張鳳云，張泊寧，何久智，王立娟

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 護(hù)理部；2.普外科；3.神經(jīng)外科，北京 100045）

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease，HD）是小兒常見的先天性腸道疾病之一，每10000 名出生的新生兒中約1～2 名發(fā)病[1～3]。治療以手術(shù)切除為主。由于手術(shù)切除部分結(jié)腸后，導(dǎo)致腸道的回吸收能力減低[4]，從而出現(xiàn)短期肛門失禁及稀便，容易導(dǎo)致肛周皮膚紅腫，進(jìn)而發(fā)展為失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）。臨床上常采用不同護(hù)理方法減少其發(fā)生，但目前預(yù)防效果不理想。精細(xì)化管理[5～7]是服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化、具體化、明確化的理念，是一種先進(jìn)的管理模式，要求工作有標(biāo)準(zhǔn)、注重細(xì)節(jié)，為患兒提供精細(xì)化服務(wù)。本研究引入精細(xì)化管理的理念，將不同分段的HD 患兒術(shù)后精細(xì)化護(hù)理，使術(shù)后預(yù)見性肛周皮膚護(hù)理效果更佳。

1 病例資料

2018年1月～2021年4月在北京兒童醫(yī)院小兒普外科行手術(shù)治療的HD 患兒116 例。由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，一組護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理。所有參與本研究患兒家屬均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。以抽簽法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各58 例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（3.11±2.02）歲；對照組平均年齡（3.17±1.08）歲。

2 護(hù)理方法與效果

對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法：①暴露患兒肛周皮膚并采用臥位墊抬高臀部；②患兒排便后使用生理鹽水棉球隨時(shí)清潔肛周皮膚，保持肛周清潔干燥[8]。

實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)專家共識及研究結(jié)果[9，10]制定精細(xì)化的護(hù)理流程，具體操作為：①樹立精細(xì)化理念： 對本組護(hù)理人員進(jìn)行精細(xì)化理論與技能培訓(xùn)。②針對性肛周皮膚護(hù)理：肛周皮膚術(shù)后使用失禁護(hù)理濕巾清潔，根據(jù)巨結(jié)腸分型進(jìn)行不同的針對性護(hù)理。短段型及常見型患兒，肛周噴保護(hù)膜，以肛門為中心，面積原則上要超過糞便可能污染的面積，8h 噴涂1 次；長段型及全結(jié)腸型患兒，要在肛周皮膚上實(shí)施造口粉-保護(hù)膜-造口粉-保護(hù)膜的的“三明治”皮膚保護(hù)膜護(hù)理方法[11，12]。③精細(xì)化飲食：術(shù)后患兒均為第1～2d 禁食水，d3 嬰兒恢復(fù)母乳喂養(yǎng)，幼兒及以上年齡段給予飲水，根據(jù)腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡到正常飲食，術(shù)后d6 基本恢復(fù)正常飲食。④輔助的物理治療： 通過650nm 波長的半導(dǎo)體激光給予患兒物理照射治療，2 次/d，5min/次[13]。⑤精細(xì)化藥物管理：出現(xiàn)稀水樣便時(shí)，遵醫(yī)囑口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒，調(diào)節(jié)腸道預(yù)防菌群紊亂；同時(shí)減少患兒的食物攝入量。⑥精細(xì)化護(hù)理記錄：規(guī)范、細(xì)化患兒肛周皮膚觀察表，并每天進(jìn)行記錄，及時(shí)反饋和補(bǔ)充水分營養(yǎng)。

本組患兒經(jīng)過全面護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸病變腸管越長，發(fā)生IAD 的幾率越高，護(hù)理難度越大，應(yīng)給予不同的護(hù)理。對護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，參照先進(jìn)的護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生IAD 3 例（5.17%）、對照組38 例（65.52%）。2 組IAD 發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.21，P<0.01）。尤其在長段型2 組差異性最大，因此護(hù)理難度增加時(shí)，精細(xì)化護(hù)理的作用尤為突出。

3 小結(jié)

巨結(jié)腸疾病患兒由于切除腸管及肛周傷口會造成大便變稀，IAD 的發(fā)生率較高，如何避免肛周皮膚受損一直是護(hù)理工作的難點(diǎn)。使用失禁護(hù)理濕巾進(jìn)行皮膚清潔，可以減少摩擦造成的損傷，內(nèi)含皮膚保護(hù)成分，清潔效率高，簡單易行。噴涂皮膚保護(hù)劑在肛周可以使皮膚表面形成透明膜，避免皮膚暴露于尿液或糞便，能夠維持皮膚屏障功能，從而保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防皮炎的發(fā)生，提高患兒舒適度。造口護(hù)膚粉主要用于吸收造口滲出物，有較強(qiáng)的吸濕作用，能使皮膚保持干爽，從而減輕排泄物對皮膚的刺激，“三明治” 護(hù)理方法強(qiáng)調(diào)了在一個(gè)部位多次使用造口粉及護(hù)理膜，相較于普通的護(hù)理方法具有不易被擦除的優(yōu)點(diǎn)，能減少患兒的痛苦，減輕護(hù)理人員的工作量?？诜莶輻U菌二聯(lián)活菌顆粒，可提高腸道免疫力從而有效降低腹瀉的發(fā)生率。細(xì)致觀察精細(xì)化記錄，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地反饋皮膚狀態(tài)，為制定相應(yīng)的護(hù)理措施提供依據(jù)。例如大便次數(shù)多的患兒，可以通過飲食與藥物控制減少大便次數(shù)，達(dá)到減輕對肛周皮膚刺激的目的，從而有效降低了IAD 的發(fā)生。

綜上所述，本研究通過對巨結(jié)腸患兒術(shù)后實(shí)施肛周皮膚的精細(xì)化護(hù)理，可以有效預(yù)防IAD 的發(fā)生和發(fā)展，減輕IAD 的嚴(yán)重程度，使巨結(jié)腸術(shù)后患兒的肛周皮膚得到有效的保護(hù)。精細(xì)化護(hù)理在小兒外科的臨床護(hù)理中值得推廣。