時樂洋，陶安周

外耳道真菌病又稱真菌性外耳道炎，是指真菌入侵外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌生長繁殖，導(dǎo)致其發(fā)生急性或慢性炎癥性病變。本文就外耳道真菌病的相關(guān)研究綜述如下。

1 流行病學(xué)特征

外耳道真菌病是由真菌病原體引起的外耳道內(nèi)的淺表感染，在耳鼻咽喉科門診中較為常見，且致病菌種類的分布因地理位置和溫度等外部條件而異。在國內(nèi)，南方地區(qū)是外耳道真菌病的高發(fā)地區(qū)[1]，尤其是在長江及珠江流域地區(qū)，在世界范圍內(nèi)，外耳道真菌病在熱帶或亞熱帶高發(fā)，以黑曲霉較為常見[10]，但是在氣候干燥、多塵、四季多風(fēng)的中國西部，塔賓曲霉菌是較常見的致病菌[3]。該病的患者還存在一定的年齡差異,Hasti等[2]報道外耳道真菌病的患病年齡在10～75歲常見，其中46～55歲為高發(fā)年齡階段(30.77%)。據(jù)報道兒童外耳道真菌病的患病率有明顯上升的趨勢[4]。

2 常見致病菌

國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)表明，外耳道真菌病最常見的致病菌是曲霉菌屬，其次是念珠菌屬[2-3]。2013年Jimmy等[5]報道了由皮炎芽生菌感染引起的外耳道芽生菌病。2016年劉波等[6]報道在外耳道真菌病患者的病原菌中檢出了毛霉菌。2018年Nancy等[7]報道在伊朗出現(xiàn)1例由未知念珠菌種屬感染的外耳道念珠菌病的病例。2019年彭勇新[8]等報道了由根霉菌感染的外耳道根霉菌病。2020年杜娥等[9]報道了因青霉菌感染引起的外耳道真菌病。另外還有多種真菌合并外耳道感染的情況。如2017年P(guān)riti等[10]報道從1例外耳道真菌病患者的樣本中分離出了黃曲霉菌、煙曲霉菌和青霉菌。

2.1 曲霉菌 曲霉菌廣泛分布于自然界，是環(huán)境中的腐生菌，健康人的皮膚黏膜也含有曲霉菌，但其不致病，僅是一過性的暫住菌。在外耳道曲霉病中以黑曲霉、煙曲霉、土曲霉等致病菌較為常見[10]，大多數(shù)為繼發(fā)性，原發(fā)者僅占少數(shù)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或吸入大量病原菌時，曲霉菌可刺激外耳道皮膚，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，造成耵聹增多(多呈管狀或膜狀)，可阻塞外耳道造成聽力下降，有脹滿感。若病變累及鼓膜，可見鼓膜充血，嚴(yán)重還可引起鼓膜穿孔，造成曲霉菌侵入中耳引起中耳炎。在TTC培養(yǎng)時，菌落初始為白色，柔軟有光澤，隨后逐漸形成絨毛狀、粉末狀或絮狀。菌絲有隔，呈分支狀，接觸培養(yǎng)皿的菌絲壁厚而膨大稱為偽足細(xì)胞，在其垂直方向生出直立的分生孢子梗，無橫隔，在其頂端膨大形成頂囊，頂囊上以輻射狀產(chǎn)生小梗，分生孢子自小梗頂端相繼形成，分生孢子成黃、綠、棕、黑等不同顏色，整個外觀結(jié)構(gòu)呈菊花樣。

2.2 念珠菌 念珠菌存在于自然界和寄生于人體中，屬于人類的正常寄生菌株，為條件致病性真菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，寄生的念珠菌可產(chǎn)生致病性或外來的念珠菌侵入人體而引起疾病。念珠菌屬于雙相型真菌，分為酵母相和菌絲相，在寄生時為酵母相，一般沒有致病性，但在條件改變時可變?yōu)橛兄虏⌒缘木z相。其呈球形、橢圓形、有時為不規(guī)則形，以出芽方式增殖。在組織內(nèi)易形成孢子，孢子延長成芽管，不與母細(xì)胞脫落，可形成假菌絲，少數(shù)形成厚膜及真菌絲。Viswanatha等[11]研究發(fā)現(xiàn)在免疫功能低下的患者中，白色念珠菌的患病率相對較高。據(jù)報道伊朗首次從1名患有外耳道真菌病的女性患者中分離出耳念珠菌，耳念珠菌是一種嚴(yán)重威脅公共健康的多重耐藥性真菌，其死亡率和發(fā)病率都很高，范圍可以從輕度的淺表感染過渡到真菌血癥，并且頻繁復(fù)發(fā)性和多重耐藥性使耳念珠菌成為十大最嚴(yán)重的真菌病原體之一[12]。

2.3 青霉菌 青霉菌在自然界分布較廣，為一種條件致病菌。常腐生在各種有機(jī)物上，可產(chǎn)生大量的分生孢子，借氣流或接觸傳播，由傷口侵入，引起腐爛，并不斷蔓延。青霉菌屬多細(xì)胞，營養(yǎng)菌絲無色或呈淡色乃至鮮明顏色、有橫隔，以產(chǎn)生分生孢子進(jìn)行繁殖，產(chǎn)生孢子時，菌絲頂端產(chǎn)生多細(xì)胞的分生孢子梗，梗的頂端可再進(jìn)行分支形成小梗，成為帚狀體，每枝的末端細(xì)胞分裂成串狀的分生孢子，分生孢子一般呈藍(lán)綠色。青霉菌病少見，其中以馬爾尼菲青霉病較為常見，該病屬于地方流行病，多發(fā)于各種原因引起的免疫抑制患者。Kazemi等[13]在129例外耳道真菌病患者中培養(yǎng)出了青霉菌病原體。

2.4 毛霉菌 毛霉菌病是由接合菌亞門真菌引起的深部真菌病。廣泛存在于自然環(huán)境的腐生菌中，常引起食物的霉變，是一類機(jī)會性致病菌。毛霉菌的菌絲短粗，不分隔或極少分隔，分支呈直角。孢子囊梗頂端形成圓形或橢圓形孢子囊，成熟后囊內(nèi)孢子破囊而出。在葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)時，形成絲狀菌落，開始為白色羊毛狀，充滿整個斜面；后變?yōu)榛疑?、灰黃色或其他顏色，表面有小黑點(孢子囊)。在正常機(jī)體中很少致病，然而在某些重癥疾病，如白血病、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻兔庖呷毕菁膊〉然颊咧锌梢饳C(jī)會性爆發(fā)感染，并導(dǎo)致組織明顯破壞。Trabelsi等[14]報道了1例因昆蟲刺入右耳致糖尿病患者引發(fā)外耳道毛霉菌感染，進(jìn)而鼓膜穿孔形成中耳炎的病例。

2.5 皮炎芽生菌 皮炎芽生菌病是一種慢性化膿性肉芽腫，可侵犯至身體的任何部位，常累及肺組織，可傳播擴(kuò)散引起其他組織感染。主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫，在巨細(xì)胞或微小膿腫中可見厚壁芽生孢子伴中性粒細(xì)胞浸潤，有上皮樣細(xì)胞形成和不同程度的纖維化。皮炎芽生菌的生物學(xué)特點為：雙相型真菌。在SDA培養(yǎng)基上，室溫培養(yǎng)下呈真菌相，生長緩慢，開始為酵母樣薄膜，后在中央出現(xiàn)細(xì)刺樣菌絲，逐漸增多，形成中心環(huán)，乳白色菌絲覆蓋整個斜面，背面呈棕黃或淡棕色。在BHIA 37 ℃下培養(yǎng)呈酵母相，菌落呈棕色或奶油色酵母樣，表面有褶皺，中央稍高，有短的菌絲和芽管。Nguyen等[5]報道的由皮炎芽生菌感染引起的外耳道合并乳突炎性疾病，并沒有發(fā)現(xiàn)肺部及臨近組織受累的情況。

3 誘因及病因

外耳道真菌病是外耳道常見的炎性病變之一，常在溫度高、濕度大的熱帶或亞熱帶地區(qū)、在機(jī)體抗感染能力下降時或體內(nèi)菌群失調(diào)時引起感染。

3.1 季節(jié)、環(huán)境因素 夏季是耳真菌病患者常發(fā)病的季節(jié)，在高溫和潮濕的環(huán)境下真菌孳生繁殖更快[15]。Priti等[10]表明導(dǎo)致真菌感染患者數(shù)量增加的另一個重要環(huán)境因素是由于空氣中懸浮顆粒含量高，真菌大量存在于腐爛的植物中，在雨季會隨著土壤顆粒隨風(fēng)飄散，被水蒸氣帶走，這與在相對潮濕的環(huán)境下真菌感染率較高密切相關(guān)。

3.2 免疫因素 在正常機(jī)體內(nèi)，免疫系統(tǒng)能夠抵抗外來的病原微生物入侵，但當(dāng)機(jī)體長期處于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良狀態(tài)、長期不正確使用和濫用抗生素、患有免疫系統(tǒng)缺陷疾病都會造成免疫功能受到抑制，為真菌的生長繁殖創(chuàng)造了條件。Viswanatha等[11]表明免疫功能低下的宿主更易患外耳道真菌病。另外，長期焦慮、緊張的心理會引起外周免疫系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞功能紊亂，對真菌感染的抵抗能力降低。

3.3 解剖因素 外耳道是一個一端封閉、一端開放的狹長“管道”，略呈S形彎曲，其解剖特點易形成真菌生長的溫床。另外耵聹腺分泌的耵聹與皮脂腺分泌的皮脂和外耳道皮膚脫落上皮可形成蠟狀耵聹，可保護(hù)外耳道免受真菌感染，若經(jīng)常挖耳，則會破壞正常的皮膚屏障，為真菌入侵提供了條件。

3.4 生活習(xí)慣因素 在正常情況下，外耳道呈微酸性環(huán)境，而經(jīng)常性挖耳、頻繁游泳等會改變外耳道的pH值，引起外耳道分泌物的持續(xù)堆積和刺激，都會促使真菌入侵并生長繁殖。在眾多外耳道真菌病的誘發(fā)因素中，不潔采耳史與外耳道真菌病有較高的相關(guān)性[16]。

4 癥狀、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

外耳道真菌病早期癥狀不典型，隨著病情的進(jìn)展，常表現(xiàn)為外耳道瘙癢、耳部悶脹感、聽力下降，其中瘙癢是最常見、最具有標(biāo)志性的癥狀，還有部分患者有眼痛、耳漏(多為漿液性分泌物)等癥狀，足夠引以重視[3,10,16]。根據(jù)感染真菌的種類不同臨床表現(xiàn)也有所不同：曲霉菌感染時，外耳道內(nèi)有菌絲，依據(jù)曲霉菌種類不同，可有白色、灰黃色、灰色、褐色等，多為局限性侵入性感染；念珠菌感染時，外耳道皮膚潮紅糜爛，邊界清楚，表面覆蓋白色或奶油狀乳薄膜，擦拭后會出現(xiàn)鮮紅色濕潤的基底；青霉菌感染時，患處可出現(xiàn)紅腫、潰瘍；毛霉菌感染時，外耳道表面有膿性分泌物、輕微腫脹，嚴(yán)重可造成面癱；皮炎芽生菌感染時，化膿性肉芽腫，初期可見外耳道皮膚散在丘疹和小膿包，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。

外耳道真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]是①出現(xiàn)以下1種或多種癥狀:外耳道瘙癢、疼痛、有異物感、有膿液流出及聽力下降；②檢查(耳內(nèi)窺鏡):外耳壁附有呈片狀、點狀或斑點狀的灰色、褐色等真菌菌絲，可見真菌孢子，或其他損傷，外耳道充血，有黃色膿性分泌物；③外耳道分泌物真菌涂片陽性。外耳道真菌病也可能會引發(fā)其他疾病，甚至造成不可逆性損傷，常見的并發(fā)癥有鼓膜穿孔、漿液性中耳炎、外耳道骨炎等，可伴有頭痛、眩暈、聽力下降、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等癥狀[17]。部分患者還可見外耳道紅腫脹痛、外耳道狹窄或呈閉鎖狀、耳周圍淋巴結(jié)腫大有壓痛等，僅有少數(shù)患者會發(fā)展為惡性外耳道真菌病[18]，可并發(fā)乳突炎、巖錐炎、迷路炎、面癱、傳音性或感音神經(jīng)性耳聾、腦膜炎等。

5 檢查方法

對于真菌感染的患者來說，致病菌種快速準(zhǔn)確地檢測是決定能否及時得到治療的關(guān)鍵。常用的檢查方法包括傳統(tǒng)的真菌涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、分子生物學(xué)技術(shù)和質(zhì)譜技術(shù)等。近年來，耳內(nèi)窺鏡在臨床的廣泛應(yīng)用也有利于外耳道真菌病的早期診斷[19]，聽力檢查常作為輔助檢查來判斷患者聽力受損程度。而動物接種可用于疑似真菌感染但診斷非常困難的患者或者用于雙相型真菌的鑒定，通過接種分離致病菌，不同于常規(guī)的臨床檢測方法故較少采用。常用的真菌染色方法有HE蘇木精-伊紅染色、革蘭染色、抗酸染色、GF染色、嗜銀染色、過碘酸希夫染色、姬姆薩染色以及格瑞得里染色等。具體染色方法的選擇應(yīng)由致病菌種決定。血清學(xué)檢查包括免疫擴(kuò)散、對流免疫電泳、免疫熒光染色、半乳甘露聚糖(GM)檢測、1-3-β-D-葡聚糖試驗(G試驗)、乳膠沉淀試驗(LA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和補(bǔ)體結(jié)合試驗等。直接鏡檢和鑒別培養(yǎng)。

用于分子生物學(xué)技術(shù)診斷的標(biāo)本包括血液、組織等。在真菌感染診斷中有明顯的優(yōu)勢，無論是在檢測敏感性、速度、特異性，還是鑒定種屬、耐藥基因檢測等方面都是傳統(tǒng)真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查難以達(dá)到的。實驗研究中多采用實時PCR或者巢式PCR方法，對于臨床相對常見的曲霉菌、念珠菌等開發(fā)特異性引物或者探針。隨著研究技術(shù)的發(fā)展，商品化分子檢測方法也逐漸出現(xiàn)，包括PCR測序(PCR-sequencing，如MicroSeq，Applied Biosystems)、PCR-RFLP(cleaved amplification polymorphism sequence-tagged sites，CAPs)、PCR-電噴霧電離質(zhì)譜法(PCR-electrospray ionization mass spectrometry，Ab-bott IRIDICA，Abbott Molecular)、PCR-核磁共振分析(PCR-magnetic resonance assay，T2Dx，T2 Biosystems)、PCR-微芯片(PCR-microarray，如Luminex xMAP technology)[20-21]。但這些方法也存在缺陷，如Micro-Seq和PCR-microarray只可用于檢測無菌標(biāo)本[22]，容易污染。T2Dx可以檢測血液樣本，但儀器價格昂貴，檢測致病菌種也很有限。實際上推廣并應(yīng)用于臨床的商品化真菌分子檢測方法并不常見，主要與樣本中真菌核酸載量低、樣本污染、DNA提取和分子檢測標(biāo)準(zhǔn)化問題以及臨床意義有關(guān)。

將基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(Matrix-Assisted Laser Desorption/IonizationTime of Flight Mass Spectrometry，MALDI-TOFMS)用于真菌、細(xì)菌等的鑒定、分類及體外抗真菌藥物敏感性檢測是近幾年來一直研究的熱點，以便于疾病的診斷和治療[23]。而質(zhì)譜圖不斷的更新以及樣本不斷的富集優(yōu)化，才能更好的提高其鑒定效率。數(shù)據(jù)庫的進(jìn)一步完善可以快速識別真菌的耐藥性，近幾年來，已經(jīng)采用MALDI-TOFMS對真菌藥物敏感性進(jìn)行檢測。主要應(yīng)用依于在不同藥物濃度下真菌表達(dá)的蛋白質(zhì)譜差異。在研究氟康唑?qū)δ钪榫拿舾行詴r，采用念珠菌出現(xiàn)在質(zhì)譜圖中改變最小藥物濃度(MPCC)作為指標(biāo)[24]。而研究曲霉菌和念珠菌對棘白菌素類藥物敏感性時則利用擬合相關(guān)指數(shù)作為指標(biāo)[25]。綜上所述，MALDI-TOFMS比生物化學(xué)技術(shù)更準(zhǔn)確、簡便、迅速、廉價，并且可用于近源真菌物種的鑒定，而憑其敏感性、特異性以及快速準(zhǔn)確性等方面的優(yōu)勢可能將替代傳統(tǒng)技術(shù)[26]。

6 預(yù)防和治療

雖然國內(nèi)外文獻(xiàn)中針對外耳道真菌病報道了許多治療方法，但在臨床上多數(shù)難治愈、易復(fù)發(fā)、易傳染，盡量做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[27]。外耳道真菌病的一般治療為：先選用局部治療，在徹底清除外耳道內(nèi)的真菌痂皮和分泌物后，局部填充廣譜抗真菌藥物，囑咐患者保持外耳道干燥，待確定具體菌種感染后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物，必要時可給予靜脈抗真菌藥物治療?？拐婢幬锏木植壳逑春统掷m(xù)灌洗是快速控制癥狀和長期抑制真菌復(fù)發(fā)的重要措施[28]。常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、克霉唑、制霉菌素、咪唑類(咪康唑、酮康唑)、三唑類(氟康唑、伊曲康唑)、棘白菌素類等，其中酮康唑要比氟康唑廣譜抗菌作用更強(qiáng)[29]。也可聯(lián)合抗菌劑進(jìn)行治療，但對于合并鼓膜穿孔的患者，局部應(yīng)用抗真菌藥物治療是否有效至今仍存在爭議[30]。另外，有研究表明局部應(yīng)用特比萘芬有根除外耳道真菌病的可能[31]，而用氦氖激光照射治療外耳道真菌病中以曲霉菌和念珠菌為主的這類患者療效較好,應(yīng)用價值較高[6]。對于免疫力功能正常的患者，應(yīng)保持外耳道干燥、避免頻繁挖耳可有效預(yù)防真菌性外耳道炎。對于免疫力功能低下的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗生素，盡可能規(guī)避誘發(fā)因素的發(fā)生。

7 小結(jié)

外耳道真菌病在人群中發(fā)病率的升高，越來越影響人類的生活質(zhì)量與健康。早診斷是外耳道真菌病能否有效治療的關(guān)鍵，在條件允許的情況下，可聯(lián)合應(yīng)用多種檢查方法，得以診斷進(jìn)而反饋到臨床。針對有高危因素的患者須以預(yù)防為主，防止外耳道真菌感染的發(fā)生。由于致病真菌種類的增多，合理地選擇抗真菌藥物和多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用有利于患者的治療及改善預(yù)后。應(yīng)充分結(jié)合流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷，以達(dá)到早診斷早治療的目標(biāo)。