李元，王順*，白妍，李忠和

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036；3.李忠和中醫(yī)診所,黑龍江 雙鴨山 155100)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性改變?yōu)椴±硖攸c(diǎn)，多系統(tǒng)受累、進(jìn)展緩慢的錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在65歲以上的人群中PD發(fā)病率為2%左右，目前世界上約有1 000萬PD患者，其中我國患者人數(shù)約為500萬[1]。非運(yùn)動癥狀在帕金森病的早中晚期均可出現(xiàn)，早中期的嗅覺障礙、認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)功能障礙若能及早治療，對于延緩病程進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量有極大幫助。多項(xiàng)研究[2-5]表明針灸具有抗細(xì)胞凋亡、改善自噬障礙、保護(hù)神經(jīng)元等作用，這些都與帕金森病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)?，F(xiàn)將帕金森病非運(yùn)動癥狀的發(fā)病機(jī)制與針灸治療方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 PD非運(yùn)動癥狀的發(fā)病機(jī)制

帕金森病歸屬于中醫(yī)“顫證”范疇。內(nèi)經(jīng)中《素問》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“肝者，其充在筋”，認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)或水不涵木、虛風(fēng)內(nèi)動，故生本??；明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》中提出風(fēng)寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風(fēng)致顫。孫一奎《赤水玄珠》中提到：“顫證若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩雜病》中記載：“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治?！币陨暇J(rèn)為其病機(jī)為腎陰不足，肝火上乘。張景岳在《類經(jīng)》中提出其病機(jī)是骨不用為髓海虧虛之因，強(qiáng)調(diào)腎之先天之本不足。近年來，許多學(xué)者對PD非運(yùn)動癥狀的病機(jī)進(jìn)行了研究，馬云枝[6]認(rèn)為顫證合并抑郁的病機(jī)是在肝腎不足的基礎(chǔ)上并發(fā)肝氣郁結(jié)；合并癡呆的根本病機(jī)為腎虛髓虧,痰瘀阻竅；合并失眠病機(jī)則為心神失養(yǎng)、氣血兩虛，或氣郁、血瘀、痰熱化火；合并便秘則分虛實(shí)，一為腸胃積熱、肝氣郁滯，一為氣血虧虛、陰虛腸燥。黃少東等[7]基于中醫(yī)學(xué)理論及大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病基本病機(jī)為腎精虧虛，瘀血阻絡(luò)。瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，則見面色晦暗、肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚；腎氣虧虛，失于固攝，蒸化無力，膀胱氣化不利，癥見夜尿頻多、小便頻數(shù)；或推動無力，津液不通，則見小便不暢、大便艱澀。田金洲[8]認(rèn)為胃氣不降則心、肺、腑氣通降失常,進(jìn)而影響脾、肝、腎氣之升。帕金森病非運(yùn)動癥狀之便秘、乏力、多汗、失眠等皆屬脾之升清降濁功能失常所致。綜上所述，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本為肝腎陰虛、氣血不足，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明PD的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,涉及多因素、多部位。PD伴嗅覺障礙的發(fā)病機(jī)制與嗅覺相關(guān)區(qū)域多巴胺能耗竭、α-synuclein基因的點(diǎn)突變、病毒感染及環(huán)境因素密切相關(guān)[9]。PD伴焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制可能與社會環(huán)境壓力及患者個人心理，神經(jīng)遺傳，DA、5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常，患者腦血流改變等因素相關(guān)[10-11]。PD伴認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素、血管危險因素、DA能神經(jīng)元及其相關(guān)環(huán)路功能障礙、路易小體、淀粉樣蛋白沉積相關(guān)[12-13]。多項(xiàng)研究表明[14-16]外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均與PD疼痛的發(fā)生密切相關(guān)。PD伴便秘的發(fā)病機(jī)制可能與胃腸蠕動減慢、肛門直腸功能障礙、服用抗PD藥物、腸道菌群失調(diào)等因素相關(guān)[17]。綜上所述，帕金森病非運(yùn)動癥狀的發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

2 PD非運(yùn)動癥狀的臨床表現(xiàn)

PD非運(yùn)動癥狀主要包括神經(jīng)精神障礙、感覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。其中神經(jīng)精神障礙包括焦慮或抑郁、情感淡漠、幻覺、妄想、認(rèn)知功能障礙或癡呆等；感覺障礙包括嗅覺減退、疼痛或異常麻木等；睡眠障礙包括失眠、快速眼動期睡眠行為異常、白天過度嗜睡、不寧腿綜合征等；自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、排尿障礙、體位性低血壓、性功能障礙等。現(xiàn)對帕金森病最常見的非運(yùn)動癥狀的針灸療法進(jìn)行總結(jié)。

3 PD非運(yùn)動癥狀的針灸治療

3.1 PD伴嗅覺障礙

PD嗅覺障礙是帕金森病最常見的非運(yùn)動癥狀之一，是PD臨床前階段的早期和敏感標(biāo)志，其患病率高達(dá)50%～90%[18],其臨床主要表現(xiàn)為嗅覺減退、嗅覺喪失，嗅覺倒錯、幻嗅等。鄧聰[19]等將30例帕金森病伴嗅覺障礙患者隨機(jī)分為西藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組各15例，治療組在藥物基礎(chǔ)上選取督脈的百會、風(fēng)府、脊中、懸樞、腰陽關(guān)為主穴行溫針灸治療，頭針選取舞蹈震顫區(qū)，捻轉(zhuǎn)得氣后接電針治療，兩組療程均為8周。研究結(jié)果顯示治療組的總有效率高達(dá)80%，對照組僅33.3%。王旋旋[20]等同樣應(yīng)用督脈穴溫針灸配合舞蹈震顫區(qū)治療帕金森病伴嗅覺障礙患者92例，其中46例研究組的嗅覺障礙恢復(fù)明顯優(yōu)于46例對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計意義。王強(qiáng)[21]等通過針刺印堂、雙側(cè)迎香配合電針療法治療PD小鼠，觀察模型小鼠嗅黏膜及黑質(zhì)TH(酪氨酸羥化酶)的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)“嗅三針”干預(yù)組的嗅黏膜細(xì)胞較對照組更為整齊，黑質(zhì)中TH表達(dá)明顯增高，表明針刺的早期干預(yù)可較好的保護(hù)嗅黏膜，增加TH、多巴胺神經(jīng)元數(shù)量，對PD早期癥狀有一定防治作用。

3.2 PD伴疼痛

研究表明，40%～85%的PD患者受到不同程度疼痛的困擾[22]。PD常見的疼痛癥狀為肌肉骨骼疼痛、神經(jīng)性疼痛、肌張力障礙相關(guān)疼痛、不能靜坐所致疼痛、原發(fā)性中樞帕金森性疼痛等[23]。王少松[24]等將84例不同分型的PD疼痛患者分為西藥基礎(chǔ)治療組與針刺組，應(yīng)用柔筋止痛針法，選取百會、曲池、印堂、雙側(cè)風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉、太溪、太沖，兩組治療期間均停用止痛藥。10次治療后總有效率高達(dá)88.1%，其中肌肉骨骼疼痛患者與不能靜坐所致疼痛患者效果顯著，疼痛程度明顯改善、頻次減少。神經(jīng)根性疼痛患者針刺療效不明顯。于楠楠[25]等應(yīng)用浮針療法對20例帕金森病伴發(fā)四肢疼痛患者進(jìn)行6次、為期2周的治療，治療后患者疼痛程度、生活質(zhì)量均有改善。李莜媛[26]等應(yīng)用火針療法配合普通針刺法治療PD伴骨骼肌肉疼痛(頸肩、腰背、下肢小腿)共3例患者，治療后患者的疼痛程度、運(yùn)動癥狀均有所改善，抑郁減輕。

3.3 PD伴抑郁

研究表明PDD的患病率波動在4%～90%之間，重度抑郁可達(dá)40%～50%[27]。抑郁的臨床癥狀主要為持續(xù)性心境低落、興趣缺乏、食欲及體重變化、淡漠或易激惹、精神遲滯、注意力不集中等。張燕平[28]等應(yīng)用針刺療法配合鹽酸普拉克索對帕金森病伴抑郁患者進(jìn)行為期8周的治療，其中治療組在用藥基礎(chǔ)上選取百會、印堂、雙側(cè)風(fēng)池穴平刺進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)手法并配合電針治療，研究表明此療法在減輕帕金森病運(yùn)動癥狀的同時對患者抑郁狀態(tài)與認(rèn)知功能均有改善。葉家盛[29]等在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法基礎(chǔ)上選取四關(guān)穴(雙側(cè)合谷、太沖)，采用瀉法治療PDD，治療組改善抑郁癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。莊禮興[30]從調(diào)神論治帕金森病抑郁，主穴選取神庭、印堂、四神針、神門、三陰交等，配穴辯證取穴，對帕金森病患者抑郁狀態(tài)有明顯改善并能減少部分患者西藥的用量。袁盈[31]等應(yīng)用“顱底七穴”(啞門、雙側(cè)天柱、風(fēng)池及完骨)針刺法與西藥組比較治療PDD，其在改善患者情志方面明顯優(yōu)于西藥組。

3.4 PD伴認(rèn)知障礙

PD伴認(rèn)知障礙包括帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)和帕金森病癡呆(PD-D)[32]。研究表明，PD患者PD-MCI的患病率為20%～30%，而60%～80%的PD-MCI患者在疾病發(fā)展過程中可轉(zhuǎn)變?yōu)镻D-D[33-34]。其臨床表現(xiàn)主要包括執(zhí)行功能異常、記憶功能障礙、語言、思維能力減退、注意力不集中等[35]。劉征[36]等采用經(jīng)顱重復(fù)針刺激療法治療帕金森病伴輕度認(rèn)知障礙患者30例，其對頭針針刺角度、深度、捻轉(zhuǎn)頻率和時間嚴(yán)格要求，其總有效率高達(dá)86.7%，患者認(rèn)知水平與生活質(zhì)量明顯改善。李永紅[37]等通過通督調(diào)神針刺治療PD-MCI,比較治療前后MoCA與MMSE評分，發(fā)現(xiàn)治療后患者認(rèn)知功能改善顯著。張小莉[38]等在美多巴口服與天麻素靜滴基礎(chǔ)上結(jié)合針刺治療PD-MCI，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合能有效提高M(jìn)oCA總評分，尤其是視空間、執(zhí)行力、注意力等方面的得分。葉家盛[39]選取百會、四神聰、雙側(cè)懸鐘穴配合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療PD-D，百會、四神聰?shù)脷夂笮心磙D(zhuǎn)提插補(bǔ)法，懸鐘得氣后行補(bǔ)法。四星期后的治療結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于常規(guī)西藥組。

3.5 PD伴睡眠障礙

多項(xiàng)研究表明[40-42]PD伴睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)65%～70%,為帕金森病常見的非運(yùn)動癥狀之一。李磊[43]等應(yīng)用電針療法結(jié)合美多巴口服對50例PD伴睡眠障礙患者進(jìn)行治療，其中針刺穴位選取百會、四神聰、雙側(cè)太沖、神門、合谷、三陰交、安眠，接G6805型電針儀，采用疏密波(2 Hz/15 Hz)治療8周，治療后患者血清水平、睡眠質(zhì)量、焦慮狀況緩解程度明顯優(yōu)于單純用藥組。董勤建[44]等在西藥治療基礎(chǔ)上選取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱穴針刺得氣后接電針，采用連續(xù)波(2 Hz)治療30日，其對患者運(yùn)動癥狀及睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于西藥對照組。胡丙成[45]等選取帕金森病伴睡眠障礙患者80例，在基礎(chǔ)治療上加用針刺(頭部主穴位選取百會、舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動區(qū))與艾灸(關(guān)元、中極、氣海)治療，患者失眠癥狀明顯改善。李永紅[46]等依據(jù)通督調(diào)神治療原則選穴并配合心理療法治療PD伴睡眠障礙患者，療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥組。

3.6 PD伴便秘

據(jù)研究，PD伴便秘患病率在國內(nèi)高達(dá)50%，在帕金森病早中晚期均可出現(xiàn)[47]。沈利榮[48]等在西醫(yī)治療及中成藥麻仁軟膠囊應(yīng)用基礎(chǔ)上行針刺治療，選取天樞、氣海行溫針灸，歸來、支溝、足三里、上巨虛行平補(bǔ)平瀉針刺手法，隔天1次，28 d后治療組便秘癥狀改善情況、用藥依從性均優(yōu)于對照組。姜磊[49]等選取雙側(cè)上巨虛、足三里針刺得氣后予以艾柱行溫針灸，每次30 min,療程為20 d。治療后PD便秘患者便秘癥狀及便秘相關(guān)生活質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于單獨(dú)使用左旋多巴藥物組。劉愛國[50]等將96例PD便秘患者隨機(jī)分為西藥組及針灸組各48例，西藥組采用復(fù)方卡比多巴片、酚酞片治療，對照組在應(yīng)用西藥基礎(chǔ)上選取雙側(cè)天樞、足三里，應(yīng)用1.5Hz連續(xù)波行電針治療。治療結(jié)果顯示，針灸組對患者便秘癥狀、肛門直腸動力學(xué)的改善均優(yōu)于西藥組。李立紅[51]等將93例患者隨機(jī)分為對照組46例及針刺組47例，針刺組選取雙側(cè)天樞，應(yīng)用疏密波行電針治療，對照組口服聚乙二醇。治療結(jié)果顯示，針刺組不僅能改善PD患者便秘癥狀，同時能改善患者的精神狀態(tài)。

3.7 PD伴排尿障礙

PD伴排尿障礙的發(fā)病率高達(dá)37.9%～70%[52]，其臨床表現(xiàn)主要包括尿頻、尿急、夜尿癥等尿路刺激癥狀及排尿困難、尿潴留等尿路梗阻癥狀。蔡揚(yáng)帆[53]等在西藥口服應(yīng)用基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針療法，選取任脈上的中脘、下脘、水分、氣海、關(guān)元、中極，腎經(jīng)的氣穴，胃經(jīng)的水道，4周的治療結(jié)果顯示，PD患者的夜尿次數(shù)顯著減少，睡眠質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于單純用藥組。黃嘉[54]等將61例PD排尿障礙患者隨機(jī)分為藥物對照組30人、艾灸治療組31人，艾灸組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上選取氣海、關(guān)元穴進(jìn)行艾灸，每日1次，每次20 min。連續(xù)治療2周后患者尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多癥狀均改善明顯。帕金森病排尿障礙雖為常見非運(yùn)動癥狀，但目前針灸實(shí)驗(yàn)及臨床研究方面均較少，口服西藥仍為主要治療手段，中頻電刺激、經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激的療效還需后期多中心臨床實(shí)驗(yàn)的支撐，肉毒毒素肌注法及腦深部電刺激術(shù)療效均有局限性[52,55-56]。

4 針灸療效評價與展望

目前帕金森病非運(yùn)動癥狀發(fā)生率高，控制效果不理想，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。大量臨床研究表明針灸對于帕金森病非運(yùn)動癥狀有顯著治療效果，對帕金森病焦慮抑郁、嗅覺功能減退、睡眠障礙、便秘、早期骨骼肌疼痛、認(rèn)知功能障礙等改善明顯，能夠延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。但還存在以下問題：(1)針灸治療帕金森病非運(yùn)動癥狀的機(jī)制仍不清楚，需進(jìn)一步展開研究;(2)針灸治療上仍存在規(guī)范化問題，不同取穴、針刺方法及手法的效應(yīng)仍無法量化和統(tǒng)一;(3)臨床研究樣本量仍較小，研究周期較短也使其研究結(jié)果有局限。因此今后在實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)進(jìn)一步研究針灸治療帕金森病非運(yùn)動癥狀的機(jī)制，在臨床研究中應(yīng)規(guī)范治療手段，統(tǒng)一療效評價標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床研究，進(jìn)一步推廣針灸治療的有效性。