(fù)重現(xiàn)體驗（7～35 分）、回避癥狀（7～35 分）、警覺性增高（6～30 分）、社會功能受損（2～10 分），總分23～115分，評分越高表明患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平低下的相關(guān)影響因素分析采用Logistic回歸分析；變量間的相關(guān)性分析采用一般線性雙變量直線相關(guān)檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷后成長水平 63例顱腦損傷患者經(jīng)外科手術(shù)治療后創(chuàng)傷后成長高水平患者20 例，占31.75%；PTGI 評分59～100（89.12±8.53）分；創(chuàng)傷后成長低水平患者43 例，占68.25%，PTGI 評分48～58（53.03±2.59）分。

2.2 低水平組與高水平組基線資料比較 2組年齡、性別、婚姻、職業(yè)、家庭月收入、發(fā)病原因、疾病類型、居住環(huán)境情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），低水平組受教育年限（＜12 a）、PTSD 評分高于高水平組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長與PTSD的相關(guān)性分析 采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長與PTSD呈負(fù)相關(guān)（r= 0.958，P＜0.001）。見圖1。

2.4 各因素影響顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平低下的回歸分析 將基線資料分析結(jié)果得到的二分類變量作為自變量，術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平較低發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，2=未發(fā)生）。經(jīng)單項Logistic回歸分析，并在校正各基線資料的影響后，建立Logistic 多元回歸模型，結(jié)果顯示受教育年限（＜12 a）、PTSD可能是顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平較低的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表1 低水平組與高水平組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between low-level group and high-level group

圖1 顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長與PTSD的相關(guān)性的散點圖Figure 1 Scatter plot of the correlation between posttraumatic growth and PTSD in patients with head injury

表2 顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平較低的相關(guān)影響因素分析Table 2 Analysis of related factors influencing the low level of post-traumatic growth in patients with head injury

3 討論

研究指出顱腦損傷患者經(jīng)外科手術(shù)治療雖能改善患者頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，但仍有部分患者日常生活活動能力受到限制，使患者穿衣、如廁等日常生活活動受限，術(shù)后改善情況不達預(yù)期，在一定程度上導(dǎo)致不良心理狀態(tài)，影響術(shù)后康復(fù)治療的開展［9-10］。此外，顱腦損傷患者通常為急性發(fā)病，且有瀕死感體驗，患者心理受到不同程度創(chuàng)傷，這些不良心理狀態(tài)已被證實會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，可見顱腦損傷患者的心理方面也應(yīng)受到重視。

創(chuàng)傷后成長是一種積極的心理狀態(tài)，研究指出創(chuàng)傷后成長能夠顯著促進患者健康，提高治療后患者創(chuàng)傷后成長水平，對幫助其功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量意義重大［11］。研究指出，手術(shù)治療后患者均易出現(xiàn)不同水平的創(chuàng)傷后成長，嚴(yán)重影響患者良性預(yù)后［12-13］。本研究表明，顱腦損傷患者經(jīng)外科手術(shù)治療后其創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀不理想，這可能會影響術(shù)后一系列康復(fù)治療的順利展開，所以分析顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平低下的影響因素并指導(dǎo)治療，對改善患者預(yù)后意義重大［14-16］。目前關(guān)于顱腦損傷術(shù)后創(chuàng)傷成長水平低下的相關(guān)影響因素研究已有展開，患者創(chuàng)傷后成長水平易受受教育年限影響已被證實［17-20］。該結(jié)果在本研究中也被證實，分析其原因為受教育年限越少，患者無法對創(chuàng)傷事件進行深刻反思，進而導(dǎo)致其無法采取更為積極有效的應(yīng)對措施去督促自己適應(yīng)術(shù)后現(xiàn)狀，治療信心降低，甚至出現(xiàn)放棄治療的想法，創(chuàng)傷后成長水平低下［21-25］。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種與創(chuàng)傷及壓力密切相關(guān)的疾病，研究指出，作為創(chuàng)傷性事件，手術(shù)為患者帶來的不良影響尤為明顯，特別是部分需要接受手術(shù)治療的急性病變患者所受影響更為顯著［15，26-27］。此外，因顱腦損傷具有較高病死率，患者害怕、緊張、恐懼等不良心理狀態(tài)可在外科手術(shù)治療后持續(xù)出現(xiàn)，影響其創(chuàng)傷后成長水平［16，28］。本研究顯示，低水平組PTSD 評分高于高水平組，表明顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平較低可能與PTSD有關(guān)。創(chuàng)傷性事件是指個體遭遇的對生命安全具有威脅性的事件。研究顯示，創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙多會給患者帶來消極的影響，致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等不良心理狀態(tài)［17，27］。而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可顯著反映創(chuàng)傷性事件影響患者的程度。本研究經(jīng)單項Logistic回歸分析，并建立Logistic多元回歸模型校正各基線資料帶來的影響，結(jié)果顯示，PTSD是除受教育年限外，顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平低下的又一影響因素。分析可能原因為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙易伴隨患者持續(xù)的不良心理狀態(tài)，導(dǎo)致其交流困難，嚴(yán)重可致患者無法正常工作及生活，甚至產(chǎn)生自殺或暴力傾向，不利于預(yù)后［18］。同時，因患者身心受到影響，且疾病無法避免，并有復(fù)發(fā)、不確定性的特點，可導(dǎo)致患者處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，不利于心理水平的成長［19-20］。

顱腦損傷患者術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激水平偏低，可能與PTSD有關(guān)，未來可考慮通過顱腦損傷術(shù)后早期評估患者是否伴PTSD并指導(dǎo)早期干預(yù)，可能對提高患者創(chuàng)傷后成長水平有積極意義。