岳麗，華海清

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210002；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210002

疲乏是腫瘤患者的一種普遍癥狀，也是患者在接受放化療等治療中的一種常見(jiàn)不良反應(yīng)。WHO 對(duì)癌癥相關(guān)性疲乏(cancer-related fatigue，CRF）的定義為[1]：與癌癥或者癌癥治療相關(guān)聯(lián)的一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺(jué)，并且對(duì)患者正常生活造成了一定的影響。疲乏不僅影響患者的生存質(zhì)量，更影響患者后續(xù)的系統(tǒng)治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)治療癌因性疲乏的臨床療效欠佳，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在這一方面具有良好的療效。華海清教授從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤領(lǐng)域30 余載，在治療癌因性疲乏上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將介紹如下，以饗讀者。

華師認(rèn)為，癌因性疲乏與普通疲乏不同，癌因性疲乏主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期疲勞、倦怠乏力，同時(shí)伴有腰膝酸軟，煩躁、失眠，納差等，其特點(diǎn)為發(fā)生快、程度重、難以緩解。癌因性疲乏的根本在于腫瘤，因此要在把握腫瘤特性的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合，扶正解毒與顧護(hù)脾胃并重。

1 病證結(jié)合，審因選方

患者病情發(fā)展變化與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，不同的臟腑產(chǎn)生癌毒，表現(xiàn)出的疲乏癥狀各有差異。因此，在治療癌因性疲乏過(guò)程中，不宜單一選擇補(bǔ)氣理血之方，應(yīng)將不同的臟腑疾病與患者表現(xiàn)出的癥狀充分結(jié)合，選取恰當(dāng)?shù)姆絼┘訙p。若癌毒來(lái)源于脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，健運(yùn)無(wú)力時(shí)，其突出癥狀為肌肉酸軟無(wú)力，身重納呆，肢困足腫，脈弦滑或濡，多選參苓白術(shù)散加減；若來(lái)源于肝膽，導(dǎo)致肝腎陰虛血少，或肝氣瘀滯時(shí)，癥狀多為腹部隱痛不休，頭暈?zāi)垦?，納少消瘦，腰膝酸軟，少言慵懶，納食無(wú)味，脈細(xì)弱，多選滋水清肝飲或一貫煎加減；若來(lái)源于心肺，導(dǎo)致氣虛不能化津，津聚成痰，阻之于肺，主要癥狀為咳喘無(wú)力，氣短自汗，活動(dòng)加重，脈沉細(xì)，多選桑白皮葶藶子湯加減。

2 扶正解毒，弛張有度

癌毒內(nèi)結(jié)易耗傷機(jī)體精氣，因此補(bǔ)益藥與攻毒解毒藥聯(lián)合使用十分必要，如何選擇適當(dāng)攻毒解毒藥達(dá)到扶正不助邪，攻毒不傷正一直是臨床上的難點(diǎn)。華師善于根據(jù)患者自身正氣的強(qiáng)弱，以適當(dāng)比例在扶正藥中配伍攻毒解毒之藥來(lái)控制腫瘤，收到較好的效果。如攻毒藥性烈，適用于耐受性良好的患者，包括各種蟲類藥如壁虎、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、土鱉蟲、穿山甲、九香蟲等，此類藥可活血祛瘀，攻堅(jiān)破積，消癰散腫。因其性多辛燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰之品，如生地、鱉甲、石斛等，這樣才能制其偏而增強(qiáng)療效。又如紅豆杉、生半夏、山慈菇、附子、膽南星、鴉膽子等植物類藥，此類藥攻堅(jiān)破積作用稍遜于蟲類藥，但對(duì)腫瘤晚期機(jī)體不耐受、乏力明顯的患者有較好作用。解毒藥以清熱解毒為主，如石見(jiàn)穿、冬凌草、天花粉、鴨跖草、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、龍葵等，當(dāng)患者癌毒亢盛，熱象明顯時(shí)，多伍以此類藥，且藥量倍于攻毒藥，既可清毒瀉熱又不過(guò)于耗傷機(jī)體。

3 益氣補(bǔ)虛，顧護(hù)脾胃

正虛是癌毒發(fā)生發(fā)展的根本因素，也是造成癌因性疲乏的本源[2]?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄锻庾C醫(yī)案》亦云：“正氣虛則成巖。”均表明古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到正虛在癌癥發(fā)生發(fā)展中所起到的關(guān)鍵作用。華師認(rèn)為脾胃正虛為重中之重，脾胃損傷，則運(yùn)化不足，五臟失養(yǎng)，疲乏難解。故治療中必須注重調(diào)理脾胃，處方用藥牢記“勿傷脾胃”。處方中常選用黃芪、黨參、淮山藥、白術(shù)等益氣補(bǔ)脾，氣虛明顯加大藥物劑量，或加用人參、西洋參等；選用陳皮、青皮、廣木香、香附、枳實(shí)等理氣健脾，焦山楂、六神曲、炒麥芽、砂仁、雞內(nèi)金、萊菔子等消食和胃。其目的便在于顧護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，從而改善乏力虛弱之癥。

4 病案舉隅

4.1 案例一

方某，女，46 歲，因“肝細(xì)胞癌切除術(shù)后11 月，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1 月”于2020 年6 月10 日至我院門診就診。患者有乙肝病史(小三陽(yáng)）10 年余，2019 年5 月自感腹脹，食納差，腹部隱痛不休。2019 年7 月6 日體檢發(fā)現(xiàn)AFP 700 ng/ml，PET-CT示：肝右前葉下段占位(4.5 cm）。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“部分肝臟+膽囊切除術(shù)”，術(shù)后病理示：(部分肝臟）中分化肝細(xì)胞性肝癌，腫瘤大小約5×4×3.8 cm，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，神經(jīng)未見(jiàn)癌侵犯；肝臟切緣未見(jiàn)癌累及，見(jiàn)一衛(wèi)星灶(直徑約0.3 mm），癌腫周圍肝硬化。2019 年8 月行TACE 1 次，隨后定期復(fù)查正常。2020 年5 月12 日復(fù)查CT、MR 提示：肝左內(nèi)葉結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移不排除(0.3 cm×0.5 cm），AFP正常范圍。2020年6月8日再次于該院行TACE 治療1次。刻下：眠差，難以入睡，舉重物乏力，易疲勞，雙下肢酸軟，自覺(jué)腸蠕動(dòng)較快，納差，食多易脹，大便略干，小便正常，舌紅苔微黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肝癌病，氣血兩虛、熱毒陰虧證；西醫(yī)診斷：肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后。治以益氣健脾、滋陰解毒為法，處方：人參葉6 g，焦白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，熟地黃10 g，炙黃芪20 g，黨參15 g，女貞子10 g，雞血藤15 g，守宮10 g，白花蛇舌草30 g，冬凌草15 g，廣木香10 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g。14 劑，日一劑，水煎服。

二診(2020年7月2日）：服藥后患者自覺(jué)雙下肢酸軟好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，納食較前增多，但右肩時(shí)感酸脹，氣急時(shí)肝肋部隱痛，睡眠同前，二便正常。舌紅苔薄黃，脈弦。上方去熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤，加延胡索10 g、柴胡6 g、酸棗仁10 g。28劑，日一劑，水煎服。

三診(2020 年8 月1 日）：患者訴睡眠趨于正常，困倦疲乏感較前明顯改善，肝肋部隱痛好轉(zhuǎn)，食納可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。上方減柴胡、雞血藤、夜交藤，加澤瀉10 g、川芎10 g、蒼術(shù)10 g，14劑，日一劑，水煎服。此后患者定期門診就診，腫瘤病灶處于穩(wěn)定狀態(tài)，疲乏癥狀日漸好轉(zhuǎn)。末次復(fù)查腹部CT 示(2020 年12 月16 日）：1.肝癌切除后+病灶射頻消融術(shù)后改變，肝左內(nèi)葉病灶及鄰近腹壁小片樣低密度影較前相似；2.肝右葉近膈頂結(jié)節(jié)狀略低密度影較前相似；3.頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。查血常規(guī)、生化基本正常；AFP正常，HBV-DNA：1.846E+02 IU/ml。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)疲乏明顯，因手術(shù)與TACE治療后患者一般會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心等并發(fā)癥，且患者的免疫系統(tǒng)也會(huì)遭到一定的損害[3]，故以八珍湯為基礎(chǔ)合黃芪、黨參健脾益氣；方中尤重黃芪之用量，以達(dá)補(bǔ)中益氣之效；陰血虧損，加用女貞子滋補(bǔ)肝腎、雞血藤補(bǔ)血活血，以增滋補(bǔ)陰血之力；肝腫物聚積，氣滯血瘀，佐以守宮、全蝎散結(jié)消癥，白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒，兩者配合，攻解有度；兼以遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神。二診時(shí)患者陰虛改善，故去熟地、當(dāng)歸、雞血藤，并去全蝎以防耗血太過(guò)，因情志失調(diào)，氣急時(shí)肝肋部隱痛，故增延胡索、柴胡疏肝祛瘀，酸棗仁養(yǎng)心安神。三診患者較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，故去柴胡、雞血藤、夜交藤，加澤瀉健脾利水，川芎行氣活血，蒼術(shù)醒脾助運(yùn)，以防八珍湯久服滋膩礙胃。諸藥配伍得當(dāng)，隨證加減，病癥得以改善，提高了生存質(zhì)量。

4.2 案例2

周某，男，57 歲。因“肝左葉部分切除術(shù)后4年，多發(fā)轉(zhuǎn)移”于2019年11月1日入我院門診治療?；颊?015 年9 月因腹部隱痛查B 超示肝占位，遂于我院行“左肝部分切除術(shù)”，術(shù)后病理示：肝細(xì)胞肝癌，單個(gè)，粗梁型，大小約2.9×3.5×3 cm，脈管(+），神經(jīng)侵犯(-），診斷為原發(fā)性肝癌。2016 年行介入治療1 次，2017 年～2019 年于我院行射頻消融4次，后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。2019年4 月復(fù)查MR 示：肝臟淋巴結(jié)、頸椎轉(zhuǎn)移，遂行腹部肝臟TOMO刀25次，頸椎轉(zhuǎn)移瘤TOMO刀20次。2019 年10 月24 日查胸腹部MR 示：1.肝癌術(shù)后及介入射頻消融治療改變，肝左葉較前相似，原肝右葉結(jié)節(jié)顯示不清，肝包膜增厚較前改善，近下腔靜脈癌栓較前縮??；2.肝右上段異常信號(hào)，縮小，考慮肝水腫或損傷改變；肝右前葉兩枚小結(jié)節(jié)，較前縮?。?.右肺片狀高信號(hào)。胸部CT 示：1.兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較前增多，考慮轉(zhuǎn)移瘤；2.兩腋下及縱隔內(nèi)小淋巴結(jié)。脊椎MR 示：頸6椎體片絮狀異常信號(hào)較前明顯。

刻下：患者精神萎靡，右側(cè)胸部隱痛，時(shí)有咳嗽咯痰，痰粘難咯，易口渴，聲音嘶啞，頭昏隱隱，全身酸軟無(wú)力，活動(dòng)后加重。食納較差，大便略干，小便正常。舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：肝癌病，陰虛痰熱證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌伴淋巴結(jié)、頸椎、肺、縱膈轉(zhuǎn)移(Ⅳ期）。治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳為法。處方：南沙參15 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，葶藶子10 g，黃芩10 g，鴨跖草30 g，金蕎麥15 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，連翹10 g，浙貝母15 g，守宮10 g，五味子10 g，白花蛇舌草30 g，生牡蠣20 g(先煎），炙甘草6 g。14 劑，日一劑，水煎服?？紤]患者腫瘤胸部轉(zhuǎn)移并引發(fā)疼痛，聯(lián)合使用止痛片塞來(lái)昔布1粒/12 h。

二診(2019年11月15日）：患者咳嗽咯痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，胸部疼痛控制尚可，自感較前輕快，乏力稍有改善，可進(jìn)行晨練，但仍比較倦怠，口干同前，食納可，二便尚調(diào)，眠可，舌紅苔少有裂紋，脈弦細(xì)。處方：上方減杏仁、金蕎麥、蘇子、連翹，加川石斛30 g、天花粉15 g、全蝎5 g。14劑，日一劑，水煎服。

三診(2019年12月12日）：患者疲乏較前明顯緩解，全身酸軟無(wú)力可適當(dāng)進(jìn)行體力勞動(dòng)，口干好轉(zhuǎn)，咳嗽咯痰癥狀基本消失，食納較前增多，二便正常，睡眠一般，舌紅苔黃微膩，脈弦。上方加酸棗仁10 g。14 劑，日一劑，水煎服?；颊吆蠖ㄆ陂T診就診，治療過(guò)程中疼痛有所加重，加用普瑞巴林控制癌痛。2020 年3 月26 日復(fù)查上腹部MR示：1.肝左葉近膈頂結(jié)節(jié)與前相似；肝右后葉包膜緣較前縮小，鄰近下腔靜脈癌栓較前縮小，另肝右外側(cè)包膜緣增厚范圍較前增大；2.原肝右前葉邊緣點(diǎn)狀強(qiáng)化顯示不清，肝右后葉上段片狀強(qiáng)化，考慮為異常灌注。胸部CT 示：1.兩肺轉(zhuǎn)移瘤，較前則增大；2.右側(cè)心膈角腫大淋巴結(jié)較前增大，考慮轉(zhuǎn)移可能。腫瘤標(biāo)記物：CEA、AFP、CA199、CA125(-）。遂開(kāi)始靶向藥侖伐替尼與中藥湯劑聯(lián)合使用。目前患者一般情況可，精神尚佳，未訴明顯乏力癥狀，飲食、睡眠俱可。

按：患者初診時(shí)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，肝部癌腫日久，阻遏氣機(jī)，耗傷陰血，素體虧弱，又經(jīng)手術(shù)與射頻消融、TOMO 刀放療，燥熱之邪灼傷肺陰，痰熱阻遏，以致咳嗽痰少，難以咯出，伴胸痛隱隱；咳嗽日久，傷及脾胃，故見(jiàn)納食不香。治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方中南沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺，黃芩清熱燥濕，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，五味子斂肺止咳；紫菀、款冬花、杏仁、浙貝、金蕎麥宣肅肺氣，化痰止咳；桔梗、桑白皮、葶藶子、鴨跖草泄留伏于肺中之熱毒，再以陳皮、萊菔子理氣消痰、健脾開(kāi)胃。全方開(kāi)合有度，雖未直接治療疲乏，但從滋陰潤(rùn)肺，化痰泄熱著手，標(biāo)本同治，故收較好療效[4]；二診時(shí)患者咳嗽咯痰癥狀漸消，故去杏仁、金蕎麥、蘇子、連翹，輔以石斛、天花粉滋陰潤(rùn)肺，全蝎通絡(luò)散結(jié)；三診予酸棗仁養(yǎng)心安神以助眠。諸藥配伍得當(dāng)，患者漸安。

5 小結(jié)

癌因性疲乏貫穿整個(gè)腫瘤過(guò)程，增加了患者的痛苦，也為放化療帶來(lái)一定的阻力。研究表明采用中醫(yī)辨證論治能夠有效緩解癌癥患者的疲乏程度，提高患者生存質(zhì)量[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌因性疲乏機(jī)制較為復(fù)雜，有學(xué)者推測(cè)炎癥細(xì)胞因子基因多態(tài)性可能是CRF 相關(guān)的分子機(jī)制之一[6，7]，即放化療后，線粒體的規(guī)則結(jié)構(gòu)和功能通過(guò)不同信號(hào)傳導(dǎo)途徑被破壞，使nDNA 和mtDNA 轉(zhuǎn)錄所涉及的過(guò)程被顯著影響，使線粒體池活力降低，ATP 合成受損[8]，使骨骼肌等能量代謝不足，從而引起疲乏。亦有學(xué)者研究了晝夜皮質(zhì)醇水平與乳腺癌幸存者疲勞的關(guān)系，結(jié)果顯示乳腺癌幸存者CRF 夜間皮質(zhì)醇水平低于無(wú)疲勞者[9，10]，說(shuō)明下丘腦-垂體-腎上腺軸與CRF 存在著一定的聯(lián)系。癌因性疲乏產(chǎn)生的機(jī)制不同，則采用的藥物也不同，不應(yīng)該一概而論，這與中醫(yī)辨證論治和整體觀念的原則不謀而合。華師從病證入手，堅(jiān)持辨證論治、貫穿治療的原則，取得較好的療效。需注意的是，癌因性疲乏是一個(gè)長(zhǎng)期癥狀，即使后期情況改善也須堅(jiān)持治療以鞏固療效。