張勝男，李紅芹，連 鑫，滕昊林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科,吉林 長(zhǎng)春130021)

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)間，其發(fā)病率隨腎移植術(shù)后時(shí)間的增加而增加[1]，若不能早期診斷及治療，易導(dǎo)致移植腎喪失功能?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第一醫(yī)院2010年1月至2020年1月收治的23例移植腎輸尿管梗阻患者的診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料23例移植腎輸尿管梗阻患者，其中男性15例，女性8例，年齡22-70歲?；颊咝g(shù)前無(wú)明顯膀胱病變，供腎動(dòng)靜脈與受者髂外動(dòng)脈、髂外靜脈行端側(cè)吻合，供腎輸尿管與受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管，手術(shù)過(guò)程順利。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)少尿或無(wú)尿；(2)血肌酐升高或不降；(3)彩超提示移植腎輸尿管擴(kuò)張；(4)經(jīng)皮移植腎造瘺順行造影明確輸尿管梗阻，或移植腎MRI水成像顯示腎盂輸尿管擴(kuò)張。

1.3 診斷及治療患者出現(xiàn)上述癥狀后，需排除排斥反應(yīng)、藥物性腎損害和血管并發(fā)癥等因素，同時(shí)行移植腎彩超篩查。23例患者中14例表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，8例表現(xiàn)為血肌酐持續(xù)升高，1例表現(xiàn)為切口漏尿?；颊呔薪?jīng)皮移植腎造瘺順行造影或移植腎MRI水成像明確梗阻部位及梗阻程度。4例行順行球囊擴(kuò)張(1例失敗后改為移植腎輸尿管膀胱再植術(shù))，12例行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，6例行移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術(shù)，1例為輸尿管誤扎行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后均留置輸尿管內(nèi)支架管。

2 結(jié)果

23例患者移植腎輸尿管梗阻原因?yàn)椋?5例輸尿管或輸尿管膀胱吻合口狹窄，輸尿管周?chē)腥局麓┛?例，輸尿管結(jié)石6例，輸尿管誤扎1例。23例患者腎移植術(shù)后血肌酐為101.7 μmol/L，移植腎穿刺造瘺前血肌酐為197.6 μmol/L，經(jīng)皮移植腎穿刺造瘺術(shù)后血肌酐為115.3 μmol/L，手術(shù)治療后1周血肌酐為87.4 μmol/L?；颊呔R床治愈，術(shù)后無(wú)移植腎輸尿管并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率1%-8.3%[2]，本研究其發(fā)生率為1.6%。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為早期梗阻和晚期梗阻。早期梗阻多發(fā)生于術(shù)后1-3天，多為急性，突然無(wú)尿或少尿，彩超可提示腎盂輸尿管擴(kuò)張不明顯但張力增高，血肌酐持續(xù)升高或不降。以下原因可導(dǎo)致早期梗阻的發(fā)生：(1)輸尿管膀胱吻合口過(guò)小，吻合過(guò)緊、過(guò)密，致使吻合口狹窄；(2)術(shù)中止血不充分，腎盂輸尿管產(chǎn)生的血凝塊堵塞吻合口；(3)輸尿管留取過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)扭曲、折疊；(4)腹壁下動(dòng)靜脈、精索、引流管壓迫；(5)供腎倒置，吻合時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致輸尿管迂曲；(6)急性排斥致移植腎周?chē)馨湍夷[壓迫輸尿管。晚期梗阻多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，移植腎區(qū)脹滿感，尿量減少或減少不明顯，腎盂輸尿管擴(kuò)張，血肌酐緩慢升高[3]。常見(jiàn)原因有：(1)輸尿管及吻合口炎性水腫后導(dǎo)致纖維化；(2)BK病毒感染引起輸尿管周?chē)装Y導(dǎo)致纖維瘢痕狹窄；(3)輸尿管結(jié)石引起的梗阻；(4)長(zhǎng)期尿路逆行感染致輸尿管壁增厚導(dǎo)致狹窄。

腎移植術(shù)后早期若短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)尿少或無(wú)尿、血肌酐持續(xù)升高或不降，應(yīng)高度懷疑梗阻。首選彩超檢查，彩超除了能顯示腎盂輸尿管擴(kuò)張外，還能根據(jù)血流阻力指數(shù)為排除急性排斥提供間接依據(jù)。但彩超發(fā)現(xiàn)腎盂擴(kuò)張積水并不一定是梗阻，有文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植術(shù)后腎盂擴(kuò)張者可達(dá)43%[4]，急性排斥也是移植腎輸尿管梗阻的原因之一[5]，因此移植腎輸尿管梗阻需與急性排斥鑒別，本組8例患者行移植腎穿刺活檢排除排斥反應(yīng)。經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管置管是診斷或治療輸尿管梗阻的重要手段，但移植腎輸尿管吻合口多選擇于膀胱頂部偏前壁，由于膀胱鏡視角的限制，膀胱鏡下逆行置管較為困難，成功率低。經(jīng)皮移植腎穿刺造瘺能有效緩解移植腎功能，并為手術(shù)治療提供了條件，且操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高[6]。通過(guò)造瘺順行造影可明確梗阻部位及梗阻程度，也可通過(guò)造瘺行順行球囊擴(kuò)張治療。

手術(shù)治療是解除移植腎輸尿管梗阻的最佳治療手段。手術(shù)方式分為順行球囊擴(kuò)張、移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)和移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術(shù)。順行球囊擴(kuò)張是處理輸尿管梗阻最常用的方法，簡(jiǎn)單、安全、效果好、損傷小、并發(fā)癥少，且可反復(fù)操作。聯(lián)合激光微創(chuàng)治療，對(duì)狹窄段小于1 cm的患者，球囊擴(kuò)張治療效果較好[7]。當(dāng)狹窄段大于1 cm、多次擴(kuò)張治療失敗或合并尿瘺、輸尿管長(zhǎng)段壞死等并發(fā)癥時(shí)，需開(kāi)放手術(shù)治療。球囊擴(kuò)張術(shù)后6-12個(gè)月狹窄易復(fù)發(fā)[8]，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)和移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術(shù)手術(shù)治療效果并無(wú)明顯差別，選取何種方式主要取決于能否完全游離出輸尿管膀胱吻合口。術(shù)中完全游離出輸尿管膀胱吻合口者，剪斷移植腎輸尿管膀胱吻合口處輸尿管，遠(yuǎn)端縫扎，可見(jiàn)此處管壁明顯增厚、質(zhì)硬，管腔狹窄，切除狹窄段，使移植腎輸尿管近端管腔正常，行膀胱再植術(shù)。部分患者由于輸尿管與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離出移植腎輸尿管遠(yuǎn)端，游離出自體輸尿管，行移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術(shù)。自體輸尿管結(jié)扎通常是安全的[5]，但部分自體腎若殘存排尿功能，自體輸尿管結(jié)扎后由于自體腎集合系統(tǒng)壓力驟然升高，術(shù)后常出現(xiàn)同側(cè)腰區(qū)不適，長(zhǎng)期會(huì)增加尿路腫瘤的發(fā)生率。因此，若自體腎存在排尿功能且利用自體輸尿管重建尿路時(shí)，待患者移植腎功能恢復(fù)后，可擇期切除同側(cè)自體腎。若術(shù)中誤扎輸尿管者，應(yīng)急診手術(shù)探查，切除誤扎段輸尿管，行輸尿管端端吻合術(shù)。

移植腎輸尿管梗阻多為吻合口處狹窄所致，多為醫(yī)源性因素所致，因此，提高術(shù)中精細(xì)操作可減少梗阻的發(fā)生。如：(1)供腎切取和修整過(guò)程中，注意保護(hù)腎門(mén)“金三角”的組織和血供，避免輸尿管末端缺血壞死；(2)吻合口對(duì)合良好，吻合口長(zhǎng)度以1.5-2.0 cm為宜，避免吻合口過(guò)小，縫合吻合口時(shí)避免過(guò)密、過(guò)緊；(3)輸尿管留取長(zhǎng)度以供腎放置恰當(dāng)無(wú)張力狀態(tài)下至恥骨聯(lián)合上緣為宜，避免過(guò)長(zhǎng)；(4)術(shù)中結(jié)扎切斷腹壁下動(dòng)靜脈，男性完全游離精索，女性結(jié)扎切斷子宮圓韌帶；(5)游離髂血管時(shí)，充分結(jié)扎淋巴管，防止淋巴囊腫的形成；(6)引流管留置時(shí)避免壓迫輸尿管，術(shù)后保持引流通暢；(7)術(shù)中充分止血，減少血腫的發(fā)生。

移植腎輸尿管梗阻需早期診斷、治療，根據(jù)影像學(xué)檢查、術(shù)中情況選擇合適的術(shù)式，手術(shù)治療能達(dá)到較好的臨床效果。手術(shù)過(guò)程精細(xì)操作，能夠減少梗阻的發(fā)生，有利于提高移植腎的遠(yuǎn)期存活率。