鄭雅琴，陳繼東,3*，曾明星,3，向楠,3，張李，沈紫葳

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.陳如泉全國名老中醫(yī)傳承工作室,湖北 武漢 430061； 3.湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害[1]。其主要表現(xiàn)為眼球突出，畏光流淚，視物模糊、重影，視力下降，眼瞼、球結(jié)膜充血水腫等[2]。本病在各個年齡階段均可發(fā)病，女性的估計發(fā)病率為每年16/10萬，男性的估計發(fā)病率為每年4/10萬，并且本病的嚴(yán)重程度在男性和50歲以上的初發(fā)患者中更明顯[3]。甲狀腺相關(guān)眼病患者多伴有甲狀腺功能亢進，部分患者也存在甲狀腺功能正常或減退，本病的發(fā)病機制尚未完全明確，為治療帶來一定難度。西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、球后外照射、手術(shù)等治療方法，以糖皮質(zhì)激素為主，其療效甚微，不良反應(yīng)多，安全性較低[4-5]。相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，中醫(yī)藥具有從整體著手、辨證論治、個體化治療、內(nèi)外同治、發(fā)揮中藥藥理多個靶點、副作用少的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)認(rèn)識

TAO在中醫(yī)古籍中未見明晰記載，陳如泉教授[6]提出其屬“鶻眼凝睛”“目珠突出”等范疇，如《世醫(yī)得效方·眼科》云：“輪硬而不能轉(zhuǎn)側(cè)，此為鶻眼凝睛”。王東教授[7]以“癭病眼疾”命名，更全面準(zhǔn)確概括了甲狀腺相關(guān)眼病。追溯TAO的病因病機，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載癭病的病因為，“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢”。本病病因多與情志、環(huán)境、飲食和體質(zhì)相關(guān)。情志內(nèi)傷多因憂忿日久，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣郁化火，煉液為痰，痰火互結(jié)，則上攻于目；吸煙為本病重要的危險因素，火毒熏蒸，上攻于目，可致目赤腫痛；飲食失宜，易致脾胃受損，水谷精微無以運化，脾虛痰滯血瘀，痰瘀互結(jié)聚積于目；《柳州醫(yī)話》云：“稟乎母氣者尤多”，指出甲狀腺疾病多與遺傳因素有關(guān)，本病多發(fā)生于氣郁、陰虛體質(zhì)患者[8]，氣郁血瘀，瘀血阻滯肝竅，久則累及腎陰，肝腎陰虛，無以濡養(yǎng)肝竅。《諸病源候論》云：“目是臟腑陰陽之精華……肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！备位?、痰凝、氣滯、血瘀為本病主要的病理因素，故多以疏肝理氣、化痰散瘀為治療原則。

2 病證結(jié)合—先診病后辨證

如上述所知，TAO在中醫(yī)古籍中未見明確記載，且未能清楚反映本病發(fā)病機制，無統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但中醫(yī)辨證治療本病在縮短病程、緩解病情、降低復(fù)發(fā)率、副作用小等方面均取得了良好的效果，無論內(nèi)治法還是外治法，在靈活運用辨證論治治療本病有明顯的優(yōu)勢[9-12]。相對于中醫(yī)學(xué)而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對TAO的命名更加規(guī)范，并且更能準(zhǔn)確表述TAO的病理特點，具有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于更好把握本病的發(fā)病機制、疾病輕重程度及預(yù)后，但其治療方法不良反應(yīng)多，如當(dāng)使用大劑量激素沖擊治療時，有出現(xiàn)副作用及并發(fā)癥的可能，如臉部水腫、失眠、胃痛或胃不適等不良反應(yīng)，以及庫欣綜合征、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、抑郁癥和白內(nèi)障等疾病，并且藥物減量或停用時疾病有復(fù)發(fā)的可能性[13-14]。所以，我們提出西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合模式診治TAO，病證結(jié)合，二者斷長續(xù)短，提高治療水平，盡可能發(fā)揮出最大的臨床療效。

3 病證結(jié)合—辨病論治

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病機制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為TAO是眼眶淋巴細(xì)胞浸潤、炎癥因子增加、成纖維細(xì)胞活化和異常增殖、糖胺聚糖增加、脂肪組織增生等共同作用的自身免疫過程[15]。目前，歐洲Graves眼病專家組(EU-GOGO)2016年提出的EUGOGO系統(tǒng)作為TAO分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床上廣泛應(yīng)用，EUGOGO系統(tǒng)包括眼病的嚴(yán)重程度和眼病的臨床炎癥活動程度(CAS)。CAS活動評估共7分，CAS<3分屬TAO非活動期，CAS≥3分屬于TAO活動期；活動期對抗炎治療有反應(yīng)，可用激素沖擊治療、生物制劑或免疫抑制劑；非活動期因?qū)寡字委煙o效，多選擇手術(shù)治療[16]。眼病的嚴(yán)重程度分3級，①輕度TAO：TAO癥狀對患者日常生活影響較小，通常具有以下1項或多種癥狀，眼瞼輕度回縮<2 mm，輕度軟組織受累，眼球突出<3 mm，無或間歇性復(fù)視；②中重度TAO：對患者日常生活影響較大，但視力正常，通常具有以下2項或2項以上癥狀，眼瞼回縮≥2 mm，中度或重度軟組織受累，眼球突出≥3 mm，不穩(wěn)定或持續(xù)性復(fù)視；③視力威脅TAO：視力障礙、角膜破裂。輕度TAO患者，一般觀察半年或適當(dāng)補充硒元素；中、重度TAO患者多采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；威脅到視力的TAO患者，應(yīng)立即大劑量激素沖擊治療或手術(shù)治療[17]。

4 病證結(jié)合—辨證論治

甲狀腺相關(guān)眼病目前中醫(yī)證型未完全統(tǒng)一，需從臨床實際出發(fā)，結(jié)合眾多醫(yī)家的經(jīng)驗，辨證施治。同時在辨證論治過程中，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機制、診斷、分期的深入，運用已經(jīng)掌握的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗及檢查方法，指導(dǎo)治療本病。根據(jù)TAO的臨床特點，從主證辨證、兼證辨證、微觀辨證、影像學(xué)檢查結(jié)果辨證、中醫(yī)調(diào)護5個方面辨證論治本病。

4.1 主證辨證

4.1.1 肝火亢盛證

此證型多因情志不遂，氣機不暢，久郁化火生痰，上犯清竅所致，臨床上多見目脹、目赤、雙目突出，性情急躁易怒，口苦，口渴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)等。治宜清肝瀉火、疏肝明目，方選丹梔逍遙散加減。本證型大多見于TAO活動期患者。

4.1.2 脾虛濕阻證

此證型多因木郁侮土，肝郁脾虛，脾失健運，無力運行津液，痰濕內(nèi)生壅滯于空竅所致。臨床上多見眼瞼浮腫、眼瞼下垂，神疲乏力，多汗，或雙目突出，或下肢痿軟無力，或納少便溏，舌質(zhì)淡胖伴齒痕，苔白膩，脈緩等。治宜健脾益氣、燥濕化痰，方選四君子湯合二陳湯加減。本證型大多見于TAO穩(wěn)定期伴結(jié)膜水腫或者重癥肌無力患者。

4.1.3 痰瘀互結(jié)證

此證型多因清竅阻塞，津液運行不暢，聚積成痰，血行受阻，形成瘀血，痰瘀互結(jié)反過來加重清竅阻塞所致。臨床上多見雙眼突出明顯伴異物感，白睛腫脹，兩黑睛不在同一水平線上，久病難愈，舌暗苔滑膩，脈澀或滑等。治宜祛濕化痰、活血散結(jié)，方選桃仁紅花煎加減。本證型大多見于TAO穩(wěn)定期纖維化患者。

4.1.4 肝腎陰虛證

此證型多為久病不愈，耗傷肝腎之陰，陰液虧虛不能上行，雙目失去濡養(yǎng)，陰虛則熱，熱擾心神所致。臨床上多見雙目干澀，視物模糊、重影，潮熱盜汗，五心煩熱，口燥咽干，煩躁不寐，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等。治宜滋養(yǎng)腎陰、養(yǎng)肝明目，方選杞菊地黃丸加減。本證型大多見于TAO穩(wěn)定期患者。

4.1.5 脾腎陽虛證

此證型多因脾虛痰阻、痰瘀蘊結(jié)，津液輸布異常進一步加重，日久損及腎陽所致。臨床上多見眼球突出、或雙眼不等大，面浮肢腫，小便數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緩等。治宜溫腎健脾、祛痰消腫，方選右歸丸加減。本證型大多見于TAO后期或碘131治療術(shù)后甲減突眼患者。

4.2 兼證辨證

4.2.1 肝風(fēng)內(nèi)動證

此證型多因情志不暢，久郁化火，引動肝風(fēng)，或因肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，肝陰不能制約肝陽，而肝陽亢奮無制所致。臨床上多見手抖、手顫，雙手麻木，雙目干澀、視物模糊，舌紅少苔，脈弦數(shù)等。治宜滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，方選天麻鉤藤飲加減。本證型大多見于TAO伴甲亢患者。

4.2.2 胃火熾盛證

此證型多因情志不遂、氣郁化火，肝火犯胃或因熱邪內(nèi)犯肝胃所致。臨床上多見多食易饑，煩躁易怒，怕熱，汗多，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈洪大等。治宜清胃瀉火，疏肝理氣，方選白虎湯加減。本證型大多見于TAO伴甲亢或糖尿病患者。

4.2.3 痰氣瘀結(jié)證

此證型多因氣血運行不暢，津液運行障礙，氣血痰互結(jié)于頸前、清竅所致。臨床上多見甲狀腺腫大明顯，質(zhì)韌，或兼見甲狀腺單個、多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)韌或硬，或兼見咽喉異物感、梗阻感、吞咽困難，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑、瘀點，脈澀等。治宜理氣化痰，消瘀散結(jié)，方選四海舒郁滯丸合海藻玉壺湯加減。本證型大多見于TAO伴甲狀腺結(jié)節(jié)患者。

4.3 微觀辨證

4.3.1 眼眶炎癥性改變

TAO的活動期因淋巴細(xì)胞浸潤及炎癥因子的產(chǎn)生增多，局部組織免疫應(yīng)答增強，導(dǎo)致眼眶組織炎癥反應(yīng)[18]，多見雙目紅腫熱痛，畏光流淚，結(jié)膜充血水腫等癥?；顒悠诙嘁娪诟侮柨菏ⅰ⒏位鹕涎譚AO患者。黃元御的《四圣心源》提出“中土斡旋、土樞四象、左升右降、一氣周流”的理論，《四圣心源·五味根原》曰：“土者，水火金木之中氣，左旋則化木火，右轉(zhuǎn)則化金水，實四象之父母也”。脾主升，胃主降，升降相因，燥濕相濟，納化相依，中焦脾胃是人體氣機之樞紐。脾胃斡旋失司，津液運化失司，肝失疏泄，木郁風(fēng)動，其勢上升，引動心火，上侵肝竅，可出現(xiàn)TAO活動期的眼部不適癥狀。因此在治療上以清肝瀉火、清熱解毒為主，如龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩等；同時應(yīng)注意護顧脾胃，維持氣機升降平衡，清泄心火，如白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、黃連等；還可配相應(yīng)眼科藥物點眼，內(nèi)外聯(lián)合治療本病。

4.3.2 眼眶組織纖維化及脂肪增生

TAO非活動期因成纖維細(xì)胞增生，脂肪組織被大量纖維組織代替，眼外肌收縮變短，舒張功能減退，眼眶組織體積增大，導(dǎo)致眼球突出，同時結(jié)合TAO非活動期的血液動力學(xué)改變，血液處于“濃”“黏”狀態(tài)[19]，此階段多因血瘀所致。治療上以活血化瘀為主，如當(dāng)歸、牡丹皮、丹參、三棱、莪術(shù)等；可配伍藤類藥、蟲類藥和血肉有情之品，如雞血藤、水蛭、蜣螂蟲等。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水”理論，二者生理上血水同源，在病理上血水代謝相互作用影響。“血不利”是機體處在血瘀的病理狀態(tài)，最終可以導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。瘀血作為病理產(chǎn)物同時又可以成為致病因素，瘀阻脈絡(luò)，津液運化輸布失調(diào)，津溢脈外，水液潴留發(fā)為水腫，因此對于眼肌纖維化嚴(yán)重患者在破血化瘀的同時，應(yīng)不忘利水通絡(luò)，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等。

4.3.3 眼瞼退縮

眼瞼退縮是TAO主要的和特征性的臨床表現(xiàn)[20]，目前認(rèn)為其發(fā)病機制早期以交感神經(jīng)過度興奮和炎癥引起的米勒肌收縮為主；晚期是由于上瞼提肌慢性炎癥導(dǎo)致其纖維化、瘢痕攣縮所致；眼球突出也可導(dǎo)致眼瞼退縮[21]。陳如泉教授[22]多從肝風(fēng)論治本病，以平肝熄風(fēng)、緩急止痙、搜風(fēng)剔絡(luò)為基本治法，配伍蟲類、血藥、種子果實類中藥及眼科專藥類藥物，常選石決明、鉤藤、全蝎、蜈蚣、決明子、枸杞子、密蒙花、谷精草等。《太平圣惠方》云：“眼有五輪，風(fēng)輪、血輪、氣輪、水輪、肉輪。五輪應(yīng)于五臟，隨氣之主也?！比廨喼干舷虏€，脾屬臟，胃屬腑，故眼瞼病變多從脾胃論治，因此在治療眼瞼退縮時不忘調(diào)理脾胃，整體辨證施治本病。

4.3.4 眼外肌麻痹

甲狀腺相關(guān)眼病眼外肌麻痹占本病的10%，是TAO常見病癥之一，可導(dǎo)致斜視、復(fù)視等癥狀。《諸侯源候論·目病諸侯》云：“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視”；因年老久病、素體陰虧、陰虛生風(fēng)，可見《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中云：“目珠不正……乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊斜眼珠子，是以不能運轉(zhuǎn)”[23]。本病多由內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)聯(lián)合致病，治療上以祛散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)為主，可配合針灸近部選穴及遠(yuǎn)部選穴辨證論治本病，常選用攢竹、四白、魚腰、絲竹穴、太陽、合谷、足三里、三陰交、肝俞、腎俞等穴。

4.4 影像學(xué)檢查結(jié)果辨證

TAO多為眼眶內(nèi)部組織病變，單純靠臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查評價TAO疾病分期不夠全面，還需要影像學(xué)檢查方法輔助評價，以明確疾病分期，確定治法。

TAO炎癥活動期多以肝火灼目為TAO基本病機。MRI可用于TAO活動度的評估，MRI活動期增粗水腫的眼外肌呈長T1、長T2異常信號[24]，同時CT提示早期TAO患者形態(tài)上眼外肌為梭形肥大[25]，多屬津液代謝障礙，可辨為“痰濕證”?！稘擙S醫(yī)案》云:“傷絡(luò)瘀血，氣血痹阻，風(fēng)濕熱雜合之邪襲人而不能出也”，血瘀痰凝氣阻，水液運行不暢，則成水腫，所以TAO早期清肝瀉火的同時，應(yīng)配伍相應(yīng)祛痰化濕藥，同時不忘聯(lián)合少量活血化瘀藥。

TAO穩(wěn)定期MRI提示肌肉水腫減輕，進行性纖維化，眼外肌呈長T1、短T2異常信號[24]，CT形態(tài)上顯示晚期脂肪組織取代肌肉[25]，可辨為“瘀血證”，治療多以活血化瘀為主。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”的理論，目之絡(luò)脈多纖細(xì)幽深，血流緩慢，最易致瘀滯。TAO后期可見肝腎陰虛或脾腎陽虛等證，后期絡(luò)脈由虧虛而來，虛至瘀生，治療上應(yīng)掌握“絡(luò)以通為用”的基本原則，活血的同時，配伍相應(yīng)的補虛通絡(luò)藥。

4.5 辨證調(diào)護

在診斷明確的基礎(chǔ)上，通過以上病證結(jié)合方法，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的作用，同時結(jié)合中醫(yī)優(yōu)勢，綜合調(diào)護，方可獲得良效。TAO患者主要表現(xiàn)為雙眼脹痛、畏光流淚、球結(jié)膜充血水腫、眼球突出、復(fù)視等，中醫(yī)對其調(diào)護優(yōu)勢主要體現(xiàn)在可通過中藥眼部霧化[26]、穴位按摩[27]、針灸放血[28-29]、刮痧[30]等中醫(yī)特色治療方式改善癥狀；或根據(jù)中醫(yī)整體辨證思想及體質(zhì)學(xué)說辨證施護?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”，一臟有病，可累及其他臟腑經(jīng)絡(luò)，如“蝴蝶效應(yīng)”的連鎖反應(yīng)。TAO病位在肝，可累及肺脾腎，故在臨床治療過程中，不能因其主要病位在肝，而忽視其相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)。體質(zhì)與疾病具體相關(guān)性主要體現(xiàn)在決定疾病的易感性及轉(zhuǎn)歸的傾向性。有研究[31]表明TAO患者陰虛、痰濕體質(zhì)偏多，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)偏頗，一方面根據(jù)不同體質(zhì)類型采取相應(yīng)措施，以預(yù)防疾??；另一方面辨病與辨證結(jié)合，根據(jù)改變飲食起居、生活環(huán)境等后天因素來糾正陰陽、氣血津液失衡狀態(tài)，從而達(dá)到調(diào)理全身的作用。如陰虛患者，治療TAO的同時可適當(dāng)配伍滋陰之品，同時飲食宜清淡，防肥甘厚膩之品助火傷陰；適當(dāng)運動，做到“行勞而不倦”。

5 小結(jié)

TAO是由免疫功能紊亂所引起的疾病，發(fā)病機制尚未完全明確，單用西醫(yī)治療易反復(fù)發(fā)作，且有一定程度的副作用，中醫(yī)具有辨證論治的獨特優(yōu)勢。病證結(jié)合，實質(zhì)上是中西醫(yī)結(jié)合治療。對于TAO患者，應(yīng)先辨病，后辨證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過其已知的發(fā)病機制、診斷分級標(biāo)準(zhǔn)、特有的臨床表現(xiàn)及CT、MRI等輔助檢查結(jié)果快速診斷疾病并確定分期，在全面系統(tǒng)認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)上辨證施治，結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療及調(diào)護優(yōu)勢，可發(fā)揮其獨特療效，如快速減輕眼脹、充血、流淚等癥狀，減少相關(guān)并發(fā)癥，減輕激素沖擊治療的副作用及反跳現(xiàn)象等。總之，病證結(jié)合的理念是疾病的共性和患者個性的體現(xiàn)，能最大程度上讓甲狀腺相關(guān)眼病的達(dá)到最佳的治療目的及療效。