鐘瑞佳 高揚(yáng)

殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視是進(jìn)行矯正手術(shù)后較為常見的問題,外斜視術(shù)后復(fù)發(fā)可能位于雙側(cè)外直肌后徙術(shù)、單側(cè)外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)后的早期或晚期［1］。以往對于雙側(cè)外直肌后徙術(shù)后殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視的治療通常采取對側(cè)眼行外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)［2］。單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)療效預(yù)測性較好,且能夠有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,避免術(shù)后過矯的情況發(fā)生,還可以保留另一條完整的直肌為再次手術(shù)做備用,具有減少手術(shù)和麻醉時(shí)間,同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)。本次研究納入本院2019 年1～12 月期間收治的外斜視患兒74例(74 眼),對單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)治療兒童殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視的療效進(jìn)行分析,現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月期間本院收治的外斜視患兒74例(74 眼)。所有患兒均有單側(cè)外直肌后徙術(shù)或單側(cè)外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)治療史,為殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視。其中,男46例(46 眼),女28例(28 眼)；第1 次手術(shù)年齡(5.08±2.14)歲,第2 次手術(shù)年齡(7.64±2.52)歲,兩次手術(shù)間隔時(shí)間為(25.94±19.92)個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患兒年齡均≤15 歲,且無弱視；②無垂直非共性水平斜視(A、V 癥)且無合并斜肌手術(shù)史；③12 PD≤外斜視度數(shù)≤25 PD 且看近斜視度≥看遠(yuǎn)斜視度；④垂直斜視度≤5 PD；⑤所有患兒家屬均對本次研究知情并自愿參與研究。

1.3 方法 術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行交替遮蓋法測量第一眼位以及第二眼位的斜視度,并對立體視敏度進(jìn)行測定。依據(jù)測試結(jié)果對患兒進(jìn)行單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù),其中曾行單側(cè)外直肌后徙術(shù)治療的患兒選擇術(shù)眼,行單側(cè)外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)的患兒選擇對側(cè)眼。所有患兒均進(jìn)行全身麻醉,行鼻下方進(jìn)穹隆球結(jié)膜切口,并將球結(jié)膜與筋膜組織剪開,充分暴露鞏膜。采用單齒STEVENS 拉鉤將肌止端鉤住,并分離暴露肌止端,另取GREEN 鉤從肌肉下方穿過,并將直肌肌腹部充分暴露,將需要截除的眼部肌肉進(jìn)行測量并對其進(jìn)行標(biāo)記。采用可吸收縫線在肌肉標(biāo)記處做雙臂套環(huán)縫線,將風(fēng)險(xiǎn)縫合于肌止端處,并將多余肌肉剪除,并另采取可縫合線將球結(jié)膜進(jìn)行間斷縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6 個(gè)月,觀察患兒的術(shù)后療效(包括正位率、欠矯率、過矯率),手術(shù)前后的融合功能以及立體視銳度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效 術(shù)后1 d,手術(shù)正位率為91.89%(68/74),欠矯率為1.35%(1/74),過矯率為6.76%(5/74)；術(shù)后3 個(gè)月,手術(shù)正位率為89.19%(66/74),欠矯率為6.76%(5/74),過矯率為4.05%(3/74)；術(shù)后6 個(gè)月,手術(shù)正位率為87.84%(65/74),欠矯率為12.16%(9/74),過矯率為0(0/74)。

2.2 手術(shù)前后的融合功能以及立體視銳度 72例患兒能夠配合融合功能檢查,術(shù)前,中心融合患兒占比為34.72%(25/72),僅有周邊融合患兒占比為54.17%(39/72),無融合患兒占比為11.11%(8/72)；術(shù)后,中心融合患兒占比為62.50%(45/72),僅有周邊融合患兒占比為23.61%(17/72),無融合患兒占比為13.89%(10/72)。68例患兒完成術(shù)前及術(shù)后立體視銳度測定,立體視銳度有顯著提升患兒占比為51.47%(35/68),不變患兒占比為32.35%(22/68),有所下降患兒占比為16.18%(11/68)。

3 討論

殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視是臨床較為常見的矯正后問題,外斜視術(shù)后欠矯的發(fā)生率較高［3］,對患兒的恢復(fù)效果產(chǎn)生一定阻礙。以往對于殘余性以及復(fù)發(fā)性外斜視的患兒多采取雙側(cè)外直肌后徙術(shù)治療,對于使用過該術(shù)式的患兒多采取雙側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)［4］。當(dāng)前對于殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視的手術(shù)治療方式較多,且多依據(jù)患兒實(shí)際情況開展,因此始終無法形成較為統(tǒng)一的手術(shù)方式。手術(shù)醫(yī)生多根據(jù)患兒的手術(shù)年齡,斜視度數(shù)以及患兒的實(shí)際需求開展手術(shù)［5］。據(jù)相關(guān)報(bào)道［6］,內(nèi)直肌截除術(shù)在治療過程中取得了較好的療效,因此,本次研究對單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)的患兒進(jìn)行治療并開隨訪調(diào)查。經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)有眼球外轉(zhuǎn)功能受限以及眼球運(yùn)動(dòng)非共同性患兒,患兒的治療效果顯著,說明單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)是治療殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視的有效手術(shù)方式。相關(guān)研究表明［7-9］,單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)主要適用于有過雙側(cè)外直肌后徙術(shù)的間歇性或恒定外斜視患兒,能夠在不應(yīng)影響單側(cè)內(nèi)直肌的情況下提升手術(shù)的正位率,主要是通過采取不同的術(shù)式對殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視進(jìn)行治療,以確保更好的療效。

本次研究所有患兒均行單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)進(jìn)行治療,其中曾行單側(cè)外直肌后徙術(shù)治療的患兒選擇術(shù)眼,行單側(cè)外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)的患兒選擇對側(cè)眼。結(jié)果顯示：①術(shù)后1 d,手術(shù)正位率為91.89%(68/74),欠矯率為1.35%(1/74),過矯率為6.76%(5/74)；術(shù)后3 個(gè)月,手術(shù)正位率為89.19%(66/74),欠矯率為6.76%(5/74),過矯率為4.05%(3/74)；術(shù)后6 個(gè)月,手術(shù)正位率為87.84%(65/74),欠矯率為12.16%(9/74),過矯率為0(0/74)。②72例患兒能夠配合融合功能檢查,術(shù)前,中心融合患兒占比為34.72%(25/72),僅有周邊融合患兒占比為54.17%(39/72),無融合患兒占比為11.11%(8/72)；術(shù)后,中心融合患兒占比為62.50%(45/72),僅有周邊融合患兒占比為23.61%(17/72),無融合患兒占比為13.89%(10/72)。68例患兒完成術(shù)前及術(shù)后立體視銳度測定,立體視銳度有顯著提升患兒占比為51.47%(35/68),不變患兒占比為32.35%(22/68),有所下降患兒占比為16.18%(11/68)。本次研究與王濤等［10］研究結(jié)果保持基本一致性,其研究顯示,術(shù)后第1 天手術(shù)正位率為83%(40/48),欠矯率為4%(2/48),過矯率為13%(6/48)；術(shù)后第6 周手術(shù)正位率為81%(39/48),欠矯率為13%(6/48),過矯率為6%(3/48)；末次隨訪時(shí)正位率為75%(36/48),欠矯率為25%(12/48),無一例過矯。

綜上所述,單側(cè)內(nèi)直肌截除術(shù)治療兒童殘余性和復(fù)發(fā)性外斜視的療效顯著,能夠有效提升患兒的手術(shù)療效,改善患兒術(shù)后融合功能以及立體視銳度,臨床應(yīng)用效果較好,值得推廣應(yīng)用。