樊 鵬 任 翔 徐紅麗 李保松

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)直腸疝外科，山東濱州 256600

我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%～10%，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性患者尤甚[1]，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可能引起心腦血管等一系列并發(fā)癥，對(duì)健康乃至生命都產(chǎn)生威脅，造成明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。便秘的病因包括功能性、器質(zhì)性和藥物性[1]，直腸前突容易引起糞便通路的機(jī)械性梗阻，引起排便費(fèi)力、排便不盡、排除困難[2]，甚至需輔助排便，是參與便秘病因中一項(xiàng)關(guān)鍵的器質(zhì)性病變，在便秘的綜合治療過程中，直腸前突的治療越來越受到廣大外科醫(yī)師的重視，現(xiàn)本文分別就直腸前突的發(fā)生、診斷、治療及術(shù)后并發(fā)癥做一綜述。

1 直腸前突的發(fā)生及診斷

直腸前突即直腸前壁與陰道后壁的一部分向陰道疝出，又叫直腸前膨出[3]。直腸前突多見于經(jīng)產(chǎn)婦，在分娩胎兒時(shí)位于陰道后壁與直腸前壁的直腸陰道隔承受高壓使相關(guān)的彈性纖維斷裂，有時(shí)伴隨產(chǎn)鉗及陰道側(cè)切的應(yīng)用，盆底肌肉腱膜、結(jié)締組織、肛提肌和陰部神經(jīng)等多處損傷，更容易使陰道后壁受損[4]。且停經(jīng)后的婦女，身體各機(jī)能下降，直腸陰道隔部位的彈性纖維減少變薄，更易發(fā)展為直腸前膨出，故而有學(xué)者提出廣義的病理生理學(xué)概念，認(rèn)為直腸前突就是直腸陰道隔的缺陷[5]。

它的主要癥狀為排便費(fèi)力、大便不盡及肛門阻塞感，常伴會(huì)陰區(qū)墜脹不適，更有排便困難者常手指按壓肛周及陰道后壁協(xié)助排便。直腸指檢可在肛管上方的直腸前壁捫及易突入陰道的囊狀薄弱區(qū)，嚴(yán)重者可將陰道后壁推至陰道外口[6]。排糞造影是診斷直腸前突的主要檢查方法，可見到直腸前壁向前突出，鋇劑難以通過[7]。排糞造影檢查可監(jiān)測(cè)直腸前突的深度進(jìn)而將其定義為輕度（0.6～1.5 cm）、中度（1.6～3.0 cm）、重度（≥3.1 cm）[8]。近年來，超聲、CT、MRI等技術(shù)亦被逐步應(yīng)用于盆底疾病的診斷，其中超聲診斷直腸前突具有準(zhǔn)確、迅速、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，已在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。

2 直腸前突的治療

2.1 保守治療

適用于初發(fā)及輕度直腸前突患者或臨床癥狀不明顯者[9]。①調(diào)整飲食：多食粗糧或富含纖維的蔬菜水果，多飲水，多運(yùn)動(dòng)，定期排便；②藥物控制：可選用一些預(yù)防便秘的藥物，近年來中醫(yī)中藥對(duì)直腸前突的治療取得進(jìn)步，逐漸受到人們青睞，但不建議采用瀉劑或灌腸；③生物反饋治療：生物反饋治療作用實(shí)際上是建立在直腸前突常伴有肛門失弛緩（盆底協(xié)同障礙）的基礎(chǔ)之上的，更有最新一項(xiàng)研究證明其比緩瀉藥更有效，出現(xiàn)肛門失弛緩的有癥狀直腸前突患者應(yīng)在決定手術(shù)之前嘗試生物反饋治療[10]。

2.2 手術(shù)治療

直腸前突作為引起出口梗阻便秘的常見原因之一，其治療方法復(fù)雜、多樣，目前尚無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。本文在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基礎(chǔ)上對(duì)直腸前突手術(shù)指征總結(jié)如下：患者臨床表現(xiàn)典型且經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，持續(xù)正規(guī)保守治療3個(gè)月無明顯好轉(zhuǎn)者；重度直腸前突且用手按壓陰道壁輔助排便者，且無并發(fā)其他引起便秘的疾病[11]。隨著越來越多學(xué)者的探討，直腸前突的術(shù)式變的種類繁多，無論手術(shù)是經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰入路，其目的就是消除薄弱區(qū)，加強(qiáng)直腸前壁的支撐作用，現(xiàn)將各類術(shù)式敘述如下。

2.2.1 注射療法 ①硬化劑注射。消痔靈注射液作為常用的硬化劑，原理是將硬化劑注射于直腸黏膜下層，產(chǎn)生無菌性炎癥，使其萎縮硬化粘連于直腸肌層[12]，手指伸進(jìn)陰道將薄弱的直腸前壁頂起，經(jīng)肛入路將15～30 ml的消痔靈注射液垂直注入黏膜下，回抽無血，方可注藥，注射后注意按摩，使其均勻。此法僅適用輕中度患者，注意注射深度，文獻(xiàn)報(bào)道過深有引起直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)[13]。②肉毒素注射法。將A型肉毒素用生理鹽水稀釋至50 U/ml，在直腸內(nèi)超聲引導(dǎo)下于恥骨直腸肌兩側(cè)及肛門括約肌前部三個(gè)部位[14]，注射總量為30 U，該法簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，但遠(yuǎn)期療效欠佳，需多次重復(fù)注射治療。

2.2.2 經(jīng)肛門縫合修補(bǔ)術(shù)

2.2.2.1 閉式修補(bǔ)法 ①Block法。提起薄弱區(qū)中心，用彎血管鉗將薄弱區(qū)的基底部行縱行夾閉，沿血管鉗用絲線自下而上縱行連續(xù)縫合，縫合深度達(dá)黏膜肌層，向上縫至恥骨聯(lián)合處，為了避免排糞障礙，縫合時(shí)應(yīng)下寬上窄[15]，此法適用輕度的直腸前突患者。②Sulivan法。與Block法的不同之處在于不用血管鉗鉗夾，用可吸收縫線呈“煙卷式”間斷縫合，即從薄弱區(qū)一側(cè)進(jìn)針，深達(dá)黏膜肌層，另一側(cè)出針，約縫4～6針即可[6]，相當(dāng)于前壁柱狀縫合而使直腸陰道隔加強(qiáng)。此法亦僅限于輕度直腸前突患者。③膠圈套扎法。跟處理內(nèi)痔原理一致，是利用小橡膠圈套于松弛黏膜的根部，血運(yùn)受阻，促使黏膜缺血、壞死、脫落，從而達(dá)到治愈的目的，缺點(diǎn)是黏膜脫落時(shí)有引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。將齒線上的直腸前壁薄弱區(qū)細(xì)分成多個(gè)區(qū)域，大致呈下寬上窄的等腰梯形，將每個(gè)區(qū)域的中心提起用套扎器套扎，向上逐漸減少套扎點(diǎn)，套扎完畢后會(huì)觸及增厚的直腸前壁[16]。④閉式荷包縫合術(shù)。鑷子提起薄弱中心處向下牽拉呈“囊袋狀”，在牽拉的直腸前壁上均勻用可吸收線行荷包縫合后，收緊打結(jié)，使前壁黏膜增厚呈緊繃狀態(tài) ，當(dāng)效果欠佳時(shí)可在周圍再荷包縫合或在原荷包上方行兩次“8”字縫合[17]。

2.2.2.2 開放式修補(bǔ)法 ①Sehapayah法。在齒線上方0.5 cm于直腸前壁做一長(zhǎng)約6 cm的縱行切口，深達(dá)黏膜下層，暴露肌層，根據(jù)前突程度向切口兩側(cè)游離黏膜，為避免損傷陰道及減少出血，可左手食指深入陰道[17]，頂起直腸前壁，呈張力狀態(tài)，然后用絲線將兩側(cè)肛提肌與暴露的肌層間斷縫合并收緊打結(jié)。然后將兩側(cè)切口游離的黏膜瓣修剪，并用可吸收線縫合關(guān)閉。該法適合較小的直腸前突。②Khubchandani法。在直腸前壁齒線位置行長(zhǎng)約2.0 cm的橫切口，在切口兩端各行長(zhǎng)約7 cm的縱切口，保持下寬上窄，大致呈倒置的“V”形，沿橫切口向上游離黏膜肌層瓣（必須含肌層）超過直腸陰道膈薄弱部分[18]，用可吸收線分別間斷橫行、垂直縫合3～4針，加固直腸陰道隔，切除多余黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線縫合[18]，最后間斷縫合兩側(cè)縱行切口。該法對(duì)重度的低位直腸前突患者效果較好。③補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。在直腸前壁正中齒線上方行縱切口，暴露薄弱的直腸陰道隔，沿黏膜下層向切口兩側(cè)潛行游離[14]，游離范圍超過薄弱區(qū)邊緣，選取大小合適的補(bǔ)片，置入游離好的間隙內(nèi)，展平補(bǔ)片，用可吸收線將補(bǔ)片與兩側(cè)肛提肌邊緣及會(huì)陰中心腱縫合固定，最后將游離的黏膜瓣修剪覆蓋并縫合。

經(jīng)肛門手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)合并其他肛管疾病也能同時(shí)處理，不足之處是不能一次性解決同時(shí)伴有膀胱突出及陰道后疝的問題，當(dāng)肛管狹窄時(shí)此術(shù)式也將受限。

2.2.3 經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)

2.2.3.1 三角形切開修補(bǔ)術(shù) 顯現(xiàn)術(shù)野，陰道后壁做一等腰三角形切口，下寬上窄，切口長(zhǎng)度須超過薄弱區(qū)上下緣，一般長(zhǎng)約7 cm，鈍性分離陰道后壁黏膜，直至完全顯現(xiàn)陰道黏膜下的肌肉組織，先將陰道括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌以及兩側(cè)的肛提肌橫行縫合，隨后再間斷縱行縫合黏膜，關(guān)閉創(chuàng)面，故而消除薄弱區(qū)域[19]。

2.2.3.2 荷包縫合法 縱形切開陰道后壁黏膜，切口為3 cm左右，充分游離切口兩側(cè)黏膜，使松弛的直腸陰道隔及肌肉得以暴露[19]，將其提起并以可吸收線作荷包縫合，收緊縫線打結(jié)，注意止血，黏膜切口邊緣作適當(dāng)修剪予以間斷縫合以加固陰道后壁，有學(xué)者將以上術(shù)式加以改良，最后縫合時(shí)將陰道黏膜切口最上緣與陰道口皮膚作橫行縫合，使縱切口變?yōu)闄M縫合切口[20]。改良后的術(shù)式療程短，后遺癥少。經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)野潔凈，解剖清晰，對(duì)于合并陰道后疝及陰道后壁損傷的患者也能Ⅰ期治愈，且換藥方便，便于護(hù)理，此術(shù)式亦可適用于肛管狹窄患者，但存在術(shù)后疼痛重，易發(fā)陰道狹窄，性功能受障礙等缺點(diǎn)[21]。

2.2.4 經(jīng)會(huì)陰修復(fù)術(shù) 在陰道與肛門之間作一弧形切口，長(zhǎng)約5 cm，依次逐層切開，分離至齒線水平上約2.5 cm，折疊縫合直腸陰道隔6～8針，間距約0.5 cm，再將兩側(cè)肛提肌邊緣與暴露的陰道橫肌間斷縫合，直至消除直腸前壁薄弱區(qū)為止[22]。此術(shù)式因不經(jīng)肛門和陰道，感染率顯著降低，同上術(shù)式一樣，即手術(shù)部位局限，不能同時(shí)處理伴隨的其他肛周疾病[18]。

2.2.5 經(jīng)腹腹腔鏡下直腸前突修復(fù)術(shù) 全麻建立氣腹后，切開腹膜反折沿直腸前壁探查，超聲刀游離Denonvilliers筋膜至盆底，助手可將右手食指伸入肛門加以協(xié)助[23]，將直腸陰道隔用可吸收線連續(xù)縫合加固，在腔鏡下也可同時(shí)修補(bǔ)松弛的陰道后壁，在此情況下在直腸陰道壁之間放置合適的補(bǔ)片也是可行的。但因腹腔鏡手術(shù)占用人員多、腔鏡視野下縫合困難、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用高，以及患者需要全麻，風(fēng)險(xiǎn)較高，目前已較少采用此法。

2.2.6 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù) STARR是近年來意大利學(xué)者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術(shù)式，跟痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療痔瘡的原理一致[24]，環(huán)形切除松弛的黏膜組織，利用吻合釘?shù)尼敽霞爱愇锎碳?，產(chǎn)生無菌性炎癥，黏膜組織產(chǎn)生瘢痕粘連固定于肌層，直腸前壁的張力得以加強(qiáng)。術(shù)式如下：腰麻或骶管麻醉后使患者呈截石位，消毒鋪巾并擴(kuò)肛，置入肛門撐并固定，于齒線上7 cm的直腸前壁黏膜下層面從截石位9點(diǎn)到3點(diǎn)半圈行半荷包縫合，暫不打結(jié)，同法于齒線上5 cm、3 cm的直腸前壁上分別縫半荷包，3個(gè)半荷包盡可能拖拉松弛的黏膜組織，置入痔吻合器，從肛門撐一側(cè)緩慢放入金屬擋板，壓住直腸后壁，避免環(huán)狀切除吻合時(shí)侵及直腸后壁，收緊半荷包縫線并打結(jié)，從吻合器側(cè)孔引出向外牽拉，觸摸陰道后壁光滑，無明顯荷包縫線，收緊吻合器打開保險(xiǎn)裝置并激發(fā)[25]，保持30 s后緩慢取出吻合器，有出血點(diǎn)時(shí)行“8”字縫合，同法處理直腸后壁，吻合器激發(fā)切除松弛的直腸后壁黏膜組織，當(dāng)有吻合處有黏膜隆起時(shí)可予以修剪，注意止血，油紗填塞，術(shù)畢。此術(shù)式對(duì)于重度直腸前突療效顯著，但雙吻合器的高額費(fèi)用增加了患者負(fù)擔(dān)，使其推廣及普及受到一定限制。另外改良后的STARR術(shù)式采用了雙荷包縫合單吻合器切除，以及改良后的降落傘式縫合、吻合器選擇性痔上黏膜環(huán)切（TST）的應(yīng)用也取得令人滿意的效果[26]。

2.2.7 經(jīng)肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Bresler術(shù)） 患者麻醉成功后取改良折刀位，充分消毒擴(kuò)肛，食指探查確定薄弱范圍，用3把組織鉗鉗夾松弛的直腸前壁黏膜層及黏膜下層（鉗夾范圍超過前突位置，一般為齒狀線上1.5～7 cm），以腔鏡切割縫合器（45或60型號(hào)）沿直腸縱軸夾閉提起的前壁薄弱組織，激發(fā)閉合器離斷組織，可吸收線縫合并修剪多余突起的黏膜組織，此術(shù)式縱向切除前壁松弛凹陷部分，使直腸黏膜得以緊縮，改善直腸順應(yīng)性，效果顯著[27]。

除以上術(shù)式，還有各術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用，硬化注射加前壁柱狀縫合，PPH+直腸前壁柱狀縫合等，加固直腸陰道隔更加明顯，使手術(shù)效果更有保障。

3 術(shù)后常見并發(fā)癥

3.1 疼痛及出血

肛周及陰道附近血管及神經(jīng)豐富，術(shù)中止血不徹底及術(shù)中縫線、電凝結(jié)痂的脫落都容易導(dǎo)致術(shù)后出血，此時(shí)可繼續(xù)無菌紗布?jí)浩戎寡⒓佑弥寡?，必要時(shí)行去甲腎上腺素灌腸處理。還要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后疼痛的重視，疼痛不僅會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)引起機(jī)體免疫功能下降，增加感染機(jī)會(huì)，不利于各器官的功能恢復(fù)。

3.2 尿潴留

為較常見的并發(fā)癥，有疼痛的影響，也與術(shù)中麻醉藥的應(yīng)用有關(guān)，可通過術(shù)前少飲水，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，早期誘導(dǎo)排尿預(yù)防，排尿困難者行留置導(dǎo)尿處理。

3.3 切口感染

重點(diǎn)在于預(yù)防，確保腸道準(zhǔn)備及會(huì)陰的消毒要充分全面，術(shù)中創(chuàng)面血跡擦洗干凈，避免細(xì)菌滋生，術(shù)后注意肛周及會(huì)陰的清洗，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。

3.4 直腸陰道瘺

張東銘[28]曾報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～5.1%。預(yù)防的關(guān)鍵是手術(shù)操作要輕柔規(guī)范，在分離或縫合過程中，注意直腸或陰道黏膜的保護(hù)，避免縫針過深，必要時(shí)術(shù)者可用左手食指置入陰道或直腸中作輔助引導(dǎo)[11，29]；同時(shí)注意預(yù)防感染，術(shù)后半月暫禁性行為，以減輕對(duì)陰道黏膜的刺激。

綜上所述，出口梗阻型便秘致病因素繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可單一因素發(fā)病也可多因素同時(shí)致病，需全面掌握評(píng)估病情，在明確診斷的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，兼顧患者的經(jīng)濟(jì)、預(yù)后狀況，選擇合理的治療方式，以提高臨床有效率。