孫瑤,孫書臣,楊麗

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

藥物性鼻炎是一種由藥物誘發(fā)的非變應(yīng)性鼻炎，主要是由于長期使用鼻用減充血劑而引起的鼻黏膜慢性中毒反應(yīng)。其特點是長期使用減充血劑導(dǎo)致鼻黏膜反跳性充血增加，患者為了保持鼻腔通氣而增加減充血劑的使用次數(shù)和劑量，使鼻塞癥狀進一步加重[1]。由于鼻用減充血劑能快速地緩解鼻塞癥狀，價格低廉，又為非處方藥，故患者購買及使用隨意，且患者相關(guān)醫(yī)學(xué)知識匱乏，未能認識到長期應(yīng)用該藥物的危害性，使得該病在臨床屢見不鮮，占耳鼻喉門診患者的1%～9%[2]。但其治療卻很棘手。目前文獻報道不多，治療多以鼻腔局部藥物注射、微波、激光及手術(shù)等侵入性治療為主，這類治療在改善鼻腔通氣的同時會破壞其正常生理結(jié)構(gòu)及功能，給患者今后的生活帶來了諸多不便。因此醫(yī)患雙方更愿意尋求保守的治療方法，將治愈的希望寄托在中醫(yī)藥上。

中醫(yī)書籍中對藥物性鼻炎論述較少，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“鼻窒”范疇。孫書臣教授為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事耳鼻喉科臨床及科研工作三十多年來，擅于應(yīng)用中醫(yī)鼻病序貫療法治療各種鼻科疾患，現(xiàn)將孫書臣教授治療藥物性鼻炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機特點

肺開竅于鼻，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“肺主鼻……在竅為鼻”。肺主氣，司呼吸，是氣體交換的器官。《靈樞·本神》曰：“肺氣虛，則鼻塞不利，少氣?！薄端貑枴の宀貏e論》云：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。”《醫(yī)學(xué)入門》曰：“鼻竅于肺，而能知香臭者，心也?！北悄搜}匯聚之處，有“多氣多血之竅”之稱，心之氣血貫注于鼻，鼻得濡養(yǎng)，則鼻部肌膚潤澤，鼻竅通利。長期持續(xù)的鼻塞，失治誤治，病程較長，久病多瘀，久病必虛，致肺氣虛弱，留邪為患，鼻失所養(yǎng)，邪毒瘀血滯留鼻甲。氣血運行不暢，則肌膜腫脹，鼻甲肥厚，中醫(yī)辨證歸屬于瘀血阻滯證。

2 活血化瘀通竅為基本治則

《醫(yī)林改錯》言:“治病之要訣，在明白氣血”“無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”。《證治準繩》曰：“人知百病生于氣，而不知血為病之胎也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！薄端貑柌C氣宜保命集》謂：“塞者，肺也，何謂治心？心主臭”，干祖望老先生將劉完素的論點概括為“鼻塞治心”，用破瘀法治療肥厚性鼻炎。血為氣之母，氣為血之帥，鼻窒久病氣虛，無以推動血行，故現(xiàn)血瘀之象。結(jié)合藥物性鼻炎患者鼻內(nèi)窺鏡下多表現(xiàn)為黏膜暗紅或紫紅、鼻甲腫脹，其病理表現(xiàn)為鼻黏膜血管舒縮功能受損，血管壁缺氧、鼻黏膜繼發(fā)性血管擴張[3]，循環(huán)不暢所致，這與中醫(yī)的瘀血阻滯觀點不謀而合。故治療多以活血化瘀通竅為原則，可選通竅活血湯與蒼耳子散加減，處方多選桃仁、紅花、川芎、當歸尾、赤芍以活血化瘀，蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷以祛邪通竅。

3 特色療法

3.1 中醫(yī)特色之中醫(yī)鼻病序貫療法

孫教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗對中醫(yī)古籍及現(xiàn)代教材中鼻病處方中的中藥進行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，中藥的揮發(fā)油成份在治療鼻病過程中發(fā)揮著不可或缺的作用，而傳統(tǒng)的煎藥方式，會使揮發(fā)油成分造成浪費。為使一劑中藥能最大限度地發(fā)揮其作用，同時又能將揮發(fā)油的有效成分充分利用，而創(chuàng)立中醫(yī)鼻病序貫療法，即煎藥的蒸汽熏鼻、收集蒸餾液滴鼻和中藥湯劑口服。通過對同一處方劑型的改變實現(xiàn)鼻腔外用和內(nèi)服藥物相結(jié)合的治療方法[4]。

由于中藥的揮發(fā)油在水中的溶解度很小，且絕大部分揮發(fā)油的比重比水輕，因此煎藥過程中大量的揮發(fā)油成分會隨水蒸氣而蒸發(fā)出來，此時利用蒸汽熏鼻，揮發(fā)油成分被吸入鼻腔，直接作用于鼻腔黏膜。人體鼻黏膜上皮僅由一層假復(fù)層柱狀上皮細胞構(gòu)成，而且上皮下分布著豐富的毛細血管和毛細淋巴管，通過熏鼻與滴鼻，藥物從鼻腔毛細血管迅速進入體循環(huán)，跳過首過效應(yīng)，因而具有良好的生物利用度[5-6]。《理瀹駢文》云：“納鼻而傳十二經(jīng)，鼻在面中，主一身之血運，而鼻孔為肺之竅，其氣上通于腦，下行于肺。”也為中藥蒸汽熏鼻與蒸餾液滴鼻治療該病提供了理論依據(jù)。

現(xiàn)代藥理研究證實,蒼耳子散中的蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷四味藥均為含有揮發(fā)油成分的中藥，蒼耳子的揮發(fā)油成分主要是脂肪酸和萜烯類，具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛效果，同時對金黃色葡萄球菌和志賀氏痢疾桿菌有抑制作用[7-8]；辛夷揮發(fā)油可改善局部血液循環(huán)，降低炎癥組織中毛細血管的通透性，減輕組織充血、水腫、壞死和炎細胞浸潤等炎性反應(yīng)[9-10]；白芷揮發(fā)油具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗過敏作用[11-12]；薄荷揮發(fā)油主要成分為薄荷醇(薄荷腦)，具有較強的抗炎、殺菌、解熱等多種作用，薄荷醇能夠減少鼻腔中的分泌物，改善通氣，還能稀釋黏稠的痰液而發(fā)揮較佳的祛痰、化痰作用[13-14]。治療藥物性鼻炎的活血行氣藥物，其揮發(fā)油成分具有抗炎，改善水腫等作用。如川芎、當歸揮發(fā)油主要成分均有藁本內(nèi)酯[15-16]，具有改善微循環(huán)、解痙、解熱、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[17-18]。桃仁、紅花均為活血化瘀之要藥,配伍后祛瘀力增強，是活血化瘀經(jīng)典藥對之一。有研究結(jié)果表明紅花揮發(fā)油的主要成分為脂肪酸類、烯酮類、酚類等，是某些復(fù)方中藥的有效成分，具有一定的抑菌作用[19]。

滴鼻法是在不同的時間段內(nèi)收集煎藥過程中產(chǎn)生的蒸餾液，即揮發(fā)油的水飽和液，并將其按比例稀釋后制成滴鼻劑作用于鼻腔。通過滴鼻，揮發(fā)油可直達病灶，以收縮鼻腔血管，宣通鼻竅。配合熏鼻，對揮發(fā)油成分充分利用，達到事半功倍的作用。長期使用鼻用減充血劑會損害鼻黏膜的纖毛結(jié)構(gòu)[2]，通過糖精實驗對纖毛傳輸系統(tǒng)功能的恢復(fù)情況進行評估，發(fā)現(xiàn)熏鼻及滴鼻可以有效的消除鼻腔黏膜炎癥，使鼻腔恢復(fù)健全的黏膜纖毛傳輸功能，緩解鼻塞癥狀[20]。

最后，將熏蒸和收集蒸餾液以后的中藥湯劑口服，以達到內(nèi)外治法相結(jié)合的功效。

3.2 中醫(yī)特色之鼻炎穴位按摩保健操

孫教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出一套可以緩解鼻塞癥狀的“鼻炎穴位按摩保健操”，所選穴位均為治療鼻塞常用穴或要穴，取穴簡便，操作容易[21]，通過按揉面部、推摩鼻背以改善局部血液循環(huán)、疏通鼻竅。點揉迎香、上迎香以疏通經(jīng)絡(luò)、改善鼻腔通氣；點揉陽白、絲竹空、攢竹以疏風(fēng)通絡(luò)；按揉百會、上星等督脈穴位以疏通督脈、提升陽氣；按揉合谷、風(fēng)池以疏散陽明、少陽經(jīng)氣。

改善鼻塞癥狀是治療藥物性鼻炎的一個重要環(huán)節(jié)，可提高患者治愈疾病的信心,且鼻塞的緩解有利于鼻腔分泌物的排出,促進鼻腔生理功能的恢復(fù)。故無論是藥物治療、手術(shù)還是鼻保健操按摩，在針對鼻塞癥狀的治療上，其目的是一樣的。臨床已有研究證實，鼻炎穴位按摩保健操對慢性鼻炎患者的鼻塞癥狀具有較好的療效，通過與針灸治療過敏性鼻炎相比，鼻塞癥狀的改善及下鼻甲縮小情況優(yōu)于針灸治療[22]。因此可以說明鼻炎穴位按摩保健操通過自我的穴位按摩，疏通經(jīng)絡(luò)，最終可以達到縮小下鼻甲、緩解鼻塞的癥狀。

3.3 宣教與停藥日志

大多數(shù)藥物性鼻炎患者由于對該病的認識程度不夠、工作繁忙無暇就診以及經(jīng)濟方面等原因而未能接受正規(guī)醫(yī)院?？圃\治，他們或經(jīng)人介紹、或聽信虛假廣告、盲目相信減充血劑的療效而忽略其副作用，加之該藥價格低廉、容易購買、起效迅速，使得患者反復(fù)、長期使用，直至無效或癥狀加重產(chǎn)生藥物性鼻炎才到?？凭驮\[23]。

立即停用減充血劑是治療藥物性鼻炎最重要的措施[24]，但大部分患者對該病缺乏認識，對藥物依賴性很強，停藥困難，因此在門診對患者正確的宣教十分必要?；颊叩慕箲]情緒也是影響停藥的重要因素[25],臨床上需安撫其抵觸情緒，增強其依從性。向患者介紹局部用藥的藥理特性，認識該病的原因及危害，同時幫助患者了解正確的治療方法，指導(dǎo)如何用藥。治療的同時，孫教授會囑患者建立停藥日志，對每日是否應(yīng)用減充血劑進行打卡記錄，以期幫助患者樹立對該病治療的信心，鼓勵其徹底戒除該藥。

4 驗案舉隅

耿某，男，37歲，2019年6月8日初診。主訴：雙側(cè)鼻塞2年余。患者因鼻塞自購滴鼻凈(鹽酸萘甲唑啉)，近半年長期應(yīng)用，初用每次都能在短時間內(nèi)解除鼻塞，但數(shù)小時后鼻塞如初，每日多次滴藥，開始間隔時間約6～8 h，日久藥效間隔時間縮短，近期滴藥后通氣時間僅維持約1 h，用藥次數(shù)增加，睡前滴藥后方能入睡，夜間打鼾，每晚會因鼻腔通氣困難而憋醒。伴頭痛、頭昏，嗅覺減退，黏涕較多，鼻音重，舌暗紅苔薄白，脈細數(shù)。鼻內(nèi)鏡檢查見鼻腔狹窄，鼻黏膜慢性充血呈紫紅色，雙下鼻甲腫大，與鼻中隔相貼，觸之尚有彈性，鼻底可見黏稠分泌物。西醫(yī)診斷：藥物性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻窒，瘀血阻滯鼻竅。治療：(1)囑患者當日停用滴鼻凈，進行疾病宣教及用藥指導(dǎo)，發(fā)放停藥記錄卡；(2)中藥治以行氣活血、化瘀通竅為治則，處方當歸尾15 g，天花粉10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，辛夷10 g(包煎)，薄荷6 g(后下)，菊花6 g，魚腥草15 g，白芷10 g，陳皮10 g，黃芩10 g，桔梗6 g，甘草6 g，7劑，日1劑，水煎，煎藥后將藥汁放入保溫杯中熏鼻10～15 min，按中醫(yī)鼻病序貫療法要求收集的蒸餾液滴鼻，每側(cè)鼻腔3～5滴，每日3次，藥汁早晚兩次分服。

2019年6月15日二診?；颊咦栽V鼻塞較前有改善，涕量減少，嗅覺未恢復(fù)，憋醒次數(shù)較前減少，仍有夜間打鼾、鼻腔干燥。近一周僅在夜間憋醒后因鼻塞難以入睡應(yīng)用滴鼻凈，白天未用。舌暗紅苔薄白，脈細數(shù)。前鼻鏡檢查：雙側(cè)下鼻甲充血腫脹較前有減輕，鼻道干凈。守上方去白芷、桃仁，加玉竹10 g，百合12 g，14劑。用藥方法同前：熏鼻、滴鼻及口服。

2019年6月29日三診。患者訴鼻塞明顯減輕，嗅覺亦有恢復(fù)，無夜間憋醒，鼻音有所改善，近一周未用滴鼻凈。舌暗紅苔薄白，脈細。前鼻鏡檢查：雙側(cè)下鼻甲稍大，黏膜顏色稍紅，鼻道干凈。上方去黃芩，桔梗，加茯苓12 g，黃芪10 g，太子參15 g，7劑，用藥方法同前。

2019年7月6日四診?；颊咧T癥減輕，無明顯不適，未再應(yīng)用滴鼻凈，前鼻鏡檢查：雙側(cè)下鼻甲稍大，黏膜顏色淡紅，鼻道干凈。繼續(xù)予上方7劑，用藥方法僅熏鼻與滴鼻，另需每日按“鼻炎穴位按摩保健操”進行穴位按摩。

按：患者初診鼻塞嚴重，鼻甲暗紅、腫脹明顯，長期應(yīng)用減充血劑以求通氣，屬瘀血阻滯鼻竅。鼻為血脈多聚之處，乃多氣多血之竅，瘀滯不散，鼻竅不通，全程以活血化瘀通竅為原則。以當歸尾活血養(yǎng)血，使得攻伐而不傷正，川芎、赤芍活血，桃仁、紅花祛瘀,辛夷、白芷、薄荷、菊花通利鼻竅,甘草調(diào)和諸藥。

孫教授全程遵循活血化瘀通竅為原則，還注重對患者體征的參考，通過鼻鏡檢查辨鼻黏膜狀態(tài)及顏色以調(diào)整處方，鼻甲充血腫脹，且鼻底分泌物較多，質(zhì)粘稠，加用清熱的藥物，如魚腥草、陳皮、黃芩、桔梗以清熱化痰。二診諸癥雖減，但鼻黏膜色紅、充血提示內(nèi)蘊瘀熱，仍要以清熱化瘀治療。鼻腔干燥，傷津耗氣，則佐以玉竹、百合以滋陰潤燥、顧護陰津。三診、四診諸恙減輕，但脈細，正氣不足，血以氣行，需益氣以行血，故加黃芪、太子參、茯苓益氣健脾，培土生金。

前期口服配合熏鼻、滴鼻，內(nèi)外同治，患者病情得到改善，孫教授認為其后期治療可以只采用熏鼻及滴鼻外治法，再配合平時囑患者通過練習(xí)鼻炎穴位按摩保健操以疏通經(jīng)絡(luò)，減輕鼻腔黏膜的腫脹，緩解鼻腔通氣障礙，預(yù)防癥狀反復(fù)。

5 小結(jié)

藥物性鼻炎是耳鼻喉科的常見病，患者停藥困難，病情遷延不愈，干預(yù)治療后容易復(fù)發(fā)是其臨床治療的難點，嚴重影響患者的日常生活，西醫(yī)治療該疾病方法有限，臨床論述較少，且多集中于侵入性治療，患者接受度較低，因此尋求中醫(yī)治療以擺脫對減充血劑的依賴性。孫教授采用中醫(yī)鼻病序貫療法從根源上對藥物性鼻炎進行干預(yù)治療，將中醫(yī)的內(nèi)治法與外治法緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)治療鼻病的優(yōu)勢，配合日常鼻炎穴位按摩保健操，能夠有效地緩解患者的鼻腔通氣，同時戒斷對減充血劑的依賴性。后期隨患者癥狀的逐步緩解調(diào)整用藥組合，減少口服藥以增加患者依從性，為臨床治療本病提供新的思路和方法。