李藝鳴 崇 奕 薛 慧 張錦鳳 王 林 王青印

1）內蒙古醫(yī)科大學包頭臨床醫(yī)學院，內蒙古 包頭014040 2）包頭市中心醫(yī)院，內蒙古 包頭014040

前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP）是一種以反復的、短暫的、旋轉或非旋轉性的眩暈發(fā)作、伴或不伴聽力及植物神經損傷的前庭疾病。最早以“第Ⅷ腦神經受到血管壓迫所致的眩暈”由JANNETTA 等［1］在1975 年進行報道，于1984 年命名為“致殘性位置性眩暈（disabling positional vertigo，DPV）”［2］，并于1986 年成功采用微血管減壓術進行治療［3］。1994 年，“前庭陣發(fā)癥”這一命名及診斷標準由BRANDT 等［4］首次提出。2008 年HüFNER 等［5］進一步完善了診斷標準。VP 是一種較為少見的發(fā)作性前庭疾病，目前尚無大數據的報道VP的流行病學研究。研究報道VP 的發(fā)病率約為3.7%［6］。兒童中也有被描述為具有與成人相似特征的VP［7］。目前無流行病學證據表明遺傳因素對VP 有作用。目前最新的VP 診斷標準［8］是Bárány 學會于2016 年制定的，并于2019 年由申博等翻譯。典型的臨床表現為VP診斷標準的主要依據。確定的VP（需滿足下述每一項）：（1）至少有10 次自發(fā)性旋轉性或非旋轉性眩暈發(fā)作；（2）發(fā)作持續(xù)時間少于1 min；（3）癥狀刻板；（4）卡馬西平/奧卡西平治療有效；（5）不能用其他診斷更好地解釋。很可能的VP（需滿足下述每一項）：（1）至少有5次旋轉或非旋轉性眩暈發(fā)作；（2）發(fā)作持續(xù)時間少于5 min；（3）眩暈為自發(fā)性或由特定頭位變化誘發(fā)；（4）癥狀刻板；（5）不能用其他診斷更好地解釋。目前前庭功能檢查對于診斷VP缺乏特異性，但磁共振上的神經血管交互壓迫現象可能對診斷VP有一定的幫助。VP作為發(fā)作性前庭疾病，也需要與其他發(fā)作性前庭疾病進行鑒別，避免誤診與漏診。治療上目前仍以內科治療為主，對于內科治療無效的患者可以進行微血管減壓術治療。

1 發(fā)病機制

VP 的發(fā)病機制目前尚未明確，其癥狀與前庭蝸神經的神經血管交互壓迫（neurovascular cross-compression，NVCC）有關的這一學說是目前大多數學者所認同的［3-4］。前庭蝸神經受到周圍血管重復性病理性壓迫致局部神經脫髓鞘，導致軸突去極化和直接壓迫神經或神經血管引起缺血致傳導阻滯，產生異常放電［1-2，4-5，9-10］。最常見的責任血管是小腦前下動脈（AICA）。目前認為其病變部位可能位于中央髓鞘部（central myelin portion，CMP）［11］。研究發(fā)現大部分VP 患者的NVCC 發(fā)生在前庭蝸神經的池段［12］。RYU 等［13］研究證實，在腦池部分前內側（腹側和吻側）血管接觸主要與前庭癥狀有關，而下（尾側）接觸主要與孤立的耳蝸神經引起的癥狀有關。相關文獻報道在正常人群中亦有21.4%存在NVCC現象［14］，所以考慮僅存在NVCC 不足以引起癥狀。有學者認為丘腦水平和皮質出現異常，導致前庭神經核功能失調，引起VP 的相關癥狀［15-16］。而膜電位改變或潛在的神經損傷等未知因素在發(fā)病機制中的作用還有待進一步研究。目前動脈粥樣硬化、糖尿病及高血壓等亦被認為是引發(fā)VP的主要原因［17］。目前VP的發(fā)病機制需更多的研究明確，為VP的診斷及治療提供依據。

2 臨床表現

VP 是一種發(fā)作性前庭疾病，臨床上以反復的、短暫的、旋轉或非旋轉性的眩暈發(fā)作為主。發(fā)作常持續(xù)數秒至1 min，部分發(fā)作可持續(xù)長達數分鐘甚至更長。發(fā)作頻率的差別較大，每日發(fā)作次數可大于30 次，亦可達到上百次，也有患者一年發(fā)作數次［18］?；颊叩陌l(fā)病癥狀有刻板性。VP 通常是慢性病程超過3個月的發(fā)作。日常生活中如頭部或體位的轉動、特定的頭位或過度換氣通常可誘發(fā)癥狀，但大多呈自發(fā)性，可伴姿勢或步態(tài)的不穩(wěn)感、聽覺過敏、聽力減退、耳鳴耳悶，以及惡心、嘔吐、出汗、乏力等自主神經功能異常表現［5］。因VP患者常無明顯的臨床體征，發(fā)作期間可有自發(fā)性眼球震顫［7，19-20］，且VP 的診斷大多依賴于患者的臨床表現，所以，對于VP 患者應更加注重臨床表現的刻板性，為診治提供依據。

3 輔助檢查

3.1 MRI高分辨MRI 對神經及血管的清晰顯示使得MRI 在VP 的診斷與鑒別診斷中起重要作用。BEST 等［12］對所有VP患者的MRI 檢查中均能檢測到NVCC，敏感性為100%，特異性為65%，AICA 是主要的責任血管，小腦后下動脈、靜脈和椎動脈較為少見。一項22 例VP 患者的研究中MRI 檢查均有NVCC現象，壓迫血管為AICA［21］。有研究認為NVCC可能是前庭陣發(fā)性運動的基礎，而神經成角可能是一種更為特殊的影像學特征［22］。然而NVCC 現象在正常人群中亦有發(fā)生，所以不能僅依靠MRI 提示的NVCC 現象作為診斷VP 依據，可利用MRI 檢查進行鑒別診斷，以排除無NVCC病例及其他顱內病變引起的眩暈。

3.2 BAEP腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是一項常用于檢測聽覺傳導通路情況的客觀指標。因缺血、壓迫、炎癥引起神經纖維脫髓鞘導致腦干神經和前庭蝸神經功能紊亂等可造成BAEP 的異常表現。HüFNER 等［5］研究示VP患者行BAEP 檢查的異常率為86%，且Ⅰ～Ⅲ波峰間期及其耳間差的延長對VP 的診斷有意義［9］。且Ⅰ～Ⅲ波峰間期、耳間差的延長及蝸神經的損害隨著病程的延長也越發(fā)明顯及嚴重。但BAEP 陰性也不能除外VP可能性，因此在VP的診斷中BAEP有一定的參考價值，但不能作為絕對標準。

3.3 VEMPSVEMPs 是一種能分別反映前庭上下神經功能狀態(tài)的檢查方法，其中前庭上神經功能狀態(tài)主要與眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）有關［23］，前庭下神經功能狀態(tài)主要由起源于球囊的頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）［24］所反映。有報道顯示VP患者的VEMPs檢查可表現為引出率降低、振幅減低、潛伏期延長等［3，7，12］，并對于明確VP 的患側有一定意義。目前對于VEMPs 在VP 中表現尚無大樣本數據的研究，其對VP 的診斷作用尚無定論，可將VEMPs 作為常規(guī)檢查對VP 患者進行鑒別診斷及預后評價。

3.4 其他輔助檢查關于VP患者的眼震視圖特點目前尚無結論。在一項22 例VP 患者的視頻眼震檢查中，77%的患者有持續(xù)的位置性非BPPV型的眼球震顫［21］。70%的VP患者可由3 min過度換氣試驗誘發(fā)眼震［5］，純音測聽在VP 患者中可有46.7%～85%發(fā)現聽覺減退［14］，10%的患者雙溫試驗提示前庭功能過度敏感［25］。視頻頭脈沖在VP 患者中的應用目前尚無大樣本研究，但關于這些試驗在VP患者中的研究較少，陽性率低，不能為VP診斷的提供依據。

VP 患者的前庭功能隨著病程可發(fā)生變化，應用前庭功能檢查對VP 患者的診斷及鑒別均有一定意義。對于需進行手術解除血管壓迫的VP病變，可行MRI 檢查及前庭功能檢查進行病患側的判定，對VP的診斷提供依據。

4 鑒別診斷

VP 臨床表現主要為反復的眩暈發(fā)作。因其臨床表現與其他眩暈疾病較為相似，臨床易誤診。有報道稱［13］分別有73%和75%被誤診為梅尼埃病和良性陣發(fā)性位置性眩暈的VP患者，需與其他可引起眩暈的疾病進行鑒別。

梅尼埃?。?6］（Meniere’s disease，MD）是一種以膜迷路積水為主要病理特征的常見特發(fā)性內耳疾病，好發(fā)于30～50 歲，性別差異不顯著，通常以單耳受累為主，典型臨床表現為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳脹滿感，持續(xù)時間為20 min 到數小時，可依據完整的病史及聽力學檢查進行診斷。

良性陣發(fā)性位置性眩暈［27］（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）為最常見的周圍性眩暈疾病，癥狀主要由半規(guī)管結石脫落引起，后半規(guī)管最常受累。因特定頭位的改變引起眩暈，有潛伏期，發(fā)作可持續(xù)數秒鐘，并伴惡心、嘔吐等自主神經癥狀。眼震可由Dix-Hallpike試驗誘發(fā)，目前治療首選耳石復位治療。

前庭性偏頭痛［28］（vestibular migraine，VM）以持續(xù)發(fā)作的眩暈為臨床表現，持續(xù)時間為5 min ～72 h。大多數患者發(fā)作時伴偏頭痛樣癥狀，如單側、搏動性頭痛、視覺先兆、畏光及畏聲等。目前仍以經驗性治療為主，藥物以鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑為主，主要依據臨床癥狀進行診斷。

VP 還應與前庭神經元炎、椎基底動脈缺血性眩暈、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、有前庭先兆的癲癇、體位性低血壓等相鑒別。臨床應注意詳細詢問病史，完善相關輔助檢查進行鑒別診斷。

5 治療

5.1 藥物治療目前一線治療藥物主要是卡馬西平、奧卡西平等抗癲癇藥物。研究表明卡馬西平（200～600 mg/d）或奧卡西平（300～900 mg/d）對VP患者有效［19］?？R西平通過減少中樞神經系統(tǒng)的突觸傳遞，從而改善眩暈癥狀［5，29］。HüFNER 等［5］研究表明卡馬西平對VP 有良好的治療作用（平均劑量為568 mg/d），治療后眩暈發(fā)生率降低90%，眩暈持續(xù)時間縮短，眩暈評分降低。國內外卡馬西平劑量的差異可能與種族及體質量有關，且卡馬西平單藥治療時應從小劑量開始，逐漸增加至維持劑量，直至控制癥狀發(fā)作。然而，卡馬西平的不良反應多，且口服吸收相對較慢。

奧卡西平是卡馬西平的10-銅基衍生物，且二者均為鈉離子通道阻滯劑。奧卡西平較卡馬西平有更好的神經毒性特征，且其風險-獲益特征優(yōu)于卡馬西平［30］。對卡馬西平不耐受者，可使用奧卡西平治療［29］。BAYER 等［31］研究證實奧卡西平能顯著減少VP 的發(fā)作。奧卡西平治療VP 療效顯著，不良反應少且程度輕，患者的耐受性及依從性好。然而，目前關于奧卡西平治療劑量范圍對于VP 的影響還沒有大規(guī)模數據研究，隨著治療時間的延長，如何評價其治療效果尚待研究。

此外，甲磺酸倍他司汀片（BMT）可改善由前庭功能障礙所致的眩暈［32］。CHONG 等［32］對196 例VP患者研究發(fā)現，隨著BMT的加入，卡馬西平和奧卡西平治療效果及可接受性較單一治療均有顯著提升。因此，在卡馬西平和奧卡西平的治療中BMT 可能是有效增敏劑。

STRUPP 等［33］研究表明乳酸胺可作為卡馬西平或奧卡西平的良好耐受性替代品，且依從性高。但由于樣本量少，無安慰劑對照，對于治療劑量未明確。對于卡馬西平和奧卡西平不耐受的VP 患者可用拉莫三嗪、托吡酯和巴氯芬等治療，是否能在治療VP方面取得良好的臨床效果仍有待進一步的研究。

5.2 手術治療微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是目前治療神經血管壓迫疾病的有效手術方法，目前已廣泛應用于NVCC所致的三叉神經痛和面肌痙攣等外科治療［34］。M?′LLER等［3］研究認為MVD治療VP患者是一種有效的辦法。VP患者行MVD 治療后眩暈癥狀可得到完全緩解或明顯減輕，且有效率為75%～100%［35］。常見的并發(fā)癥有聽力損傷、暫時性面癱、小腦共濟失調、腦干梗死等，但為較少見。LIU等［36］采用局麻下鎖孔入路微血管減壓術對VP 患者進行治療，眩暈的有效率為91.7%，并認為其可在術中評價療效，對VP的診斷有一定的臨床意義。RYU等［13］認為早期手術減壓對有癥狀的患者是有利的。然而，MVD在VP治療中的應用仍存爭議。目前手術治療并不是VP患者的首選，在藥物治療效果差及不耐受藥物不良反應時應考慮是否具有手術指征并盡早進行手術治療。

6 結論與展望

VP 是一種以反復的、短暫的、旋轉或非旋轉性眩暈發(fā)作為主要表現的發(fā)作性前庭疾病，其發(fā)病機制目前仍未明確。目前VP 的診斷仍主要依靠臨床表現，但存在一定的誤診，需借助MRI 的NVCC 輔助診斷，且應結合BAEP 及其他神經生理檢查對VP 進行鑒別及診斷。治療上仍以小劑量的卡馬西平及奧卡西平為主，其他抗癲癇藥物、乳酸胺及BMI對卡馬西平與奧卡西平的增敏效果對VP 的治療效果目前尚無大樣本量的隨機對照研究。對于藥物治療無效及藥物不耐受患者應早期選擇行MVD 治療。關于VP 的發(fā)病機制、共病、其他抗癲癇藥物對VP 的治療及是否對VP的治療有增敏作用或替代作用，仍有待進一步研究。