鄭劍，李勇，于青俠，喬偉，孫妲男

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

“去宛陳莝”理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所論述，對于其理解歷代醫(yī)家頗多釋義，綜合文獻總結主要指活血祛瘀治水之法。“去宛陳莝”理論提出疾病日久見瘀血阻滯、水濕內(nèi)停之病機，應注重活血化瘀，去除沉積之瘀滯之邪，才能達到血行以水行的目的。此理論的提出為臨床多種慢性病的治療提供了理論依據(jù)，現(xiàn)將《內(nèi)經(jīng)》“去宛陳莝”理論內(nèi)涵及應用研究綜述于下。

1 “去宛陳莝”釋義及理論內(nèi)涵

1.1 “去宛陳莝”釋義

“去宛陳莝”出自于《素問·湯液醪醴論篇第十四》，原文所述：“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極,溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”?！鹅`樞》和《素問》認為“菀陳”是固定詞，不可拆。《靈樞·九針十二原第一》曰：“虛則實之，滿則泄之，菀陳則除之，邪勝則虛之”，此處“菀陳則除之”與“去宛陳莝”同義。王冰[1]注：“菀，積也。陳，久也。除，去也。言絡脈之中血積而久者，針刺而除去之也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·知湯藥》亦云作：“去宛陳，宛陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也?！睋?jù)缺卷復刻本《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九針要解》[2]注曰：“宛陳，謂是經(jīng)及絡脈聚惡血也”。宛，或釋菀，或釋郁，或釋蘊。菀陳，為瘀血，“去宛陳”，譯為祛除日久蓄積而成的郁積，它不僅為攻逐水邪，而且也可釋為祛除郁結于體內(nèi)的瘀血，此種釋義歷代醫(yī)家基本一致。

然而古今醫(yī)家對“莝”字釋義不一。其一，王冰、張景岳將“莝”釋為草莖、陳草，認為是去積久之水氣。王冰[1]注文“草莝”，解作：“去積久之水物，猶如草莖之不可久留于身中也”。張景岳[3]云：“苑，積也。陳，久也。莖，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也。”其二，吳昆、丹波元簡認為“莝”作“剉”，斬草之義，《說文解字》注莝為“斬芻”。其三，張志聰、高士宗釋“莝”作“腐”解，即去積久的腐穢之物。張志聰在《素問集注》云：“腐者謂之莝陳莝去，都府潔，則五藏之濁得以疏滌矣”[4]，亦在《靈樞集注》言：“宛陳者，陳莝之物苑積于腸胃之內(nèi)”[5]，明確其病位是膀胱和腸胃，病理是腐穢之物郁積日久，《靈樞集注》中提出治療當用“逐陳莝之法則，而予奪之也”，以達到“消其腹?jié)M”。朱生全[6]認為，“莝”作“剉”應以腐穢解，即削減、祛除之意，腐穢為病理產(chǎn)物，指水飲、瘀血。去菀陳莝，即去血之瘀，消水之積。陳農(nóng)[7]從楊上善、沈祖綿之說看，“宛陳”解作“惡血聚”，其病位當在脈絡，是針刺放血之法。陳農(nóng)認為“去宛陳莝”是為修飾文句中的對文，引用沈祖綿《讀素問臆斷》：“莝，斬芻也”，此句當作“去宛陳莝”以釋，動賓結構，即“去莝”之“宛陳”。李具雙[8]經(jīng)查閱文獻，將“去宛陳莝”不同解釋做了分析，最終從古音、古字的角度釋義為“去郁夷莝”，夷為動詞，鏟除、消除之義，即消除郁結淤積之病理物。

1.2 “去宛陳莝”理論內(nèi)涵

“去宛陳莝”即指治則，又是治法，總的來說可以概括為峻下逐水和活血化瘀?！吨貜V補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言：“去宛陳莝，謂去積久之水物?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問直解》亦曰：“去宛陳莝，謂津液充廓，則去其積久之腐穢，以平之也?！蹦暇┲嗅t(yī)學院為主編編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》注釋曰：“苑(還是宛)，是郁積，陳莝，是陳草，就是去掉堆積的陳草，在人體是說驅除郁積已久的水液廢物?！比N論述認為“去宛陳莝”為去除體內(nèi)的水液廢物，即逐水之法?！叭ネ痍惽s”是在《內(nèi)經(jīng)》中對于水腫病的論述提出的，之后《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有：“病有血分水分經(jīng)水前斷，后病水，名日血分，此病難治”。巢元方《諸病源候論·水腫候》云：“腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣客于經(jīng)絡，使血澀不通，淤結而成腫也?！币陨现骶J為水腫日久，水運不暢，氣機阻滯脈絡，而至血瘀。

朱生全[6]認為“去宛陳莝”為水腫病的治法，包括攻下逐水和活血化瘀行水。治療水腫病的原則應是“平治于權衡”，即依據(jù)水腫的病證特點、輕重緩急，治療上辨證給予攻下逐水、發(fā)汗、利小便、活血化瘀行水。筆者認為氣行則血行，氣滯則血滯，從而導致血瘀，血瘀不行反而過來又阻遏氣機，使臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，進而又促使水邪內(nèi)停。水腫可以導致血瘀，血瘀又可造成水腫，互為影響?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》謂：“血分者，因血而病為水也；水分者，因水而病及血也。”《血證論·吐血》中亦指出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀兼水也”“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，說明水腫病中活血化瘀行水法的重要。陳農(nóng)[7]總結近代醫(yī)家趙錫武先生的理論認為，“去宛陳莝”指散瘀通絡，意在疏導血液中之陳腐瘀積，使血流通暢。趙老指出充血性心力衰竭中醫(yī)病機之本為心腎陽虛，臨床紫紺、肝大、靜脈壓高等提示有血瘀。心衰日久血瘀多伴水腫，故用真武湯強心助陽，佐桃紅四物湯，改善紫紺、肝脾腫大脹痛，增加尿量。李國卿[9]認為“去菀陳”解為滌除積水，只是治標之法，而作為一種治療方法主要是刺絡放血療法，“菀陳”則是指絡脈中的瘀血，而不是水氣，并列舉針刺絡脈放血治療水腫病早有記載，如在《靈樞·四時氣第十九》也說：“風水膚脹，為五十七痛，取皮膚之血者，盡取之”。時吉萍[10]斷句上依據(jù)楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》，從“陳”字后加注，認為“去苑陳莝”的釋義當從“陳”字后斷開，句意上提出“去菀陳莝”當遵從王冰的解釋，去除郁積體內(nèi)的可以是瘀血或積水，治療上都必須用峻猛之劑攻之，指用峻猛之劑祛逐郁積體內(nèi)的陳腐之物。曹貴民[11]從《說文解字》及《康熙字典》中考證，解“去宛陳”是指祛除日久郁積的惡血，即活血化瘀法，比喻要象斬草或細斫斫緩緩地消除，防止“形弊血盡而功不立”?！扒s”是“去宛陳”的具體方法，逐漸消除，并認為此法為活血化瘀治水法的出處。齊南[12]認為高士宗、張志聰及南京中醫(yī)學院編著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》的解釋較為合理，從字義上去分析“莝”是指草，而“苑陳”是修飾“莝”的，堆積陳久的草，由于其會腐爛，引伸擴大其愈為“腐”，即腐敗之物。臨床意義上，“去宛陳莝”即指峻下逐水法，又含活血化瘀法。

2 “去宛陳莝”理論與臨床應用

“去宛陳莝”理論作為中醫(yī)理論中重要的治療原則，被應用于臨床各種慢性疾病的診療當中，查閱資料后，總結具體運用如下：

2.1 “去宛陳莝”理論與慢性腎衰

欒蕾[13]將“去宛陳莝”法應用到慢性腎衰竭的治療中，自擬驗方益氣活血湯，常用牡丹皮、大黃、水蛭、澤瀉、益母草、牛膝等，隨證選擇緩和漸通、輕靈通利之品，總有效率為80%。其中病案舉例持續(xù)此法用藥2月，二便通利，水腫消退，復查血肌酐明顯下降，之后隨訪2年未復發(fā)。朱恒才[14]總結慢性腎衰的中醫(yī)病機為本虛標實，久病邪氣傷正，濕濁毒邪內(nèi)留，治療上祛邪扶正相佐，認為治標降濁、疏通三焦壅塞之氣，將濕毒從腸道排除，邪去才能正復，但始終牢記忌攻伐不過。常用藥有陳皮、附子、澤瀉、黨參、黃芪、石葦、車前子等。血尿明顯加白茅根、小薊；尿蛋白重用山藥、黃柏；惡心嘔吐酌加半夏、竹茹。

2.2 “去宛陳莝”理論與膜性腎病

劉興花[15]認為脾腎氣虛是膜性腎病的基本病機，久病必伴瘀，瘀久致水腫，瘀、水貫穿膜性腎病始終。將“去苑陳莝”分為攻下逐水法和活血化瘀行水兩法。體質尚可伴全身嚴重浮腫，攻下逐水以解水濕內(nèi)停之標實，祛邪不宜過度，防正氣受損，方選十棗湯，同時給予健脾補腎、益氣養(yǎng)陰之品扶助正氣。水腫日久見血瘀之象，活血化瘀取血行則水行，血利則水消，臨床常用桃仁、紅花、赤芍、川芎。若血瘀日久頑固不化，可加用破血散結之藥性峻猛之品，如水蛭、地龍、莪術。

2.3 “去宛陳莝”理論與糖尿病腎病

王世榮[16]教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“去宛陳莝”治法的理解，認為糖尿病腎病發(fā)展過程中的重要因素和病理產(chǎn)物是瘀與濕，病機以氣陰兩虛為本，病變臟腑以肺、脾、腎為著，本病起初陰虛燥熱，日久肝腎陰虛，氣化失調(diào)，血澀不暢，瘀血、水濕內(nèi)留。臨床上經(jīng)過辨證總結治療原則有：①益氣養(yǎng)陰、活血利水，方選參芪地黃湯合當歸芍藥散；②健脾升清、活血利水，方選補中益氣湯合水陸兩仙丹；③補脾益腎、活血利水，自擬溫補脾腎活血化濕方；④溫陽利水、消癥化濁，方選真武湯合柴苓湯。

2.4 “去宛陳莝”理論與心衰

龔楚橋[17]認為急性左心衰中醫(yī)病因病機常因外邪、情志或勞倦引發(fā)，心陽驟衰，血運無力，而出現(xiàn)心悸、氣喘、浮腫等水邪泛濫、凌心射肺的急性表現(xiàn)。此病發(fā)作期水濕、瘀血為標實，故有急、危、重的特點。龔氏認為“去宛陳莝”即活血通利之法，急性心衰此時心功能差，射血降低，導致組織器官淤血及肺淤血，水腫亦是由瘀血所致，疾病全程水、瘀之邪貫穿始終，若單純利水，利水不去瘀，瘀在水難盡，故難收全效，因此配用此法，改善循環(huán)功能，使瘀去水行。徐先進[18]辨證心衰患者的病機為心氣虧虛，無力推動血流，病久心腎陽虛，疾病后期現(xiàn)瘀血病態(tài)。反之瘀血加重水腫，瘀心脈，心陽不振，水濕循行不利，水腫加重；瘀阻肺，肺失宣降，水蓄上焦；瘀肝脾，脾失運化，肝失疏泄，水濕內(nèi)停；瘀在腎，腎失蒸化，水停下焦。水腫可致血瘀，血瘀又可加重水停，此時僅用強心利尿法，療效欠佳，辨證運用活血化瘀法，是提高心衰水腫療效的重要手段，常用桂附八味丸合桃紅四物湯，酌用利尿藥，溫陽益氣、通瘀利水。

2.5 “去宛陳莝”理論與肝硬化

方成瑜[19]闡述了理血法在肝硬化治療中的重要性。作者認為“去宛陳莝”理論，即祛除陳舊積聚之邪，為中醫(yī)治療肝硬化應用理血法提供了依據(jù)。素體見瘀血內(nèi)聚的肝硬化，病情輕重、進展程度重，預后差，臨床上用活血化瘀、調(diào)氣和血、補血活血的治法，采用膈下逐瘀湯、鱉甲煎丸、軟肝丸等方劑，療效持久，不易耗傷正氣。

2.6 “去宛陳莝”理論與惡性腫瘤

于存國[20]總結謝晶日教授治療惡性腫瘤的經(jīng)驗，提出謝教授認為去宛陳莝之法即運用理氣、活血、化痰、通腑等法將病理產(chǎn)物排出。謝教授認為其治療原則與惡性腫瘤中醫(yī)病機吻合，常用此法治療消化道腫瘤，臨床數(shù)十年療效明顯。例舉醫(yī)案闡述肝癌病位在肝膽，肝郁氣滯日久及血，瘀血留滯，不化成積，脅絡不通則痛。故應解郁行氣，軟堅祛瘀兼以攻逐通腑。常用柴胡疏肝散、六磨湯、逐瘀湯等方加減運用。

2.7 “去宛陳莝”理論與下肢淋巴水腫

陳國棟[21]認為下肢淋巴水腫的主要病機特點是水和瘀，活血利水是治療的基本原則，具體有清熱活血利水、益氣活血利水、溫陽活血利水、活血化瘀利水,常用方劑為茵陳四妙湯、防己黃芪湯合補陽還五湯、真武湯、桃紅四物湯。臨床在此基礎上依據(jù)臟腑功能虛損、邪氣性質，或清熱祛邪，或益氣、溫陽扶正，或扶正祛邪兼顧決定具體用藥。

2.8 “去宛陳莝”理論與痛風

王玉天[22]總結痛風病機為脾腎虧虛，水濕、瘀濁內(nèi)生，壅滯關節(jié)、經(jīng)絡，日久化熱，復因感受外邪而發(fā)，氣血不得暢通，若邪停下焦，損及腎絡，日久“濕、濁”內(nèi)生且壅滯于體內(nèi)，引發(fā)氣滯血瘀，變證為水腫。痛風及痛風水腫病理變化為“濕濁瘀”滯停于內(nèi)，治療應以“祛邪為要”?！叭ネ痍惽s”為活血通利之法，瘀邪的祛除是緩解痛風關節(jié)癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、縮短病程的關鍵，故此法應用于此恰到好處。臨床應予宣肺發(fā)汗、通利二便、化瘀利水三法合用，同時緩解期應遵守“緩則治其本”。

3 小結

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“去宛陳莝”理論是中醫(yī)經(jīng)典治療原則?，F(xiàn)今對于“去宛陳莝”的理論內(nèi)涵和臨床疾病應用的相關研究相對較少。已有的文獻研究涉及病種不多，辨證治療時證型單一，運用此理論在中醫(yī)診治疾病的推廣及與針刺、艾灸、相結合的論述也相對匱乏。因此今后有必要將“去宛陳莝”理論做進一步的應用及研究討論，以提高中醫(yī)藥治療慢性疾病的療效。