舒意凱 賀 娟 包才華 劉桂英

1）內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特010110 2）內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010000

特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）也稱原發(fā)性震顫、良性特發(fā)性震顫或家族性震顫［1］。成年人群ET的發(fā)病率約4%，可隨著患者年齡的增長而不斷增高［2］。根據(jù)發(fā)病類型可以分為家族性和散發(fā)性兩大類，且50%以上的患者均具有明確的家族史，同時ET 也是一種常染色體顯性遺傳病，患者一級親屬的患病率是正常人群的5倍［3］。既往研究認(rèn)為ET是一種良性震顫性疾病，以雙上肢運動性震顫為主，頻率4～12 Hz，可伴姿勢性震顫及頭部、聲音或下頜震顫，46%的ET 患者飲酒后震顫癥狀可得到緩解［4］。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明ET是一種退行性病變而非孤立性的癥狀疾病。

銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，Cp）是一種肝內(nèi)合成的多銅氧化酶，具有維持血中銅、鐵離子的穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)銅、鐵代謝的作用。此外，它還參與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有抗氧化的保護(hù)作用［5］。作為血漿中重要的銅轉(zhuǎn)運蛋白，Cp 在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用廣泛，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面，在肝豆?fàn)詈瞬∽冃裕╓ilson disease，WD）、阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的研究中已取得一定進(jìn)展。在上述疾病中，可能伴隨出現(xiàn)銅藍(lán)蛋白水平降低（即低銅藍(lán)蛋白血癥）的現(xiàn)象，這可能導(dǎo)致體內(nèi)的鐵代謝異常，進(jìn)而出現(xiàn)腦內(nèi)部分區(qū)域鐵沉積的情況，從而發(fā)生神經(jīng)變性和神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。因此，低銅藍(lán)蛋白血癥還可被視為神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的早期表現(xiàn)，可能參與疾病的發(fā)生，促進(jìn)疾病的進(jìn)展，還可能與部分患者的運動癥狀、非運動癥狀及預(yù)后情況相關(guān)［6］。所以，ET 作為神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變中的一類疾病，可能與銅藍(lán)蛋白及低銅藍(lán)蛋白血癥在某些方面具有一定的關(guān)聯(lián)。本文旨在探討ET 與低銅藍(lán)蛋白血癥在發(fā)病機(jī)制、基因表型、慢性應(yīng)激及實驗室表現(xiàn)等方面的相關(guān)性，并加以闡述，明確低銅藍(lán)蛋白血癥在ET中的作用，以期將血中銅藍(lán)蛋白的水平檢測作為ET早期的觀察指標(biāo)，用以判斷患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，適時給予積極的臨床干預(yù)，以達(dá)到改善患預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的目的。

1 特發(fā)性震顫

1.1 致病基因有關(guān)ET致病基因的研究，早期通過連鎖分析標(biāo)記了3 個較有意義的染色體區(qū)域，其中最有意義的一個是ETM1基因，也稱家族性ET1基因（FET1），位于3 號染色體長臂1 區(qū)3 帶，具有全基因組研究的意義［7］，也是第一個被發(fā)現(xiàn)與ET 發(fā)病相關(guān)的基因。

近些年研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體D3 基因(Dopamine receptor D3 gene,DRD3)與ET 發(fā)生有關(guān)。該基因位于3q13.3，可能與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元有關(guān)［8］，高度提示ET 和PD 在基因方面的相關(guān)性。DRD3 易感變異基因位于ETM1 上，可用于研究ET患病風(fēng)險。一項針對法國人群的研究發(fā)現(xiàn)，DRD3的Ser9Gly 多態(tài)性與ET 易感性相關(guān)，還證實了DRD3多態(tài)性與PD、遲發(fā)性運動障礙的相關(guān)性［9］。該基因還被發(fā)現(xiàn)具有調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的抗炎能力，對改善神經(jīng)變性具有積極作用［10］。

1.2 臨床表現(xiàn)ET 的運動癥狀趨向于神經(jīng)退行性疾病的表現(xiàn)，具有起病和進(jìn)展隱匿的特點，其標(biāo)志性特征是4～12 Hz 的運動性震顫，雙上肢受累且震顫程度不對稱，也可擴(kuò)散到頭頸部、聲音、下頜和其他部位，少數(shù)患者震顫呈單側(cè)［11］。另外，部分ET 患者還可能伴姿勢性震顫（postural tremor）和意向性震顫（intention tremor）的發(fā)生［12］。

SHILL 等［13］對一項ET患者的研究發(fā)現(xiàn)，老年ET患者的認(rèn)知功能下降較中青年明顯。已發(fā)現(xiàn)ET 患者有較高的抑郁、焦慮、失眠患病風(fēng)險，這種情感和精神癥狀高發(fā)的情況與PD 相似。指南認(rèn)為非運動癥狀可早于運動癥狀，強(qiáng)調(diào)了非運動性癥狀的重要性［14］。因此，ET 患者的非運動癥狀表現(xiàn)多樣，且隨著病程發(fā)展而加重。這既是ET 的特征，也可以為ET的早期診斷提供依據(jù)。

1.3 ET 和其他疾病之間的關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，部分ET 患者存在其他疾病的特征性表現(xiàn)，這可能是ET與其他疾病發(fā)生了重疊［11］。一項針對4 個家族人群的篩查發(fā)現(xiàn)，3個家族中的部分成員被確診為ET，表現(xiàn)為＞5 a的雙側(cè)持續(xù)性姿勢震顫。而4個家族中的其他成員還存在肌張力障礙和帕金森綜合征的表現(xiàn)，這可能是由于ET在不同家族成員之間表型不同［15］。因此，有學(xué)者提出了“特發(fā)性震顫疊加綜合征（essential tremor plus，ET plus）”這一概念，指的是已確診為ET 的患者，除具有特征性的震顫表現(xiàn)外，還伴有其他的運動和非運動癥狀。因此，ET 很可能代表一類疾病家族，而不是單一的臨床癥狀，最新的共識也已將ET視為疾病家族［16］。

在ET 家族中，特發(fā)性震顫-帕金森疊加征(ETPD)在研究中備受關(guān)注。一項關(guān)于經(jīng)顱黑質(zhì)超聲（TCS）與ET 相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，15%的ET 患者TCS結(jié)果為回聲增強(qiáng)，在接受3 a 的隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分患者已發(fā)展為ET-PD。因此，TCS 可作為早期監(jiān)測ET-PD 患者體內(nèi)黑質(zhì)-紋狀體變性的檢查手段。TCS 回聲強(qiáng)度的變化可被視為ET 患者病情進(jìn)展的指標(biāo)［17］。

2 銅藍(lán)蛋白

Cp 是一種廣泛存在于人和動物血漿中的一種含銅α2-糖蛋白［18］，其基因位于3q23-q25［19］，具有銅鐵氧化物酶的活性，主要由肝臟產(chǎn)生，能結(jié)合血漿中95%以上的銅，是重要的銅轉(zhuǎn)運蛋白，可調(diào)節(jié)銅、鐵離子的穩(wěn)態(tài)并防止自由基的形成［18］?，F(xiàn)有研究表明，血漿內(nèi)的Cp 水平同WD、AD、PD、遺傳性銅藍(lán)蛋白缺乏癥（aceruloplasminemia）等疾病相關(guān)［20］。

低銅藍(lán)蛋白血癥與神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變之間關(guān)系：低銅藍(lán)蛋白血癥是指血漿中銅藍(lán)蛋白水平降低。文獻(xiàn)報道，銅藍(lán)蛋白水平的降低，銅代謝的異?？沙霈F(xiàn)在運動障礙疾病中［21］。Cp 在神經(jīng)變性中還具有保護(hù)作用。為探究低銅藍(lán)蛋白血癥在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)揮的作用，需明確Cp與鐵代謝及神經(jīng)退行性病變?nèi)咧g的聯(lián)系。

鐵在人體以二價亞鐵離子的形式吸收，三價鐵離子的形式運輸并儲存［22］。亞鐵離子的氧化需要在Cp 的催化下完成。若二價鐵離子未被氧化，則會在腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集，導(dǎo)致腦組織因鐵沉積而中毒。此時，這部分腦組織會出現(xiàn)明顯的氧化應(yīng)激損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)神經(jīng)退行性疾病（如WD、PD、AD）具有鐵代謝異常和氧化應(yīng)激損傷的表現(xiàn)［23］。

因此，Cp 水平的降低會導(dǎo)致大腦的鐵代謝異常而產(chǎn)生鐵沉積，而鐵沉積會導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，相關(guān)文獻(xiàn)已證實上述觀點［24］。一項臨床研究也證實了這一觀點，該研究包括NBIA 型1［泛酸激酶相關(guān)的神經(jīng)退行性變（PKAN）］和2（PLA2G6 相關(guān)的神經(jīng)退行性變）兩種類型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)篩查呈陽性的患者中血漿銅藍(lán)蛋白和鐵蛋白水平均異常［25］。

3 ET與低銅藍(lán)蛋白血癥的關(guān)系

3.1 發(fā)病機(jī)制ET 的發(fā)生是由腦內(nèi)某些結(jié)構(gòu)或核團(tuán)異常所致。責(zé)任病灶是丘腦、下橄欖核和小腦等處具有起搏特性的神經(jīng)元。它們通過小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路構(gòu)成振蕩網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)元固有的震蕩活動和相互作用是產(chǎn)生ET 樣震顫的原因。腦干、藍(lán)斑、浦肯野細(xì)胞和多巴胺能缺乏等因素也參與震顫的發(fā)生［26-28］。一項針對24 例ET 患者的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)蒼白球、黑質(zhì)和右齒狀核存在大量鐵沉積［29］，證實了ET的本質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，而病變的直接基礎(chǔ)是鐵代謝異常所致的鐵沉積。

敲掉Cp 基因的（CpKO）小鼠實驗?zāi)Ｐ瓦€發(fā)現(xiàn)，將這些小鼠腹膜內(nèi)注射人類Cp后，其小腦運動不協(xié)調(diào)的癥狀得到改善，浦肯野細(xì)胞壞死和腦鐵沉積的現(xiàn)象減少［30］，證實低銅藍(lán)蛋白血癥與小腦傳導(dǎo)通路受損、鐵沉積所致的神經(jīng)退行性病變相關(guān)。ET 與低銅藍(lán)蛋白血癥之間的聯(lián)系是通過腦內(nèi)鐵沉積而銜接，Cp 降低導(dǎo)致腦內(nèi)的鐵沉積，鐵在小腦和黑質(zhì)的沉積導(dǎo)致細(xì)胞凋亡而發(fā)生震顫。在ET plus 和ETPD的患者中，這種機(jī)制也表現(xiàn)得十分明顯。這可能是因ET與PD在疾病的發(fā)生過程中具有部分相同的途徑，隨著疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，鐵沉積和低銅藍(lán)蛋白血癥的表現(xiàn)越發(fā)明顯［31-33］。因此，ET 和低銅藍(lán)蛋白血癥在發(fā)病機(jī)制上存在一定且明確的聯(lián)系。

3.2 基因表型已知銅藍(lán)蛋白基因與ETM1 基因、DRD3基因均位于3 號染色體，三者的染色體定位相同且區(qū)間相差不大，有助于在基因表型方面探究ET和低銅藍(lán)蛋白血癥之間的關(guān)系。同時，部分ET患者的不典型表現(xiàn)也可能是遺傳突變的結(jié)果［34］，這種基因突變可能是Cp 水平降低的使動因素［35］。雖然這一研究方向的相關(guān)報道較少，但隨著相關(guān)研究的不斷深入，相信不但能為日后的基因研究提供方向，也可以繼續(xù)探索兩種疾病的相關(guān)性。

3.3 慢性應(yīng)激因素慢性應(yīng)激包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、慢性壓力、焦慮抑郁、氧化應(yīng)激等方面，不僅是ET發(fā)生的病因，也是直接或間接的誘因。美國一項關(guān)于退伍軍人的研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)3 a 評估后，診斷有抑郁癥患者較非抑郁癥患者更容易患上ET。這可能是因慢性應(yīng)激影響體內(nèi)某些受體和離子通道，或通過改變大腦的微結(jié)構(gòu)［36］，肯定了ET 與慢性應(yīng)激之間存在一定聯(lián)系。

銅可介導(dǎo)Cp 的生理功能并參與體內(nèi)的氧化應(yīng)激［37-38］。對鐮狀細(xì)胞?。⊿CD）和重型地中海貧血（TM）的研究發(fā)現(xiàn)，由于兩種疾病長期受到缺氧這一慢性應(yīng)激因素影響，1/6 的患者存在Cp 水平降低的情況［39］，且慢性應(yīng)激作為ET和低銅藍(lán)蛋白血癥的共同病因，研究也發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激患者存在腦鐵沉積，不僅與鐵代謝障礙和鐵轉(zhuǎn)運酶缺乏有關(guān)，也和Cp降低相關(guān)。因此，慢性氧化應(yīng)激因素會導(dǎo)致Cp 降低，從而導(dǎo)致鐵沉積而發(fā)生ET，這也印證了兩者發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性。

3.4 實驗室檢查一項針對71 例運動性震顫患者的研究，通過測量患者血中銅、Cp 水平，發(fā)現(xiàn)該兩項測量值均低于對照組，而這些患者中有確診ET 患者［40］。盡管該研究所選取的患者樣本不多，但這為ET 與低銅藍(lán)蛋白血癥之間相關(guān)性的研究提供了一項直接證據(jù)，也為兩種疾病的研究指明了方向。

4 結(jié)論與展望

雖然ET和低銅藍(lán)蛋白血癥的表現(xiàn)各異，但在發(fā)病機(jī)制、遺傳基因、慢性應(yīng)激因素和實驗室檢查等方面可以發(fā)現(xiàn)兩者存在一定的關(guān)聯(lián)，希望能為日后兩者相關(guān)性的研究提供方向，隨著研究的不斷深入，相信會有兩種疾病更為相關(guān)的確切理論和實踐發(fā)現(xiàn)。