劉城鑫，李澤云，余潤(rùn)佳，詹少鋒，黃慧婷，莊轟發(fā)，劉小虹

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上表現(xiàn)為≤3 cm 的局灶性、類(lèi)圓形、實(shí)性或亞實(shí)性的肺部密度增高陰影[1]。肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征主要包括大小、形態(tài)邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征[2]，其中孤立性病灶為單個(gè)結(jié)節(jié)，2 個(gè)及以上為多發(fā)結(jié)節(jié)；直徑＜5 mm 者為微小結(jié)節(jié)，5～10 mm 者為小結(jié)節(jié)；根據(jù)密度不同又可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。根據(jù)臨床病史的不同和結(jié)節(jié)陰影的具體特征，肺結(jié)節(jié)患者可采取不同的疾病管理措施，如定期影像隨訪或穿刺活檢等[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“肺積”“癥瘕”，或根據(jù)臨床癥狀歸屬“咳嗽”“癭病”“虛勞”等病的范疇。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的診治有獨(dú)到的見(jiàn)解，對(duì)良性結(jié)節(jié)有豐富的治療心得，本文基于中醫(yī)學(xué)理論，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)中醫(yī)藥診治肺結(jié)節(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

1 肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)概述

《雜病源流犀燭》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊。”中醫(yī)形象地將肺部成形結(jié)塊的疾病稱為“肺積”，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是邪氣積于胸中，氣滯、痰阻、食滯、血瘀所致。張曉梅等[4]認(rèn)為六淫霾毒侵襲是本病的外因，肺氣虧虛為內(nèi)因，氣滯濕阻、痰瘀凝滯是本病基本病機(jī)，失治誤治則有化毒化癌之可能。奚肇慶[5]認(rèn)為本病的內(nèi)因跟五臟氣虛均有關(guān)聯(lián)，外因乃風(fēng)邪作祟。魏華民等[6]提出從“痰瘀窠囊”論治肺結(jié)節(jié)，提出痰瘀搏結(jié)，不易祛除的特點(diǎn)?；诖蟛糠轴t(yī)家的認(rèn)識(shí)，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病是以肺脾腎三臟氣血陰陽(yáng)虛弱為本，涉及心肝，由外來(lái)六淫邪氣或霧霾毒邪引發(fā)，以痰瘀互結(jié)為主要病理表現(xiàn)，無(wú)純虛純實(shí)之證，病程短而癥狀輕者，是邪實(shí)為主，正氣雖虛，然尚耐攻伐；病久或素體虧虛者，則以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，不耐一味的攻伐。

2 從體質(zhì)辨治肺結(jié)節(jié)

體質(zhì)和疾病的發(fā)生、治療相關(guān)，改善體質(zhì)是中醫(yī)防治疾病的重要途徑。肺結(jié)節(jié)患者可見(jiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主的虛性體質(zhì)，亦可見(jiàn)濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)為主的實(shí)性體質(zhì)。許海柱等[7]對(duì)381 例肺小結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行探討，認(rèn)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)是本病的易感體質(zhì)，女性以氣虛、陰虛兩種體質(zhì)為多，男性以濕熱體質(zhì)為多。徐佳儀[8]研究250 例肺小結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)，提出氣虛質(zhì)是最常見(jiàn)的體質(zhì)類(lèi)型，而氣郁質(zhì)患者與早期肺癌的關(guān)聯(lián)較大。陸王娟[9]對(duì)798 例肺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究，認(rèn)為氣郁質(zhì)是最常見(jiàn)的體質(zhì)，結(jié)節(jié)的惡性概率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。夏逸飛等[10]總結(jié)孤立性肺結(jié)節(jié)患者的常見(jiàn)體質(zhì)，認(rèn)為患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)為主。葉鋼福[11]對(duì)192例早期肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，觀察組在對(duì)照組常規(guī)方法(如隨訪、抗感染、病理診斷等）的基礎(chǔ)上聯(lián)合體質(zhì)管理，對(duì)于體質(zhì)屬血瘀、痰濕、實(shí)熱質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者，則納入更高一級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)的管理方案，并在飲食、運(yùn)動(dòng)、起居、情志等方面給予體質(zhì)個(gè)體化指導(dǎo)。結(jié)果證實(shí)體質(zhì)管理可以提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，對(duì)照組71.64%、觀察組95.00%），加快結(jié)節(jié)吸收消失(結(jié)節(jié)吸收消失率，對(duì)照組5.00%、觀察組42.86%）。綜上，肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)有虛有實(shí)，偏虛以氣虛、陰虛為主，偏實(shí)以氣郁、濕熱質(zhì)為多，臨床上亦存在兼夾體質(zhì)。因此，在對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的診治中，應(yīng)結(jié)合體質(zhì)學(xué)說(shuō)的思想，倡導(dǎo)因人制宜的中醫(yī)辨證方法，有助于肺結(jié)節(jié)患者的管理和治療。

3 肺結(jié)節(jié)的治法方藥

肺結(jié)節(jié)的病機(jī)以痰、瘀、毒、熱、郁為標(biāo)，肺脾氣虛、肺腎陰虛為本，故治法上以豁痰散結(jié)、活血祛瘀、清熱解毒、疏肝理氣治其標(biāo)，益氣健脾、補(bǔ)肺滋腎治其本。治法上多以攻補(bǔ)兼施，亦有正氣尚耐攻伐而以祛邪為主者。

3.1 攻補(bǔ)兼施是肺結(jié)節(jié)的主要治法

針對(duì)肺結(jié)節(jié)虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)，攻補(bǔ)兼施是肺結(jié)節(jié)的主要治法。姚德蛟[12]提出本病的基本治則是行氣活血，治療之重在于清熱解毒。潘永福善于從肺脾肝著手治療孤立性肺小結(jié)節(jié)，認(rèn)為肺經(jīng)郁熱，脾虛濕蘊(yùn)，肝郁氣滯，痰毒內(nèi)結(jié)是其病機(jī)特點(diǎn)，重視調(diào)理脾胃和疏肝理氣之法[13]。以上多因邪實(shí)表現(xiàn)為主，而機(jī)體尚無(wú)明顯虛象，故以活血化瘀、行氣疏肝、清解熱毒、消癥散結(jié)為法。而對(duì)于虛實(shí)夾雜或不耐一味攻伐者，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，分清主次。朱佳認(rèn)為應(yīng)顧護(hù)正氣[14]，治療大法為益氣養(yǎng)陰、健脾調(diào)肺、疏肝理氣。綜上，攻補(bǔ)兼施并非簡(jiǎn)單的又攻又補(bǔ)，而是根據(jù)患者病機(jī)、虛實(shí)程度的不同靈活用法。

3.2 肺結(jié)節(jié)無(wú)證可辨的治法

由于低劑量胸部CT 在門(mén)診的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率也愈來(lái)愈多，患者求診于中醫(yī)時(shí)未訴明顯不適，這對(duì)于四診合參辨證造成了一定的困難，往往是無(wú)證可辨。夏逸飛等[10]認(rèn)為，對(duì)于癥狀缺失、無(wú)證可辨的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，通過(guò)糾正偏頗體質(zhì)可以增強(qiáng)人體正氣，有助于診治。朱佳認(rèn)為[15]，若初期癥狀不明顯而無(wú)法辨別證型者，則采用化痰消瘀、散結(jié)除積之法，但用藥不可盲目于攻伐。因此，對(duì)于無(wú)證可辨的患者，宜從調(diào)理體質(zhì)入手論治，或適當(dāng)攻伐病灶。

3.3 各家主張的具體治法方藥

根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者正虛為本，結(jié)節(jié)為標(biāo)，氣滯、痰凝、血瘀的基本病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家多從散結(jié)、行氣、化痰、祛瘀、扶正、溫陽(yáng)、潤(rùn)肺等治法入手診治肺結(jié)節(jié)，下文將分點(diǎn)述之。

3.3.1 散結(jié)法

散結(jié)法是指運(yùn)用具有咸寒軟堅(jiān)、化痰散結(jié)，或消癥除積等作用的方藥或相關(guān)療法，以治療痰核留結(jié)、痰瘀搏結(jié)等病證的治法，包括軟堅(jiān)散結(jié)、化痰散結(jié)、行氣散結(jié)、祛瘀散結(jié)、補(bǔ)氣散結(jié)等，是針對(duì)痰瘀互結(jié)、結(jié)節(jié)已成的治法，是肺結(jié)節(jié)的主要治法，凡是確診肺結(jié)節(jié)，均可用此法。張念志[16]以“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”為治療原則，自創(chuàng)散結(jié)方(龍骨10 g、牡蠣10 g、浙貝母10 g、半枝蓮6 g、白花蛇舌草10 g、白術(shù)10 g、黨參10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、桃仁10 g、桂枝6 g、炙甘草6 g）。張曉梅以溫陽(yáng)益氣、活血化痰、散結(jié)通絡(luò)為法[17]，自擬益肺散結(jié)方為基礎(chǔ)方[18]，藥物組成為：黨參、黃芪、靈芝、法半夏、茯苓、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、川芎、姜黃、海蛤殼。

3.3.2 行氣法

行氣法是指疏通氣機(jī)、消除郁滯的治法，包括行氣、順氣、理氣，可針對(duì)肺結(jié)節(jié)患者氣郁、氣滯的病機(jī)。經(jīng)云：“百病生于氣”。許玲[19]以調(diào)暢氣機(jī)，平衡氣血陰陽(yáng)為大法，善用小柴胡湯、補(bǔ)中益氣湯、柴胡疏肝散等方治療。史鎖芳[20]臨床上常選用二陳湯、越鞠丸、消瘰丸等重在疏肝理氣、化痰散結(jié)的方作為基本方。

3.3.3 化痰祛瘀法

化痰法泛指運(yùn)用具有內(nèi)消化痰或祛痰外出等作用的方藥，以消除滯留于臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮膜及肢節(jié)中的痰飲、痰核等病證的一類(lèi)治法；祛瘀法是指運(yùn)用具有行氣活血、化瘀消滯等作用的方藥，以治療氣滯血瘀、瘀血內(nèi)結(jié)、血瘀成積等病證的治法?；奠铕龇棵柯?lián)合用于治療以痰瘀互結(jié)為病理特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。陳太全[21]以二陳湯加減的中藥飲片制成膠囊治療肺結(jié)節(jié)，方藥組成有：金蕎麥、壁虎、制天南星、法半夏、陳皮、茯苓、枳殼、馬錢(qián)子、牡蠣、五靈脂、三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金、僵蠶、蟬蛻、黃芩、天花粉、麻黃、遠(yuǎn)志、合歡皮、稻芽、炒麥芽、菟絲子、人參、炙甘草。袁銘[22]采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究葦莖湯合血府逐瘀湯治療慢性炎性肺結(jié)節(jié)，其實(shí)驗(yàn)組有效率(96.30%）明顯高于對(duì)照組(74.07%）。葛琳儀認(rèn)為肺結(jié)節(jié)積于胸中，化痰以二陳湯，祛瘀以血府逐瘀湯加減[23]。沈其霖自擬間質(zhì)舒方行氣活血、化痰養(yǎng)陰[24]，藥物組成包括：枳殼、赤芍、浙貝母、魚(yú)腥草、黃芩、連翹、南沙參、黃精、甘草。

3.3.4 扶正法

扶正法是指對(duì)于正氣虛弱，或因虛致實(shí)等病證，采用扶助正氣為主，輔之以祛邪的方法，適用于肺結(jié)節(jié)以正虛為象，邪實(shí)不顯的病證。經(jīng)云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”李素云[25]根據(jù)本虛不同分型論治，如肺氣虛弱以止嗽散合補(bǔ)肺湯加減、肺脾氣虛以自擬補(bǔ)肺健脾方加減(黨參、黃芪、白術(shù)、淫羊藿、茯苓、陳皮、紫菀、浙貝母、杏仁、薤白、枳殼、地龍、炙甘草等）、肺腎氣虛以自擬補(bǔ)肺益腎方加減(黨參、黃芪、茯苓、熟地黃、沉香、紫石英等）、肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀，以自擬益氣滋腎方合血府逐瘀湯加減(太子參、黃芪、熟地黃、天麥冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參等）。朱佳琪等[26]根據(jù)體質(zhì)致病特點(diǎn)的不同，對(duì)氣虛致病者，予玉屏風(fēng)散合六君子湯加減；對(duì)氣郁致病者，予柴胡疏肝散；對(duì)陰虛致病者，予沙參麥冬湯。

3.3.5 復(fù)合治法

臨床上肺結(jié)節(jié)患者病機(jī)特點(diǎn)多復(fù)雜，如氣郁、痰凝、血瘀三者可相互膠結(jié)致病、痰濕久蘊(yùn)易化熱、火熱易耗傷氣陰、正虛和邪實(shí)又可互為因果，故鮮有單一證型的肺結(jié)節(jié)患者。羅玲[27]從痰瘀虛論治，將肺結(jié)節(jié)分為陰虛痰火型、熱毒壅肺型、氣滯痰凝型、氣虛痰瘀型，分別予養(yǎng)陰清肺湯、清瘟敗毒飲、大陷胸湯合小陷胸湯、當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。張紓難[28]則多用補(bǔ)益肺臟、溫化濁痰、活血化瘀、清熱消毒、疏肝理氣等法，常用藥物有：山慈菇、夏枯草、仙鶴草、黃芪、山藥、黃精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳實(shí)等。武維屏治療肺結(jié)節(jié)，提出六大主要證型及方藥[29]。風(fēng)火痰瘀證，處方自擬風(fēng)翹柴陷湯(防風(fēng)、連翹、柴胡、黃芩、清半夏、瓜蔞、浙貝母、丹參、魚(yú)腥草、夏枯草等）；氣滯痰瘀證，處方自擬四逆葦莖湯(柴胡、枳殼、赤芍、薏苡仁、葦莖、桃仁、夏枯草、郁金等）；陰虛痰瘀證，處方自擬鱉甲消瘰湯(青蒿、鱉甲、元參、貝母、牡蠣、知母、牡丹皮、生地黃等）；氣虛痰瘀證，處方自擬益氣散結(jié)湯(黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻、赤芍、皂角刺、白蒺藜、雞內(nèi)金等）；血虛痰瘀證，處方自擬逍遙散結(jié)湯(柴胡、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、白術(shù)、烏梅、防風(fēng)、五味子、莪術(shù)、雞內(nèi)金等）；寒濕痰瘀證，處方自擬柴姜桂苓湯加減(柴胡、干姜、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、炒薏苡仁、白芥子、炒白術(shù)等），并總結(jié)出消除肺結(jié)節(jié)的常用十法為化痰、散結(jié)、活血、通絡(luò)、解毒、祛風(fēng)、益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)。

3.3.6 其他治法

部分肺結(jié)節(jié)患者以陽(yáng)虛、燥熱為主要病機(jī)，故可抓主證，辨為咳痰量多色白、脈沉或弦的陽(yáng)虛水停證，治以溫陽(yáng)法；或干咳無(wú)痰的燥熱證，治以潤(rùn)燥法。與此同時(shí)，還需注意防病生變，惡化成癌。王明福治療陽(yáng)氣不足之痰飲的肺結(jié)節(jié)患者，常用苓桂術(shù)甘湯加減[30]，對(duì)于氣虛夾毒者，運(yùn)用芪銀三兩三方(生黃芪30 g、金銀花30 g、當(dāng)歸30 g、生甘草9 g）治療[31]，收效滿意。徐玥瑾[32]抓住部分肺結(jié)節(jié)患者“干咳無(wú)痰，刺激性咳嗽”的主癥，從燥論治，運(yùn)用清燥救肺湯治療，清肺熱、潤(rùn)肺燥之外，兼以軟堅(jiān)散結(jié)、化痰解毒。劉麗坤[33]認(rèn)為本病治療始終均應(yīng)注重扶正，同時(shí)配合恰當(dāng)?shù)撵钚胺?，可酌情加入一些解毒抗癌藥，如山慈菇、半枝蓮、白花蛇舌草等，以防治結(jié)節(jié)的惡變，正如葉天士《外感溫?zé)崞匪啤跋劝参词苄爸亍薄?/p>

3.4 背俞穴刺血療法

背俞穴刺血療法是指用針具或刀具刺破或劃破人體背俞穴，放出少量血液，以治療疾病的一種外治療法，主要用于治療實(shí)證，或治療疑難雜病。王翠芳[34]報(bào)道了對(duì)1 例肺結(jié)節(jié)患者采取為期7 個(gè)月的背俞穴刺血后，復(fù)查肺部CT 結(jié)節(jié)消失的個(gè)案，其選取的穴位有雙側(cè)肝俞、膽俞、脾俞。筆者認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的病性多為氣滯痰凝血瘀等陰邪，而背俞穴乃臟腑之氣輸注于腰部所形成的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，可消陰邪。由于目前對(duì)刺絡(luò)放血法治療本病的研究和報(bào)道尚不全面，本法僅供參考，有待更多臨床驗(yàn)案的報(bào)道和病例研究的開(kāi)展。

4 小結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)肺結(jié)節(jié)一說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“肺積”的范疇，意即發(fā)生于肺的積聚。我國(guó)最新的肺結(jié)節(jié)指南建議，要根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、密度等特征的不同實(shí)行分級(jí)管理，如微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)療管理，10～30 mm大小的結(jié)節(jié)應(yīng)請(qǐng)專家診治，多發(fā)結(jié)節(jié)病灶應(yīng)和肺癌轉(zhuǎn)移相區(qū)分，評(píng)估手段包括臨床信息、影像學(xué)檢查尤其是低劑量CT、腫瘤標(biāo)志物、PET-CT、非手術(shù)活檢和手術(shù)活檢等。肺結(jié)節(jié)的隨訪跟蹤有助于鑒別早期肺癌。對(duì)于良性結(jié)節(jié)患者，合理的管理尤其重要，應(yīng)盡量避免過(guò)度醫(yī)療。

基于上述對(duì)中醫(yī)藥診治肺結(jié)節(jié)的整理，筆者總結(jié)本病的診治特點(diǎn)如下：肺結(jié)節(jié)是以素體正氣虧虛為本證，多以肺氣虛為根，因脾主升清，其化生水谷精微上輸肺脈，和肺呼吸所納入的清氣相結(jié)合而生成肺內(nèi)宗氣，腎主納氣，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)亦有協(xié)助沉降的作用，故本病的本虛同時(shí)涉及脾腎二臟，多表現(xiàn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛，或進(jìn)一步損及陰陽(yáng)，導(dǎo)致肺腎氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛等；以痰瘀互結(jié)為標(biāo)證，以痰凝血瘀為主要病理特征，亦可表現(xiàn)為氣滯、濕阻、熱毒、寒凝、風(fēng)火等實(shí)證，因肝主疏泄，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，故本病的標(biāo)實(shí)亦涉及肝木，多表現(xiàn)為肝肺氣機(jī)阻滯，且貫穿疾病始終，日積月累造成病理產(chǎn)物的形成。故對(duì)于虛實(shí)夾雜之肺結(jié)節(jié)，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，祛邪以化痰祛瘀、散結(jié)消積為主，根據(jù)辨證不同可靈活選用祛濕、行氣、清熱、解毒等法；扶正以補(bǔ)益肺氣為主，根據(jù)涉及臟腑和正氣虧損程度的不同選用益氣健脾、補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎等法。

中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代肺病專家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)均有各自獨(dú)到的臨床心得。筆者對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺積”的范疇，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為本，結(jié)節(jié)為標(biāo)，氣滯、痰凝、血瘀為基本病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家多治以散結(jié)、行氣、化痰、祛瘀、扶正、溫陽(yáng)、潤(rùn)肺等法，并綜合體質(zhì)調(diào)理。本文旨在為臨床管理肺結(jié)節(jié)患者提供協(xié)助和建議，為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥專家診治共識(shí)的形成提供參考。