陳瑤，李瑞本，李玉紅，張運嬌，徐宗佩

(天津中醫(yī)藥大學，天津 301617)

戰(zhàn)國末期的《呂氏春秋·十二紀》是運氣學說的最早萌芽，后人所說的五運六氣理論見于唐·王冰補注的《黃帝內經(jīng)·素問》七篇大論，包括《天元紀大論篇》《五運行大論篇》《六微旨大論篇》《氣交變大論篇》《五常政大論篇》《六元正紀大論篇》和《至真要大論篇》。目前學術上對于五運六氣概念，解釋比較貼合《素問》的是以顧植山教授為代表的龍砂學派提出的“廣義”五運六氣，是指古人基于天人相應的周期變化理論(“六氣六律”和“五氣更立”)，進而探討自然界變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病所產生的影響[1]。作為運氣學說的起源，《黃帝內經(jīng)》一書為歷代醫(yī)家所重視。

1 五運六氣

五運即木、火、土、金、水五行之氣，六氣即風、寒、暑、濕、燥、火三陰三陽之氣，分別配以天干、地支，以推演氣候運動變化規(guī)律及其對人體正氣盛衰之影響。五運有主運、客運之分，六氣又有主氣、客氣之分，分而述之。

1.1 主運

主運主司十年或一年內氣候運行變化的正常規(guī)律。主運既可主歲又可主時，主運主歲，指主運五運配以十天干分別統(tǒng)主十年內氣候變化，以十天干表示為：甲乙東方木，丙丁南方火，戊己中央土，庚辛西方金，壬癸北方水。主運主時，是指一年內五步運分主五時。將一年365日25刻分為五步，每步73日5刻，木、火、土、金、水，依次為初運、二運、三運、四運、終運，歲歲如此，居恒不變。

1.2 客運

客運主司十年或一年內氣候運行變化的特殊規(guī)律。客運既可主歲又可主時，客運主歲，指客運五運配以十天干分別統(tǒng)主十年內氣候特殊變化規(guī)律，以十天干表示為：甲己化土乙庚金，丁壬化木丙辛水，戊癸南方化為火。正如《素問·五運行大論》所載：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸。”其中，甲、丙、戊、庚、壬為陽干，均為歲運的有余，是為太過，正如《素問·氣交變大論》所謂：“歲土太過，雨濕流行”；乙、丁、己、辛、癸為陰干，均為歲運的衰少，是為不及，正如《素問·氣交變大論》所言：“歲火不及，寒乃大行”。而化運之五行十干之所以為陰陽配合，因其以五方、五季等關系而確定?？瓦\主時，是指一年五時的異常氣候變化?？瓦\行于主運之上，每年五步的任何一步，均有一個客運和主運主持，十年之內，年年不同，如客之往來，故名客運。

1.3 主氣

主氣主司一年季節(jié)中的正常氣候變化。一年二十四節(jié)氣分為六步，依次為初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕氣，五之氣陽明燥金，終之氣太陽寒水，年年不變，靜而守位。正如《素問·六微旨大論》記載：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之。”此即主氣六步推移。

1.4 客氣

客氣，運動不息，如客之往來，故名客氣。客氣六步，有司天之氣、在泉之氣，司天左右間氣、在泉左右間氣之分。其中，司天之氣在上，為客氣三之氣，主司上半年之氣候變化，統(tǒng)管上半年初、二、三之氣；在泉之氣在下，主司下半年之氣候變化。正如《素問·六元政紀大論》言：“歲半之前，司天主之。歲半之后，地氣主之。”

五運與六氣之間，變化之極，卻總不外太過、不及、生化、克制諸端?！端貑枴ちo大論》言：“運有余，其先至；運不及，其后至。”運氣的太過(先至)或不及(后至)可造成異常的氣候變化，容易影響人體的正常生理功能而發(fā)病。因此，正確地推斷運氣的變化對人體產生的影響，對于預防疾病，遣方用藥，有著重要的指導意義[2]。

2 五運六氣影響心陽盛衰

《素問·臟氣法時論》有言：“病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏……愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁?！毙脑谑稚訇幗?jīng)為丁火(紀旬日十天干丁屬陰火)，長夏為戊己土，火生土，土克水，水克火。因土為火生之子，當心病適逢長夏土氣旺時，土氣旺盛而克水，水受克不能制火，心病便可逐漸緩解；反之，心火恰逢壬癸冬水旺時，便會加重。若勉強度過，適逢甲乙木氣旺時，木生火，便能借木氣的滋生而逐漸好轉。因而心病以及水腫(心陽虛)在冬季為發(fā)病高峰。“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！边@是一日的五行關系，日中時屬巳午，心火之氣旺，夜半屬亥子，水氣勝，水克火，故而心病多在夜間發(fā)作或加重[3]。

3 心陽與水液代謝

《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本……為陽中之太陽?！毙膶倩?，其陽氣最為旺盛，可促進水液氣化和正常運行，反之，當心陽受損時則易致水液代謝異常；另一方面，心主血脈，心陽可推動血液運行，心陽受損則血液凝滯，血不利則為水；此外，肺、脾、腎等臟參與人體水液代謝，而心為五臟六腑之大主，《臨證指南醫(yī)案·汗》言：“夫心為主陽之臟，凡五臟六腑表里之陽，皆心主之”。心陽與肺、脾、腎等臟腑陽氣關系密切，同樣參與水液代謝。以下結合運氣學說具體闡述心陽與水液代謝的關系。

3.1 心陽偏虛或偏勝

3.1.1 它運太過，邪害心火(陽)

邪害心火，是指邪氣損傷心陽，然何謂邪氣？經(jīng)曰：“非其位則邪”，可以理解為一切不在其正常位置或正常水平的因素?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸，陰厥，上下中寒，譫妄，心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出，憎風……病反腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒?！笔侵杆\太過之年(六丙年)，“寒氣流行”(自然界寒氣偏勝)，天人相應，則人體之腎水偏勝，水勝乘火，心火受害而病，此即“邪害心火”，輕則心陽為水寒所郁，郁而發(fā)熱，癥見“身熱煩心，躁悸”及“譫妄”；重則損傷心陽，陽虛寒凝，則見“心痛”，陽虛氣化不利，水飲停聚，則見“腹大脛腫，喘咳”。文中辰星、熒惑星分別為水星、火星，揭示其病機為水勝乘火(邪害心火)。由此可見水寒之邪太過可能損傷心陽出現(xiàn)水腫、汗出等癥狀，并且揭示心、腎二臟在水液代謝過程中關系密切。劉渡舟老先生在《傷寒論十四講》中直接指出心、腎在水液代謝中的關系，言：“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽氣而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖”。是指心陽對下焦水邪有鎮(zhèn)懾的作用，心陽虛，則鎮(zhèn)懾無力，下焦水邪乘虛上沖?！秱摗分斜茧嘀l(fā)汗后心陽受損，致腎水上泛而發(fā)為奔豚之證，是心陽受損，不能鎮(zhèn)懾下焦水邪的具體實例。

正所謂有勝有復則為常，當水寒之氣偏勝到一定程度(指歲水太過之年，遇上司天之氣是太陽寒水，兩寒相加)，心火之子土氣來復，自然界土濕之氣偏勝，此即“大雨至，埃霧朦郁”，在人體則表現(xiàn)為脾濕偏勝，癥見“腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒”?？梢娦摹⒛I、脾三臟在水液代謝過程中關系密切。

3.1.2 火運不及，心陽素虛

火運不及之年，五運之火氣衰少，而心屬火，“為陽中之太陽”，故火運不及之年，心陽素虛，此外還可導致勝氣妄行及復氣來復?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內痛……胸腹大……病鶩溏，腹?jié)M，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹?！奔椿疬\不及之年(六癸年)，火氣不足，水氣偏勝，故曰：“寒乃大行”，在人體則為心陽素虛，腎水偏勝，腎之陽氣閉藏而呈陽虛寒凝之象，腎陽虛則氣化不利，心陽虛則震懾無力，水飲內停而上泛，則見“胸腹大”；心陽素虛，復為腎之水寒郁閉，則見“胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內痛”等心病癥狀。同理，歲火不及，水勝乘火，火之子土氣來復，故曰：“復則埃郁，大雨且至，黑氣乃辱”，在人體則為脾濕壅盛，癥見“鶩溏，腹?jié)M，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹”。原文中熒惑、辰星、鎮(zhèn)星分別是火星、水星、土星，暗示其病機為火運不及，寒氣偏勝，土氣來復。由此可見心陽素虛可能出現(xiàn)“胸腹大”(胸腔、腹腔積液)等癥狀，并且心、腎、脾三臟在水液代謝過程中關系密切?！秲冉?jīng)知要》載：“心者脾之母，心虛則脾亦薄”，指出五行之中心為脾之母，心陽溫煦脾土，脾土方生生不息，功能正常，中焦水液得運，反之則水液不化而為水濕痰飲；且心主血而脾統(tǒng)血，是血液化生和運行的重要生理基礎，心虛行血無力，則出現(xiàn)血不利則為水的現(xiàn)象[4]。臨床上許多心衰病人伴有消化系統(tǒng)癥狀就是證明，甚至有研究發(fā)現(xiàn)部分老年心衰患者在臨床中可能出現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，常見水腫伴納差、惡心嘔吐、腹脹等癥[5]。

3.1.3 君火司天，火勝乘金

《素問·至真要大論》言：“少陰司天，熱淫所勝……民病胸中煩熱……腹大滿，膨膨而喘咳。”少陰君火司天，火熱之氣偏勝，天人相應，人體之心火偏勝，火勝乘客肺金，肺金不用，不能通調水道，水液內停，則見“腹大滿，膨膨而喘咳”(若是少陰君火在泉亦是同理)。由此可見心火偏勝可能出現(xiàn)水液內停的癥狀，并且心、肺二臟在水液代謝過程中關系密切。心肺同居上焦，心火偏勝，乘客肺金，可致肺氣虛而不能通調水道。

3.2 心之液“汗”與水液代謝

汗液是津液的重要排泄方式之一，參與人體水液代謝。汗液化生之源為心精、心血，排泄受心陽的調控，即“汗為心之液”[6]，正如《素問·五臟生成》載:“五臟化液，心為汗”?！端貑枴り庩杽e論》言:“陽加于陰謂之汗?！焙挂号判故Сt會影響人體的水液代謝，如汗出過多會造成體內陰津的損耗；汗出不暢，水液停聚而易致水腫、痰濕等水氣病，因而汗液的排泄是水液代謝的重要環(huán)節(jié)。

心陽虛可致汗之排泄異常?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q水太過，寒氣流行……寢汗出”“太陽所至為屈伸不利……為寢汗”，均是心陽為水寒之氣所傷，津液外泄，故“寢汗出”。至后世《諸病源候論·卷八·傷寒病后虛汗證》明確指出：“心主于汗，心臟偏虛，故其液妄出也?！逼湓蛴卸浩湟唬姆瓮由辖?，心陽可溫煦肺氣，心陽虛可致肺氣不足，衛(wèi)外不固，營陰外泄而見汗出；其二，心藏神，汗孔的開合受心神的調節(jié)，心陽虛，心神不安,汗孔開合失司，則見汗出[7]。有研究表明，汗出異常往往是多種心臟疾病的主要表現(xiàn)，風心病、心衰與汗證存在一定的相關性，且出汗量的多少與氣虛(陽虛)的程度相關[8]。

4 結語

心為五臟六腑之大主，心陽為重，溫煦諸臟諸腑，脾可運化，肺可通調，腎可蒸騰。通過對五運六氣中大運、主運、客運的太過、不及和主氣與客氣的司天、在泉的推演可知心陽的虛實，直接或間接影響肺、脾、腎三臟，進而導致人體水液代謝障礙出現(xiàn)水腫。此外，多篇文章從心之生理功能，心主血脈等方面闡述心陽在水液代謝中的作用，可為佐證[9-10]。

五運六氣是中醫(yī)整體觀念的依據(jù)，是天人合一的具體應用體現(xiàn)。運氣學說可以幫助醫(yī)者診斷疾病發(fā)生的原因、部位及性質并指導疾病的治療?！端貑枴ち?jié)藏象論》有言:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”歷代諸家深諳運氣要旨，如張介賓《類經(jīng)·運氣類》曰：“自余有知以來,常以五六之義,逐氣推演,則彼此盈虛，十應七八”[11]。影響疾病的因素很多，包括先天稟賦、后天飲食、勞逸、情志等，運氣因素也是其中之一。臨床遇到常規(guī)辨證論治效果欠佳的患者，若能將運氣與常規(guī)辨證方法合參，可更為全面的了解病機，提高辨證的準確性、全面性，不容易被假象所迷惑[12]。故通過推演五運六氣可以更深入了解水腫的病機，以及氣運影響心陽進而出現(xiàn)水腫的理論，對臨床心陽或虛或實出現(xiàn)的水腫的診斷、辨證和防治發(fā)揮更大的指導價值。