張立，郭孝靜，王璐，辛貴樂，李季，關(guān)瑩，花淼，孫德娟*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低，腦卒中的功能障礙包括軀體和認(rèn)知障礙的人數(shù)增加，腦卒中后幸存者的認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。軀體障礙通常在康復(fù)治療中處于中心地位，而認(rèn)知障礙在很大程度上被忽略，然而，腦卒中后認(rèn)知障礙包括注意力、記憶力、語言能力等的下降，很大程度上影響了患者的生活能力與生存質(zhì)量，影響患者的康復(fù)進(jìn)程與社會(huì)參與度[2]。頭穴艾灸帽是結(jié)合黑龍江省著名針灸專家、第一代針灸學(xué)科帶頭人于致順教授提出的頭穴七分區(qū)法[3]而制成，此帽是將艾艾貼在頭穴分區(qū)標(biāo)記處打孔固定于艾灸帽底座，根據(jù)病人病情辨證選區(qū)，辨證應(yīng)用艾灸帽，主要用于改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)、精神、認(rèn)知、語言、平衡等方面的功能障礙。頭穴艾灸帽是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科治療認(rèn)知障礙的手段之一，現(xiàn)已獲得黑龍江省新型專利。實(shí)用新型專利號(hào)201921458102.2，外觀設(shè)計(jì)專利號(hào)ZL 2019 3 0488978.0。我們用此種方法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者取得較好治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年3月—2020年10月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科病房住院的腦卒中合并認(rèn)知障礙患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按照入組先后分為治療組和對(duì)照組。性別、年齡、病程、教育程度均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中后認(rèn)知障礙的診斷[4-5]，影像學(xué)證實(shí)為首次發(fā)病并存在1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙(MoCA評(píng)分<26分)②病程為1～6個(gè)月；年齡30～75歲；③認(rèn)知功能減退發(fā)生于急性腦卒中之后，且生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無神經(jīng)進(jìn)行進(jìn)展性癥狀；④正確認(rèn)識(shí)本次研究的意義，并具有良好的依從性；⑤配合治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患病之前已有精神疾病、學(xué)習(xí)記憶能力受損；②其他嚴(yán)重的軀體疾病，如視聽困難、血液系統(tǒng)疾病等；③存在癲癇發(fā)作病史；④非腦卒中認(rèn)知障礙，如腦炎、腦外傷等，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查有占位性病變或其他器質(zhì)性病變；⑤腦卒中病情發(fā)展不符合康復(fù)科繼續(xù)保守治療;⑥某些傳染病、高熱、昏迷患者或身體極度衰弱;⑦存在艾灸禁忌癥，如對(duì)艾葉極度過敏患者，聞到此氣味出現(xiàn)一系列頭暈、咳嗽等癥狀。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組

給予康復(fù)科常規(guī)治療：常規(guī)治療包括西藥治療及常規(guī)針刺治療：①西藥治療參照2007年《中國腦血管病防治指南》[6]改善循環(huán)、抗血小板聚集，控制危險(xiǎn)因素(肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管病等)；②常規(guī)針刺包括頭穴叢刺和體針治療。頭穴叢刺治療：根據(jù)于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法[7]，取額區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)。選用華倫牌一次性無菌針灸針(直徑0.35 mm，長40 mm)，常規(guī)消毒后，由前向后透刺，常規(guī)進(jìn)針法刺至帽狀腱膜下，深約30 mm，留針6 h，留針期間連接電針儀(英迪KWD-808-Ⅱ型脈沖針灸治療儀)，選擇疏密波，每次30 min。體針治療[8]：上肢穴位選取肩髃、臂臑、天井、臑會(huì)、手三里、外關(guān)穴、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷，下肢穴位選取環(huán)跳、髀關(guān)、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、懸鐘、三陰交。選用華倫牌一次性無菌針灸針(直徑0.35 mm，長50 mm)，常規(guī)消毒后，直刺進(jìn)入皮膚。連接于電針儀，選擇疏密波，每次30 min。常規(guī)針刺治療6 d，休息1 d，連續(xù)治療4周。

2.1.2 治療組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取頭穴艾灸帽治療。

頭穴艾灸帽：為患者帶好專用艾設(shè)計(jì)的用舒適棉質(zhì)材料制成的圓帽，將帽子展平，根據(jù)于氏定位取頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)處，做出標(biāo)記，在標(biāo)記處打孔，將用3年以上黃金艾絨(30∶1)制成的艾艾貼底座固定在帽子上。點(diǎn)燃艾絨，20 min后摘取艾灸帽。頭穴艾灸帽在頭穴叢刺治療前進(jìn)行。20 min/次，每日1次，每周治療6 d，休息1 d，連續(xù)治療4周。

注意事項(xiàng)：①艾灸最好在晨起時(shí)進(jìn)行，符合中醫(yī)一天當(dāng)中的陽氣變化，下午及晚上避免進(jìn)行，易傷陰。②艾灸前最好喝一杯40 ℃溫?zé)崴暮笤傺a(bǔ)充一杯60 ℃左右的熱水，稍稍有點(diǎn)燙嘴即可；③艾灸時(shí)，若出現(xiàn)灼熱現(xiàn)象，可以用手指插入帽沿輕輕松動(dòng)排出艾煙即可緩解；④因艾絨纏繞緊，故艾灰不易脫落，艾灸結(jié)束后用手即可取下艾灰。如果在治療時(shí)不慎碰掉艾灰燙傷皮膚時(shí)，小的水皰可以不予處理，待其自行吸收即可，如果皰破了，將艾灰涂沫到患處可以幫助愈合，避免感染發(fā)生；⑤艾灸后注意遠(yuǎn)離風(fēng)口，灸后至少2 h后才可洗頭。⑥如果艾灸后出現(xiàn)皮疹等過敏現(xiàn)象，可以暫停，待癥狀消失后可再繼續(xù)灸療，也可以堅(jiān)持艾灸(因灸后出現(xiàn)排病反應(yīng)屬于正常現(xiàn)象)。

2.2 療效分析

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)定，總分30分，<26分為異常，受教育年限 ≤12年時(shí)評(píng)分后加 1分[9]。采用改良Barthel指數(shù)對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，總分100分，≥60分生活基本自理[10]。采集患者空腹靜脈血 5mL，全自動(dòng)生化分析儀測定Hcy數(shù)值[11]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后MoCA評(píng)分比較

兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后MoCA評(píng)分都有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA評(píng)分比較分)

3.2 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后ADL評(píng)分都有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3.3 兩組患者治療前后Hcy含量比較

兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后Hcy數(shù)值都有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者治療前后MBI評(píng)分比較分)

表4 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者治療前后Hcy含量比較

4 討論

隨著腦卒中導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，患有腦功能受損和認(rèn)知障礙患者的數(shù)量增加，認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。大多數(shù)腦卒中患者可能患有特定的認(rèn)知缺陷，包括注意力不足、記憶力下降、執(zhí)行功能改變等，極大地降低了患者日常生活的自主權(quán)和生活質(zhì)量[13]。認(rèn)知障礙(CI)是腦卒中患者的普遍結(jié)果，目前尚未發(fā)現(xiàn)成熟顯效的防治方法對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知障礙的康復(fù)作用[14]。

已有研究證實(shí)，頭穴叢刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的認(rèn)知功能[15]，然而，本艾灸帽具有治療方便、患者痛苦少等特點(diǎn)。此帽也是根據(jù)頭穴叢刺所用的于氏分區(qū)法而制成，將艾艾貼在頭穴分區(qū)標(biāo)記處打孔固定于艾灸帽底座，根據(jù)病人病情辨證選區(qū)，辨證應(yīng)用艾灸帽，主要用于改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)、精神、認(rèn)知、語言、平衡等方面的功能障礙。對(duì)于腦卒中恢復(fù)期患者在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等方面的功能障礙，艾灸頭部恰能有效地疏通頭部的經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)充陽氣，促進(jìn)頭部血液動(dòng)力學(xué)的改變，改善機(jī)體的功能狀態(tài)。艾艾貼是在傳統(tǒng)艾灸基礎(chǔ)上的延伸設(shè)計(jì),它采用三年以上黃金艾絨(30∶1)制成，具有身量小，灸量足，艾灰不易脫落、安全性高等特點(diǎn)，圓錐形底座設(shè)計(jì)使艾煙利用倒流香原理在皮膚形成大范圍的紅外輻射區(qū)，治療效果顯著。灸療時(shí)，艾煙在帽內(nèi)流動(dòng)在頭部形成大面積紅外輻射區(qū)，通過物理的溫?zé)岽碳ゎ^部腧穴[16]；艾油隨著艾煙流動(dòng)附著于頭部皮膚，其中的有益成分通過皮膚的溫?zé)嵬钙の?，從而促進(jìn)人體細(xì)胞的代謝活動(dòng)，提高免疫功能。特定區(qū)域灸療，能夠調(diào)整陰陽，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)陽扶正，達(dá)到醒腦明目益智和改善機(jī)體功能狀態(tài)的功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。針刺是通過調(diào)動(dòng)元?dú)鈦硗ń?jīng)脈的。而艾灸使陽氣通達(dá)，而頭為諸陽之會(huì)，故艾灸在補(bǔ)元陽的同時(shí)能通經(jīng)脈[17]。艾灸頭部恰能有效地疏通頭部的經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)充陽氣，促進(jìn)頭部血液動(dòng)力學(xué)的改變，改善機(jī)體的功能狀態(tài)。頭部艾灸帽制作簡單，戴脫方便，患者舒適感較好，醫(yī)院、居家均可使用，使用頭部艾灸帽可以解決因長期頭部針刺帶來的疼痛而使患者針刺治療依從性降低的問題；頭部艾灸帽也解決了因頭發(fā)原因無法固定艾艾貼底座的問題，有效避免了因艾條灸引燃頭發(fā)或發(fā)生燙傷的可能，從而保證治療的連續(xù)性和長期性。

同型半胱氨酸是八大氨基酸之一的蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)被認(rèn)為是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，據(jù)報(bào)道，HHcy會(huì)誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡，腦白質(zhì)變性，腦萎縮發(fā)生，神經(jīng)纖維沉積明顯，致使認(rèn)知功能障礙[19]。本研究證實(shí)，治療后，治療組Hcy數(shù)值降低顯著于對(duì)照組，與此同時(shí)，治療組ADL評(píng)分、MoCA評(píng)分提高顯著于對(duì)照組，說明頭穴艾灸帽對(duì)于腦卒中患者認(rèn)知具有良好的治療作用，此外本艾灸帽還具有治療方便、患者痛苦少等特點(diǎn)，這為腦卒中患者的認(rèn)知狀況的改善提供了一定的社會(huì)效益。