唐末，楊宇飛，賈小強，孫凌云，赫蘭曄，莊威，趙寧，張凡，王憲貝

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

1 病情介紹

患者沈某，男，45 歲。2013 年6 月患者出現(xiàn)鼻衄伴右耳聽力下降，行鼻咽喉鏡提示：鼻咽右側(cè)后頂壁見潰瘍狀新生物，觸之易出血?；顧z病理提示：鼻咽非角化性癌，未分化型。2013 年7 月～9 月行8 次尼妥珠單抗注射液靶向治療，同時2013 年8 月～9 月行放療31 次，順鉑化療9 周期。2014年3月患者行組織穿刺活檢時提示鼻咽癌復(fù)發(fā)，行順鉑+吉西他濱方案2 周期后，因白細胞下降不耐受而停止化療，后一直至2018 年，患者未接受任何治療。

2018年6月鼻咽部MRI增強提示：鼻咽腔硬化變形，鼻頂后壁及右側(cè)壁深部彌漫性軟組織增厚，增強內(nèi)部可見斑片狀不均勻強化，邊界不清。雙頸部散在小淋巴結(jié)，以左側(cè)頦下小淋巴結(jié)稍大，1.5 × 1.3 cm。既往史：患者有慢性乙肝病史，長期口服恩替卡韋。個人史：飲酒史20 余年，吸煙史18 年，平均20 支/日，戒煙酒5 年余?；橛罚哼m齡婚育，育有1兒1女。家族史：否認腫瘤家族史?？滔掳Y：患者面色無華，中醫(yī)臨床癥狀自主評分：吞咽困難8級、飲食嗆咳7級，午后開始休息后可好轉(zhuǎn)。唇干，口干、味重，右耳鳴。伸舌偏左，舌頭靈活。納眠可，大便日2 次，質(zhì)粘不成形，小便色黃，夜尿2～3 次。舌嫩紅多津多液少苔，脈弦細數(shù)，左大于右，二尺弱。中醫(yī)診斷：失榮，肝腎不足、痰瘀內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：鼻咽非角化性未分化癌放化療后(Ⅳ期）。

2 康復(fù)需求及目標(biāo)

2.1 患者康復(fù)需求希望通過多學(xué)科會診，幫助解決吞咽困難、飲水嗆咳及體重下降的問題，提高生活質(zhì)量。

2.2 發(fā)起者康復(fù)需求多學(xué)科協(xié)作腫瘤康復(fù)診療的需求是希望通過多學(xué)科協(xié)作，康復(fù)科能改善吞咽困難和飲水嗆咳。營養(yǎng)科能改善營養(yǎng)攝入，保持體重；調(diào)整飲食質(zhì)地，降低吸入性肺炎風(fēng)險。藥劑科能進行用藥重整，評估患者用藥依從性、安全性，進行用藥指導(dǎo)；肝病科能維持肝腎功能在正常范圍。

2.3 康復(fù)目標(biāo)(1）近期目標(biāo)：解決吞咽困難、飲水嗆咳及體重不穩(wěn)定的問題，提高生活質(zhì)量。(2）遠期目標(biāo)：延長患者生存期。

3 診療經(jīng)過

3.1 多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診討論及治療情況

多學(xué)科會診時間：2019年5月8日。

腫瘤科楊宇飛主任醫(yī)師：患者為鼻咽癌放化療后復(fù)發(fā)，目前吞咽困難、飲水嗆咳及右耳耳鳴。綜合四診，辨為肝腎不足、痰瘀內(nèi)結(jié)證。鼻咽癌其病位在鼻，與肺、脾、腎關(guān)系密切，正虛于內(nèi)，臟腑功能失調(diào)，致邪毒乘虛而入，凝結(jié)成癌腫；患者反復(fù)肺部感染，“肺開竅于鼻”，邪熱擾肺，肺失宣肅，痰濕凝結(jié)，熱邪又灼傷陰液，煉而成痰，痰熱互結(jié)，日久成巖。患者放療后出現(xiàn)唇干口干等陰虛表現(xiàn)，選用麥冬、天冬、南北沙參、黃精滋陰養(yǎng)肺生津；西洋參、石斛、蘆根益氣生津；浙貝、膽南星清熱化痰。脾虛濕盛易生痰，以茯苓、白術(shù)、清半夏等健脾化痰?；颊咄萄世щy，加用石上柏、威靈仙、路路通、金蕎麥改善癥狀。患者病史長，肺陰逐漸耗傷，金水相生，不能下濟腎陰，陰不制陽，虛火上灼肺金，選用女貞子、墨旱蓮滋補腎陰。擬通過多學(xué)科會診幫助患者進一步改善吞咽困難、飲水嗆咳及耳鳴等臨床癥狀，腫瘤內(nèi)科繼續(xù)通過中藥湯藥扶正抑瘤。

康復(fù)科董延芬主任醫(yī)師：鼻咽癌放療后吞咽困難、飲水嗆咳，考慮與放射性損傷有關(guān)，累及吞咽、構(gòu)音的神經(jīng)會引起吞咽困難，聲嘶，逐漸加重會影響發(fā)聲，發(fā)聲費力或模糊難以聽清。也不除外鼻咽部病變引起口咽部疼痛，導(dǎo)致吞咽困難。患者多次肺部感染，考慮與進食中食物嗆入肺內(nèi)引起吸入性肺炎有關(guān)?；颊咝杓訌娤鄳?yīng)的康復(fù)鍛煉，循序漸進?；颊卟楸砻婕‰妶D結(jié)果顯示：右側(cè)受測肌肉發(fā)力時，肌電募集普遍低于左側(cè)，以右舌骨下肌群更明顯，考慮以右側(cè)牙齒咀嚼、張大口伸舌等動作改善。受測肌肉發(fā)力順序紊亂，考慮以緊閉口唇、屏氣吞咽等動作改善。吞咽相關(guān)肌肉發(fā)力后無法有效放松，以雙側(cè)舌骨下肌群更明顯，考慮以下頜前伸、屏氣、下頜向兩側(cè)運動等動作改善。建議：(1）吞咽訓(xùn)練(改善吞咽困難）；(2）構(gòu)音訓(xùn)練(改善發(fā)聲費力）；(3）張口訓(xùn)練(改善張口受限）；(4）加強頸部訓(xùn)練(改善頸項部肌肉僵硬情況，有利于吞咽困難、嗆咳的改善）。

營養(yǎng)科張凡主管營養(yǎng)師：經(jīng)詢問患者飲食史得知，患者近期納差，以糊狀食物為主(谷物為主，全天配有肉糜約3～4 兩），一日三餐，每餐2 小碗(約400～500 毫升），平素未進食其他營養(yǎng)補充劑或加餐，每日服用魚膠，間斷服用海參?；颊咔捌谝蚍暖煂?dǎo)致明顯咀嚼和吞咽食物困難，味覺和食欲下降，進食量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致體重下降50 kg(放療期間體重最低45 kg，患病前體重95 kg）。放療后食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)逐步改善，進食量逐漸提高，同時行口服營養(yǎng)補充，每日予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能1 000 ml qd補充熱量及蛋白質(zhì)攝入，增加體重。目前體重70 kg(身高=1.73 m），BMI=23.39 kg/m2(處于正常體重范圍）。經(jīng)估算患者目前進食能量約1 100～1 300 Kcal(約為目標(biāo)量52～62%），蛋白質(zhì)約30～40 克(約為目標(biāo)量42～53%）。主要存在問題為經(jīng)口進食量不足，熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，伴有體重不穩(wěn)定下降。進食量不足主要與吞咽問題相關(guān)，經(jīng)評估患者目前吞咽困難9 級，飲食嗆咳7 級，發(fā)聲乏力7 級，因進食嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎，反復(fù)肺部感染每年2～3 次，多次住院治療。結(jié)合患者營養(yǎng)評估情況，給予以下營養(yǎng)指導(dǎo)：(1）調(diào)整食物質(zhì)地；(2）調(diào)整制作方法；(3）增加進食量，建議少食多餐，增加餐次；(4）行口服營養(yǎng)補充；(5）建議長期、定期監(jiān)測體重，定期復(fù)診。

藥劑科趙寧主管藥師：患者有慢性乙肝病史，藥物使用應(yīng)予以注意。(1）恩替卡韋：治療乙肝?？崭狗?餐前或餐后至少2小時），食物會影響恩替卡韋的療效。主要通過腎臟清除，監(jiān)測腎功能，必要時應(yīng)調(diào)整用藥劑量；肝功能不全無需調(diào)整用藥劑量。出現(xiàn)頭痛、疲勞、眩暈、惡心等加重，請告知醫(yī)生。恩替卡韋與中藥也需間隔2～3 小時服用，不可同服。(2）患者屬于有肝部基礎(chǔ)疾病的特殊人群，在使用藥物時，應(yīng)綜合評估后再使用，并監(jiān)測肝腎功能，如肌酐清除率＜50 ml/分鐘需調(diào)整用藥劑量。(3）避免使用《肝病中醫(yī)治療合理用藥與常用中藥肝損傷》中提到的中藥。(4）不建議自服保健品，如有需要請咨詢醫(yī)師或藥師。

肝病科張引強副主任醫(yī)師：慢性乙型肝炎抗病毒是一個長期持續(xù)的過程，鑒于患者腫瘤基礎(chǔ)病，屬于特殊的乙肝人群，需要關(guān)注以下四方面的問題：(1）抗腫瘤治療過程中的藥物性肝損傷的發(fā)生：患者前后經(jīng)過泰欣生靶向治療、放療、順鉑化療、順鉑+吉西他濱化療等，以上治療均有藥物性肝損傷發(fā)生的可能，需要關(guān)注患者的肝功能情況，一般要監(jiān)測ALT、AST、GGT及ALP，DBiL、TBiL 以及PTA、INR 等反映肝功能衰竭的指標(biāo)。(2）警惕患者免疫力低下情況乙肝病毒反彈：目前恩替卡韋雖然屬于一線推薦抗病毒藥物，但也有文獻報道腫瘤及白血病患者治療過程中病毒學(xué)突破的發(fā)生，所以要定期隨訪乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)HBV-DNA，尤其是高精確度的HBV-DNA(檢測值下限小于10 IU/ml）。同時，要定期關(guān)注患者eGFR的情況，如果腎功能受損，恩替卡韋可能也需調(diào)整劑量。目前可仍以睡前0.5 mg(1 片）口服，注意服藥前兩小時禁食，保持空腹?fàn)顟B(tài)。(3）需關(guān)注患者有無肝纖維化或者肝癌的發(fā)生：慢性乙型病毒性肝炎抗病毒是非常關(guān)鍵的治療措施，但仍有部分患者病情進展出現(xiàn)肝纖維化或者肝硬化的可能，所以建議患者定期監(jiān)測肝臟硬度變化情況(瞬時肝臟彈性成像fibroscan 檢測），如果發(fā)現(xiàn)有肝臟彈性值上升或超過7.5 KPa 時，須進行必要的抗肝纖維化治療，可予中藥處方中加醋鱉甲、生牡蠣、丹參、龜板、桃仁、生黃芪等藥物軟堅散結(jié)、益氣化瘀。同時，應(yīng)該定期監(jiān)測甲胎蛋白、CA-199及甲胎蛋白異質(zhì)體(ALP-L3）等，并隨訪腹部超聲，若腫瘤標(biāo)志物有異常，必要時要進行增強MRI 明確診斷。(4）是否使用保肝藥物預(yù)防藥物性肝損傷：目前肝病專家認識尚存在分歧，根據(jù)個人科室臨床經(jīng)驗，傾向于推薦使用保肝藥預(yù)防，一般選擇一種保肝藥物即可，可予選用水飛薊素制劑口服。若治療過程中肝功能出現(xiàn)異常，必要時可聯(lián)合使用2～3 種保肝藥，但盡量選擇作用機制不同的藥物，不推薦同種類型藥物的聯(lián)合使用。

3.2 隨訪

2019 年8 月5 日二診：患者多學(xué)科3 個月后第一次楊宇飛主任醫(yī)師門診隨訪，患者吞咽困難8級減至7 級，飲水嗆咳7 級減至5 級，進食量增加，生活質(zhì)量得到提高，達到多學(xué)科康復(fù)需求的近期目標(biāo)?；诙鄬W(xué)科協(xié)作，患者癥狀改善明顯。一方面根據(jù)身高、體重和活動量，調(diào)整日常能量攝入經(jīng)過，通過營養(yǎng)指導(dǎo)，患者一日總進食量明顯改善，因食物誘發(fā)嗆咳現(xiàn)象減少，體重有所增加。中醫(yī)四診：面色無華，吞咽困難、飲食嗆咳、發(fā)聲乏力較前明顯緩解。唇干口干味重。伸舌偏左，舌頭靈活。納眠可，大便日2次，質(zhì)粘不成形，小便色黃，夜尿2～3 次。舌嫩紅少苔，脈弦細數(shù)?；颊叻纹商摗⑻叼鰞?nèi)結(jié)，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，補益肺胃氣血，此次將原方稍作調(diào)整，加用三子養(yǎng)親湯溫肺化痰，降氣消食。方中白芥子溫肺化痰，利氣散結(jié)；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導(dǎo)滯，下氣祛痰。飲食上避免寒涼生冷飲食防止寒涼礙胃，以及油膩飲食增加痰濁內(nèi)阻，使患者體力好轉(zhuǎn)明顯。另一方面，患者通過康復(fù)訓(xùn)練及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整后，吞咽困難、飲水嗆咳明顯好轉(zhuǎn)。

營養(yǎng)科張凡主管營養(yǎng)師建議患者優(yōu)化食物加工方法和食物狀態(tài)，便于吞咽。具體如下：①食物可選擇如粘稠米糊、藕粉、菜糊、蛋羹、濃稠肉糜等，避免直接飲用稀流質(zhì)食物如水、牛奶、果汁等。固體食物、半流食等可能因食物粘性(如糯米飯），或食物堅硬松散(如餅干），或存在混合性狀(如湯泡飯中有稀質(zhì)湯水），容易引起嗆咳，吞咽功能經(jīng)評估未恢復(fù)時避免以上食物。②調(diào)整制作方法，日?？蓪⒐腆w食物或半流食用攪拌機加工成濃流質(zhì)飲食或糊狀食糜后進食，粘稠程度以蜂蜜質(zhì)地為參考。稀質(zhì)流食(如水、牛奶、果汁、湯等）可以食用增稠劑增稠，使之成均質(zhì)膠凍狀后服用，降低嗆咳風(fēng)險。

2020 年1 月9 日三診：患者多學(xué)科后8 個月后第二次楊宇飛主任醫(yī)師門診隨訪，患者吞咽困難7級減至5級，飲水嗆咳5級減至2級，未再出現(xiàn)反復(fù)肺部感染，患者繼續(xù)楊宇飛主任醫(yī)師門診中醫(yī)藥治療。患者臨床癥狀較前明顯緩解，囑患者繼續(xù)堅持吞咽康復(fù)訓(xùn)練，長期規(guī)律訓(xùn)練可有效提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌及頰肌的力量，形成協(xié)調(diào)、流暢的吞咽反射，減少誤咽。

患者經(jīng)過共8個月的多學(xué)科協(xié)作診治，吞咽困難從9級減輕至5級，飲水嗆咳從7級減輕至2級，基本達到多學(xué)科協(xié)作近期目標(biāo)，繼續(xù)抗腫瘤中藥湯藥治療。

4 小結(jié)

鼻咽癌是我國頭頸部惡性腫瘤常見癌腫和病死因素[1]，鼻咽癌首選治療手段是放射治療[2]。放療是當(dāng)前治療鼻咽癌的主要手段，其在殺滅癌細胞的同時，會不可避免地照射到病灶周圍正常組織，如口咽、顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群等，從而導(dǎo)致上述組織出現(xiàn)不同程度的放射性損傷。然而，約10%的患者在原發(fā)部位和/或區(qū)域部位有殘留或復(fù)發(fā)[3]，15%～30%的鼻咽癌患者根治性治療后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[4，5]，復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移成為鼻咽癌治療失敗的主要原因。目前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌常用的治療方法有再程放療、手術(shù)、化療、靶向治療及免疫治療等，但是腫瘤控制和患者生存質(zhì)量仍不理想。傳統(tǒng)的腫瘤治療模式受傳統(tǒng)臨床科室專業(yè)劃分所限，各專業(yè)的組織形式割裂，造成了學(xué)科之間內(nèi)在的聯(lián)系不足，臨床治療單一，患者綜合治療難以實施，綜合治療效果難以保證。多學(xué)科協(xié)作治療模式與腫瘤傳統(tǒng)診治模式不同，是實現(xiàn)有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段進行腫瘤綜合治療的組織保障。多學(xué)科協(xié)作組(Multidisciplinary team，MDT），能夠獨立為某一特定患者提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時間(可在同一地點或通過電視或電話會議形式）共同討論該患者診治方向[6]。相對于單一的學(xué)科干預(yù)模式，多學(xué)科協(xié)作可以整合醫(yī)療資源，給患者更好的康復(fù)結(jié)局[7]。