曾伶俐，許尤琪

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，約占全身實(shí)體惡性腫瘤的1%[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌近年來已成為我國發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤之一，位于我國惡性腫瘤發(fā)病率第七位，女性惡性腫瘤發(fā)病率中第四位[2]。目前甲狀腺癌臨床治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后選擇性應(yīng)用放射性碘素治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等手段[3]。然而手術(shù)損傷喉返神經(jīng)可引起喑啞，手術(shù)創(chuàng)傷常導(dǎo)致頸部疼痛及凸起性瘢痕生成、術(shù)后咽部異物感、術(shù)后疲勞綜合征等情況。減輕患者術(shù)后癥狀對于提高患者生活質(zhì)量及后續(xù)治療意義重大，現(xiàn)本文就中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行歸納總結(jié)與探討。

1 目前常規(guī)康復(fù)現(xiàn)狀

近年來快速康復(fù)外科的理念被大家所重視，該理念運(yùn)用的圍術(shù)期干預(yù)優(yōu)化措施均有充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，比如麻醉、改良外科手術(shù)操作、營養(yǎng)支持等，這些措施有助于減少患者的術(shù)后不良反應(yīng)，加速其康復(fù)進(jìn)程[4]。然而西醫(yī)對于手術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥并沒有針對性治療，無法較好地改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。中醫(yī)基于辨證論治的原則，在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可與西方醫(yī)學(xué)形成有益的互補(bǔ)。

2 中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用

中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用主要在于對甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行辨證治療，并運(yùn)用情志療法、中藥外治、中醫(yī)特色療法等，治療常見術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)甲狀腺癌術(shù)后患者康復(fù)。

2.1 辨證治療

2.1.1 氣郁痰阻證

甲狀腺癌術(shù)后患者可因長期服用甲狀腺素的困擾、術(shù)后瘢痕影響美觀、憂慮復(fù)發(fā)等情況承受著巨大的精神壓力，導(dǎo)致肝氣郁滯，津停成痰。燕樹勛[5]以疏肝理氣、健脾化痰為治療原則，采用柴胡疏肝散合二陳湯為主方，加上貓爪草、穿山龍、山慈菇等化痰通絡(luò)散結(jié)的藥物，能有效改善患者情志怫郁、咽喉哽噎、胸悶脅脹、食少噯氣等不適癥狀。

2.1.2 陰虛火旺證

手術(shù)治療在去除癌毒的同時(shí)也大量耗損津液，且甲狀腺癌術(shù)后患者常用的放射性碘素雖能有效殺滅腫瘤細(xì)胞，但從中醫(yī)理論分析，其歸屬熱毒之邪，容易耗傷陰血，陰不斂陽，常致虛火亢旺。黃挺[6]認(rèn)為養(yǎng)陰清熱法能改善甲狀腺癌術(shù)后諸如心悸汗多、急躁震顫、腰膝酸軟等癥狀，臨證根據(jù)心、肝、腎等不同臟腑辨證治之，分別選用天王補(bǔ)心丹、一貫煎、知柏地黃湯加減。李元英等[7]對于因補(bǔ)充甲狀腺素太過而不能耐受，陰血不足致虛陽浮越，出現(xiàn)口渴、虛煩等“類甲亢化”情況的患者，常以“虛則補(bǔ)之”為原則，方用生脈飲加減。

2.1.3 脾腎陽虛證

甲狀腺屬陽臟，甲狀腺切除后一定程度上會損傷機(jī)體陽氣。而中醫(yī)藥對于治療甲狀腺癌術(shù)后致機(jī)體損傷出現(xiàn)一系列陽虛癥狀的患者有較好的療效。馬科[8]從中醫(yī)“脾胃為氣血生化之源”“腎主骨生髓”理論出發(fā)，主張以溫補(bǔ)脾腎為主，兼祛標(biāo)實(shí)之邪，以右歸丸和二神丸為主方治療。賈英杰[9]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后合并甲狀腺功能減退癥的患者?？杀憩F(xiàn)為畏寒怕冷、嗜睡、倦怠等一派陽虛癥狀，常以“調(diào)節(jié)腎中之元陽”為原則，在自擬消巖湯(由黃芪、太子參、郁金、姜黃、夏枯草、牡蠣、白花蛇舌草、蜂房組成）的基礎(chǔ)上加用杜仲、續(xù)斷、桑寄生等溫補(bǔ)腎陽的藥物，以刺激機(jī)體自身內(nèi)分泌保持平衡，以達(dá)到扶正以祛邪目的。

2.1.4 痰瘀互結(jié)證

甲狀腺癌患者術(shù)后亦可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，多是因?yàn)槭中g(shù)大量耗傷氣血津液，氣血運(yùn)行無力，故而產(chǎn)生痰濁與瘀血，常表現(xiàn)為咽喉哽噎不適、頸部發(fā)緊、咳白痰、胸脅脹痛、善太息、頸部疼痛、喑啞、面色晦暗、凸起性瘢痕等癥狀。王旭[10]臨證常用自擬參芪夏芎湯(由黃芪、黨參、川芎、半夏、陳皮、當(dāng)歸、半枝蓮組成），此方功以補(bǔ)氣養(yǎng)血，化痰行瘀。方邦江[11]認(rèn)為癭病病位居上，且術(shù)后病機(jī)以氣血不暢、痰瘀交結(jié)為主，處方時(shí)常在海藻玉壺湯基礎(chǔ)上加用小劑量蟲類藥如蜈蚣、僵蠶引經(jīng)入絡(luò)，散瘀消腫，取其性溫善走竄功能，增強(qiáng)治療作用，對于軟化術(shù)后瘢痕亦有一定效果。

2.2 情志療法

《濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，表明此病多與情志不暢有較大關(guān)系，而甲狀腺癌術(shù)后患者常面臨多重壓力，既有手術(shù)本身帶來的壓力，又擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)、服藥副作用等問題的產(chǎn)生。李曉霞等[12]通過調(diào)查135 例甲狀腺癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其中輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮患者分別為89、21、7 人，焦慮人群占比較大。楊斯棋[13]對85 例甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌手術(shù)患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，生存質(zhì)量較差。

《素問》指出：“悲勝怒”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”?！夺t(yī)方考》曰：“情志過極，非藥可愈，須以情勝”。基于此，中醫(yī)提出以情勝情、情志疏導(dǎo)、移情易性、順意從欲、五行音樂法等情志療法[14]。既可通過情志疏導(dǎo)，即使用言語說理來進(jìn)行規(guī)勸；亦可利用五行相克的規(guī)律，用一種情志去抑制另一種不良情緒的產(chǎn)生；也可遵循五行生克制化的原理，因時(shí)、因人辨證選樂以調(diào)整患者的心理狀態(tài)，多位醫(yī)家都倡導(dǎo)應(yīng)及時(shí)、全程、耐心地對甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[15，16]。李松澤[17]將93例甲狀腺癌手術(shù)患者隨機(jī)分為3 組，每組各34 例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，囑對照組閉目靜臥，放松訓(xùn)練組予以漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，聯(lián)合組在放松訓(xùn)練同時(shí)予以中國傳統(tǒng)五行音樂治療，治療時(shí)間均為30 分鐘/次，2 次/日，結(jié)果顯示聯(lián)合組焦慮、抑郁評分明顯低于其余兩組。

2.3 中醫(yī)外治法

甲狀腺癌術(shù)后患者聯(lián)合中醫(yī)外治法可明顯減輕術(shù)后瘢痕、頸肩綜合征、局部水腫等情況。蔣婠[18]通過觀察發(fā)現(xiàn)五倍子瘢痕膏可抑制成纖維細(xì)胞的增生，從而起到軟化瘢痕的功效。武元元等[19]通過觀察中藥礦鹽包外敷治療甲狀腺術(shù)后頸肩綜合征患者發(fā)現(xiàn)治療組總體滿意率和有效率分別為89.6%、83.4%，且頸肩部疼痛、麻木等癥狀消退時(shí)間較對照組明顯縮短。而對于甲狀腺癌術(shù)后水腫患者，吳峰等[20]以通絡(luò)湯煎后藥渣外敷于患者頸部水腫處，治療后癥狀得到改善。

2.4 中醫(yī)藥特色療法

穴位貼敷、推拿、耳穴壓豆、針刺、灸法、中頻電刺激足底反射區(qū)、膏方等中醫(yī)藥特色治療方法能夠有效減少甲狀腺癌患者術(shù)后頸肩僵硬、嘔吐、失眠、焦慮、心悸等情況，改善患者生活質(zhì)量。趙曼[21]將60 例甲狀腺癌術(shù)后伴有頸肌勞損患者隨機(jī)分為兩組，每組各30 例，對照組于術(shù)后第1、2、3 天進(jìn)行肩、頸部推拿按摩，每次15 分鐘，1次/日，治療組在對照組基礎(chǔ)上使用艾慈灸穴位貼敷(大椎、陶道），6小時(shí)/日，結(jié)果示治療組滿意度為96.7%，高于對照組的73.4%，提示艾慈灸穴位貼敷聯(lián)合推拿能有效減輕甲狀腺癌術(shù)后頸肩僵硬、牽拉感，增加頸肩部活動度。周靜等[22]將140例老年甲狀腺癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對照組62例給予常規(guī)護(hù)理，治療組78例在此基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療，治療5天后結(jié)果示治療組惡心嘔吐出現(xiàn)頻率為37.2%明顯低于對照組的54.8%。盧嘉豪[23]發(fā)現(xiàn)四關(guān)穴電針刺激在甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中愈顯率為80.76%，顯著高于對照組(營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等）的53.57%。夏五妹等[24]將甲狀腺癌術(shù)后74 例患者隨機(jī)分為兩組，每組各37 例，兩組患者均給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予百會穴艾灸，7 天后結(jié)果示觀察組總體健康狀況、軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，失眠、疲勞評分均低于對照組。陳偉潤[25]將100例甲狀腺癌術(shù)后頭痛患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例，對照組術(shù)后24 小時(shí)后給予吳茱萸封包熱敷頸部及耳穴壓豆治療，治療組術(shù)后24 小時(shí)后在此基礎(chǔ)上加用中頻電刺激足底反射區(qū)，治療時(shí)間均為20分鐘/次，2次/日，結(jié)果示治療后48小時(shí)治療組頭痛緩解有效率為88%，顯效率為64%，明顯優(yōu)于對照組的70%與42%。沈盛暉[26]使用中醫(yī)膏方治療甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)心悸患者，臨證時(shí)辨清虛實(shí)病機(jī)，因人處方，調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，每獲良效。

2.5 常見并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

2.5.1 術(shù)后疼痛

手術(shù)創(chuàng)傷致使頸部疼痛成為甲狀腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，止痛藥具有一定不良反應(yīng)且止痛效果因人而異，而聯(lián)合中醫(yī)藥治療對于甲狀腺癌術(shù)后疼痛的緩解具有較好效果。如王金光等[27]將甲狀腺癌術(shù)后131I 清甲治療的75 例患者分為兩組，對照組31 例給予吲哚美辛膠囊100 mg/次，3 次/日，治療組44 例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒消癭湯(由蒲公英、黃芩、忍冬藤、連翹、玄參、海藻、昆布組成）治療，服藥2 周后結(jié)果示治療組較對照組在甲狀腺腫痛、畏寒及發(fā)熱癥狀評分明顯改善，TNF-α、IL-6 以及CRP、FT3、FT4 顯著降低，提示中醫(yī)藥在減輕甲狀腺腫痛、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)具有積極意義。趙煜輝等[28]選取81 例甲狀腺癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對照組40 例予常規(guī)西藥治療，治療組41 例在此基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰散結(jié)湯(由生地、胖大海、黃芪、山豆根、玄參組成），結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在切口疼痛等評分明顯低于對照組，表明中醫(yī)藥能有效緩解甲狀腺癌術(shù)后患者的疼痛感受，且無明顯不良反應(yīng)。

2.5.2 術(shù)后聲嘶

甲狀腺毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血供豐富，手術(shù)損傷喉返神經(jīng)引起聲嘶或失聲概率較大，并且術(shù)后局部瘢痕組織牽拉亦可引起聲音嘶啞。阮劍等[29]將92 例甲狀腺術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，每組各46 例，術(shù)后第3 天開始用藥，對照組口服維生素B1 片10 mg/次，3 次/天、氫化可的松琥珀酸鈉100 mg 加入5%葡萄糖液500 ml 中靜脈滴注，1 次/天，持續(xù)治療5天，治療組在此基礎(chǔ)上加用會厭逐瘀湯治療30 天，結(jié)果示治療組在聲音嘶啞、聲帶充血水腫、聲門閉合積分顯著降低，愈顯率84.78%及聲帶運(yùn)動能力分級提高63.04%，顯著優(yōu)于對照組的63.04%、36.96%，提示中醫(yī)藥可有效促進(jìn)甲狀腺術(shù)后聲帶運(yùn)動功能及聲音恢復(fù)。王德平等[30]將76 例甲狀腺癌術(shù)后者隨機(jī)分為兩組，對照組38 例口服碘131I 化鈉溶液(2.96～5.55）×103MBq、復(fù)方川芎吲哚美辛膠囊以預(yù)防炎癥，0.3 g/次，2 次/天，1 周后給予左甲狀腺素鈉片，50 μg/次，1次/天，治療組38例在對照組基礎(chǔ)上加服沙參麥冬湯，治療42 天后結(jié)果示治療組口干、聲音嘶啞癥狀改善總有效率為84.21%，明顯高于對照組的65.89%，說明中醫(yī)藥在改善術(shù)后聲嘶，促進(jìn)聲音恢復(fù)方面具有積極意義。

2.5.3 術(shù)后咽部異物感

頸部切口在愈合過程中存在組織修復(fù)的過程，并且甲狀腺位于食管前方，因而甲狀腺癌術(shù)后可能會出現(xiàn)咽部異物感甚至吞咽困難的情況。李旭枝等[31]將60 例分化型甲狀腺癌術(shù)后131I 放療患者隨機(jī)分為兩組，每組各30 例，對照組口服優(yōu)甲樂100 μg，1次/日，服用3個(gè)月，強(qiáng)的松25 mg，1次/日，每周后減1片，服用1個(gè)月，治療組在此基礎(chǔ)上加用平消膠囊，3個(gè)月后結(jié)果示實(shí)驗(yàn)組吞咽異物感等癥狀改善有效率為76.6%，明顯高于對照組的46.7%，提示在甲狀腺癌術(shù)后同步應(yīng)用中醫(yī)藥治療可明顯改善咽喉梗阻不適感。

2.5.4 術(shù)后疲勞綜合征

術(shù)后疲勞綜合征是甲狀腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為疲憊、乏力、心悸、食欲差、注意力不集中等。尚禹[32]將96 例甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征患者隨機(jī)分為兩組，每組各48 例，對照組予水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等支持治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貞芪扶正顆粒，2周后結(jié)果示治療組在中醫(yī)證候積分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK 細(xì)胞、IgM、IgG 水平明顯高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組，表明中醫(yī)藥作為輔助治療，可改善患者乏力、心悸等癥狀，提高免疫功能。武百強(qiáng)[33]將82 例甲狀腺癌術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對照組40 例予選擇性放射性碘治療，治療組42例在此基礎(chǔ)上服用益氣養(yǎng)陰湯(由黃芪、人參、麥冬、五味子、生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、甘草組成），6 個(gè)月后結(jié)果示治療組神疲倦怠、乏力氣短癥狀改善有效率為85.7%，高于對照組的62.5%，且治療組較對照組在白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)水方面明顯升高，表明中醫(yī)藥可緩解患者術(shù)后疲勞情況，對于糾正貧血也有療效。

3 展望

甲狀腺癌作為近年來發(fā)病率迅速增高的癌癥之一，臨床治療以手術(shù)切除為主，但術(shù)后生活質(zhì)量下降仍是影響甲狀腺癌患者康復(fù)及后續(xù)治療的主要因素。無論是中藥內(nèi)服外用、還是情志療法及其他特色療法，中醫(yī)綜合康復(fù)“簡便廉效”的特點(diǎn)在減輕甲狀腺癌術(shù)后患者的相關(guān)并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量方面均具有重要的作用。但這其中仍然存在一些問題：第一，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)寶貴的財(cái)富，但大部分經(jīng)驗(yàn)仍停留在意識層面的主觀總結(jié)，缺乏基于數(shù)據(jù)挖掘的客觀統(tǒng)計(jì)分析。第二，大部分研究以臨床觀察居多，缺少多中心、大樣本臨床隨機(jī)設(shè)計(jì)試驗(yàn)。第三，中醫(yī)治療方法雖多，但缺乏更細(xì)致的精準(zhǔn)治療，中醫(yī)康復(fù)方法的介入時(shí)間、療程長短尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而無法形成規(guī)范化甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)綜合康復(fù)診療體系。因此需在辨證施治的同時(shí)制定統(tǒng)一康復(fù)指導(dǎo)方案與療效評價(jià)體系，建立名老中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘庫對其進(jìn)行客觀統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié)，設(shè)計(jì)前瞻性、多中心、大樣本、規(guī)范化的臨床研究，進(jìn)一步深入中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用，與西方醫(yī)學(xué)形成有益的互補(bǔ)，為甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)治療提供新的思路和更廣闊的前景。