呂保來 紀(jì)媛媛

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 濮陽455000

高血壓為臨床中常見慢性疾病之一，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、精神因素等有關(guān)。近年隨著生活水平提高、生活習(xí)慣改善、人口老齡化，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)［1-2］。高血壓為心腦血管疾病發(fā)生獨(dú)立影響因素，可促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，引起冠心病、腦血管疾病、腎臟病變等，高血壓腦出血為常見、嚴(yán)重腦血管疾病之一。高血壓腦出血是臨床神經(jīng)外科常見疾病之一，為高血壓引起顱腦血管破裂引起，具有發(fā)病迅速、致死率高等特點(diǎn)，是目前臨床神經(jīng)外科中急危重癥［3-4］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床主要采用顱腦穿刺術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，該治療方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。但顱腦穿刺術(shù)為有創(chuàng)性治療方法，術(shù)后再發(fā)出血為常見并發(fā)癥之一，同時(shí)為影響患者治療安全性、預(yù)后關(guān)鍵影響因素［5］。降低顱腦穿刺術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可提高治療效果、改善患者預(yù)后。高血壓腦出血顱腦穿刺術(shù)后再出血可加重患者正常腦組織、神經(jīng)損傷，加重疾病的發(fā)生和發(fā)展［6］。研究［7-8］指出高血壓腦出血患者實(shí)施顱腦穿刺術(shù)治療后，提高穿刺操作精細(xì)程度、掌握穿刺時(shí)機(jī)對(duì)降低穿刺術(shù)后再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。腦出血穿刺術(shù)治療后再發(fā)出血有諸多影響因素，可能與患者腦出血部位、穿刺路徑、合并基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)［9-10］。分析腦出血穿刺術(shù)后再發(fā)出血影響因素，并針對(duì)性實(shí)施預(yù)防和干預(yù)，對(duì)降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值［11］。本文對(duì)顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院2017-01—2018-06 收治的88 例高血壓腦出血患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有高血壓病史，入院后完善顱腦CT，明確診斷為高血壓腦出血；（2）對(duì)患者病情、一般情況進(jìn)行評(píng)估后，均有顱腦穿刺術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟功能、肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；（2）凝血障礙患者；（3）臨床資料收集不完整患者。其中男56 例，女32 例；年齡43～79（58.42±9.55）歲。本研究經(jīng)濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均接受顱腦穿刺術(shù)治療，CT掃描確定最佳的穿刺部位、方向以及深度，根據(jù)臨床微創(chuàng)穿刺操作要求對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉處理，于硬通道經(jīng)頭皮及顱骨穿刺直至其預(yù)想靶位，CT掃描復(fù)查，如在血腫腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)穿刺針頭，則可對(duì)穿刺針頭角度進(jìn)行略微調(diào)整，并采用一次性醫(yī)用注射器對(duì)血腫部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)壓抽吸，進(jìn)行多角度、多靶點(diǎn)的穿刺，術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)位置、中線結(jié)構(gòu)移位緩解程度、殘余血腫量以及是否有再出血的發(fā)生情況進(jìn)行CT掃描確認(rèn)，手術(shù)全部完成后進(jìn)行引流袋導(dǎo)流。在操作過程中應(yīng)注意血腫的抽出量應(yīng)高于50%，最好以可肉眼觀測(cè)到患者的腦壓搏動(dòng)為宜［12］。將50 000 U尿激酶加入10 mL生理鹽水中組成混合溶液，在穿刺針的引導(dǎo)下將混合溶液注入血腫部位，引流關(guān)閉4 h，沖洗血腫部位，2 次/d。患者再出血癥狀以術(shù)后CT掃描結(jié)果為準(zhǔn)［13-14］，如患者顱內(nèi)血腫體積超過血腫殘留量與排出量的總和，則判定為再出血。血腫量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多田公式進(jìn)行計(jì)算：血腫量=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者可能引發(fā)再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行記錄分析，主要包括年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS0評(píng)分）、糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量、肝臟疾病等。利用單因素標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，再對(duì)其結(jié)果利用Logistic回歸方程進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 典型病例 女，56歲，因“頭痛、惡心嘔吐及肢體功能障礙1 h”入院，完善顱腦CT 檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約50 mL（圖1）。選取腦出血最大層面作為穿刺道，避開出血血管層面進(jìn)行穿刺（圖2），穿刺治療2周后復(fù)查顱腦CT，血腫完全吸收（圖3）。

圖1 左側(cè)顳葉見大小約6 cm×8 cm不規(guī)則高密度影Figure 1 The left temporal lobe sees irregular high-density shadows about 6 cm×8 cm in size

圖2 左側(cè)顳葉血腫部位穿刺進(jìn)針Figure 2 Needle puncture at the left temporal lobe hematoma

圖3 左側(cè)顳葉見大小約3 cm×4 cm低密度影Figure 3 A low-density shadow of about 3 cm×4 cm in the left temporal lobe

2.2 出血組與未出血組單因素分析 根據(jù)患者術(shù)后是否有再出血發(fā)生將其分為出血組與未出血組。其中出血組18 例，未出血組70 例。2 組年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評(píng)分及糖尿病人數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量及肝臟疾病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量以及肝臟疾病情況均為顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 2組相關(guān)因素單因素分析Table 1 Single factor analysis

表2 高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for rebleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage

3 討論

高血壓患者有腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與長時(shí)間高血壓水平造成顱腦動(dòng)脈冠脈粥樣硬化、高血壓水平?jīng)_破血管顯著相關(guān)［15］。高血壓腦出血為臨床最常見腦出血類型之一，為神經(jīng)外科最常見急危重癥。解除出血對(duì)顱腦組織壓迫神經(jīng)損傷為臨床中治療高血壓腦出血的關(guān)鍵［16］。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，顱腦穿刺術(shù)在高血壓腦出血患者治療中廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦穿刺術(shù)為有創(chuàng)性治療方法，對(duì)正常腦組織造成穿刺創(chuàng)傷，同時(shí)由于腦出血對(duì)凝血功能的影響，可增加術(shù)后再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。

顱腦穿刺術(shù)后再發(fā)出血可加重高血壓腦出血患者病情，影響患者預(yù)后。分析術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)提升臨床治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究顯示，出血組與未出血組的年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、GCS評(píng)分及糖尿病患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量及肝臟疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Logistic 回歸分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量以及肝臟疾病情況均為顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。臨床中將腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為3個(gè)階段，包括第1階段（發(fā)病后6 h）、第2 階段（發(fā)病后6～24 h）以及第3階段（發(fā)病后1～3 d）。研究指出高血壓腦出血患者第1 階段中由于手術(shù)降低了血腫占位誘發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，減少了對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，但在第1 階段手術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致止血不穩(wěn)定等現(xiàn)象，增加穿刺術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。研究指出高血壓腦出血患者在第2階段出血基本穩(wěn)定，此時(shí)患者凝血功能趨向正常，進(jìn)行顱腦穿刺術(shù)可降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21］。因此建議手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇第2階段，以降低病死率，減少手術(shù)給患者造成的損傷。術(shù)后血壓影響患者顱腦血管壓力，臨床應(yīng)對(duì)術(shù)后血壓密切監(jiān)測(cè)，并積極維持正常范圍，避免血壓過高導(dǎo)致破血管再次破裂引起腦出血，同時(shí)避免血壓過低影響顱腦血供。高血壓腦出血顱腦穿刺術(shù)后血壓水平控制對(duì)促進(jìn)損傷腦組織和神經(jīng)功能恢復(fù)、降低再出血發(fā)生具有重要價(jià)值［22］。顱內(nèi)壓力對(duì)再出血造成直接影響，其與血腫清除速度、抽吸速度等多種因素具有相關(guān)性，顱腦穿刺術(shù)快速抽吸血腫，可快速引起顱腔內(nèi)壓力變化，如顱內(nèi)壓力快速下降，血管腔壓力相對(duì)增加，可引起穿刺術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究指出高血壓腦出血患者顱腦穿刺術(shù)血腫抽吸過程中，應(yīng)根據(jù)患者血壓、顱內(nèi)壓進(jìn)行，避免抽吸過過快影響顱內(nèi)壓，引起術(shù)后再出血［23］。研究［24-25］表明，在血腫的抽吸過程中，過急或過大的抽吸量可導(dǎo)致再出血的發(fā)生；同時(shí)術(shù)后保持對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，維持血壓在180 mmHg左右對(duì)預(yù)防血腫擴(kuò)大、降低再出血發(fā)生率具有顯著作用。

肝功能會(huì)對(duì)人體凝血功能及血小板聚集功能造成影響，破壞人體正常凝血功能，可引起血腫擴(kuò)大，且顱內(nèi)血腫的穿刺部位也是引發(fā)術(shù)后再出血發(fā)生的原因之一。因此，針對(duì)有慢性肝臟疾病患者，應(yīng)充分評(píng)估患者凝血功能，且在穿刺治療過程中可采用定位穿刺，提高穿刺精準(zhǔn)度，盡可能避免對(duì)正常組織造成損傷，以降低穿刺后再發(fā)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為提高精準(zhǔn)度、降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，穿刺針在血腫邊緣引發(fā)再出血的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血腫中央，故手術(shù)過程中采取CT 監(jiān)視的方法進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺可有效降低再出血的發(fā)生率［25］。

臨床對(duì)顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后血壓、首次抽吸量以及肝臟疾病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并處理，對(duì)預(yù)防術(shù)后再出血、提高治療效果具有重要意義。