師林帥，黃偉海，王思奇，趙長福

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

隨著交通運(yùn)輸和機(jī)械產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，暴力損傷導(dǎo)致人體骨折多發(fā)傷日益多見。這類患者往往出現(xiàn)全身多處骨折伴隨頭部損傷、胸部損傷、腹部損傷等多處復(fù)合傷，嚴(yán)重危及患者生命安全。隨著醫(yī)學(xué)治療和護(hù)理水平的提高，對于該種骨折嚴(yán)重多發(fā)傷其治療方案從早期干預(yù)確定性手術(shù)理念到Stone[1]等提出的損傷控制外科(DCS)后，逐漸引入骨科發(fā)展為損傷控制骨科(DCO)，患者生存率也在逐步提高。本文回顧分析車禍傷導(dǎo)致全身多發(fā)骨折伴胸腹部閉合性損傷的患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，以車禍致雙髖疼痛畸形伴活動(dòng)受限3 h入院。查體：左前胸局部觸壓痛陽性，無反常呼吸,左上腹肌緊張，局部壓痛、反跳痛陽性，雙髖明顯畸形，因疼痛活動(dòng)受限；雙下肢外展外旋被動(dòng)體位，右股骨頭突出皮膚并裸露于會(huì)陰部；雙下肢感覺可，雙膝關(guān)節(jié)因疼痛拒查。

入院后積極搶救并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查臨床診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克、閉合性腹部外傷、骨盆開放性骨折、左側(cè)股骨干骨折、左大腿皮膚軟組織挫裂傷、閉合性胸部外傷、多發(fā)腰椎橫突骨折。ISS評分：胸部42+腹部32+四肢52=50分。

待患者生命體征穩(wěn)定后積極準(zhǔn)備并實(shí)施急診手術(shù)(損傷控制性手術(shù))：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位和會(huì)陰部開放傷清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)、骨盆及左股骨骨折閉合復(fù)位外固定。

術(shù)后積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染、維持體內(nèi)酸堿離子平衡、糾正凝血功能異常、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，定期復(fù)查胸部和腹部CT，超聲介入行穿刺引流胸腔積液和腹腔積液。病情穩(wěn)定后即度過肺挫傷滲出期和術(shù)后二次打擊炎癥高峰期，行骨科二次手術(shù)股骨閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，意識清楚，精神狀態(tài)佳，睡眠可，飲食及大小便正常，胸腹部病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常。

2 討論

骨折多發(fā)傷目前仍是青年死亡的主要原因，骨折多發(fā)傷患者第一次打擊造成全身性損害，往往引起免疫系統(tǒng)強(qiáng)烈的持續(xù)炎癥反應(yīng)，早期的確定性手術(shù)干預(yù)治療(ETC)即二次打擊可延長炎癥反應(yīng)高峰期和炎癥高峰期提前到來。骨折多發(fā)傷的患者早期確定性手術(shù)其手術(shù)時(shí)間往往較長并伴有大量的失血，極其容易造成體溫過低、體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)和凝血功能障礙。四肢骨干骨折、骨盆和脊柱骨折的患者不能早期活動(dòng)，這導(dǎo)致他們經(jīng)常被迫長期停留在臥位時(shí)期，因此有肺部高風(fēng)險(xiǎn)肺炎，褥瘡等并發(fā)癥以及潰瘍和胃腸道淤滯的風(fēng)險(xiǎn)[2]。所以早期的恰當(dāng)時(shí)間的手術(shù)干預(yù)即損傷控制骨科手術(shù)是非常有必要的。

損傷控制骨科是分階段實(shí)施策略，在該策略中，救生程序和臨時(shí)固定在治療的早期階段，在患者生命狀態(tài)穩(wěn)定后可行四肢骨干骨折和骨盆骨折臨時(shí)固定。相關(guān)研究表明[3-4]DCO 治療通過早期介入干預(yù)手術(shù)(外固定及VSD負(fù)壓吸引等手術(shù)方式)分階段治療可以有效緩解傷情的加重，可以有效控制患者的出血量，能夠使患者的生理功能得到快速恢復(fù)，可以減少炎癥反應(yīng)引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、以及繼發(fā)性多器官功能衰竭(MOF)。有研究認(rèn)為[5-6]雖然運(yùn)用 DCO 治療理念的患者在治療中總的手術(shù)時(shí)間比早期確定性手術(shù)組的時(shí)間長，但該組患者的死亡率明顯降低，所以運(yùn)用 DCO 治療理念對嚴(yán)重多發(fā)骨折的患者更有益于改善患者的生存情況，同時(shí)縮小ICU 恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中輸血量，可以較快恢復(fù)患者生理功能，符合DCS治療理念。

DCO治療理念是骨科多發(fā)傷患者救治思路的一大進(jìn)步，是一種安全高效的治療方法，可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯提高生存率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療資源的優(yōu)化重組，DCO治療理念必將得到進(jìn)一步完善，在創(chuàng)傷骨科修復(fù)及危重病人搶救領(lǐng)域愈顯其重要意義。