王婷婷，胡 影，陳興娟，馮 玲

玄府一詞出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，意指“汗孔”。其涵義在金元時期劉完素的《素問·玄機原病式》得到延伸擴展，意指遍布人體周身內(nèi)外的一種細微結(jié)構(gòu)。結(jié)合古今研究，可概括出玄府具有4個生理特性：遍布周身、結(jié)構(gòu)細微、主司開合、以通為用。諸多病變的產(chǎn)生皆與玄府郁閉有關(guān)。玄府理論是中醫(yī)病機學說的一個重要組成部分，對于多學科的治療有指導作用。雖然在金元時期就已經(jīng)有了對于玄府的詳細描述，但是關(guān)于玄府的論述在后世醫(yī)學典籍中并不多，直到近現(xiàn)代有關(guān)玄府的研究才逐漸增多，逐漸得到醫(yī)家的重視。目前對玄府理論的研究尚不成熟，但是在現(xiàn)代研究中逐漸得到醫(yī)家的認識，玄府與眼病、鼻病、皮膚病、腦病等多科疾病均有關(guān)聯(lián)，以玄府為基礎(chǔ)立論辨證，具有一定的科學依據(jù)。因為其與氣血津液的關(guān)系密切，現(xiàn)代醫(yī)家認為其與人體代謝之間有較大的聯(lián)系，從玄府入手，治療代謝疾病，具有一定的理論基礎(chǔ)。本研究通過查閱文獻，從歷史淵源、現(xiàn)代研究進展對玄府的認識進行了一些提煉，在此過程中，結(jié)合臨床，對于從玄府角度治療代謝疾病產(chǎn)生了一些思考。

1 玄府的理論淵源

古代醫(yī)家對于玄府的認識始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·水熱論》言：“所謂玄府者，汗空也”。提出“玄府”一詞?！昂箍铡迸c“汗孔”通用，為同義，玄府即是汗孔。東漢張仲景針對“玄府”的作用也進行了闡述，《金匱要略》中提道：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也”。張仲景認為腠理是灌注血氣的場所，也是五臟氣機流通的道路，提出了玄府的功能，但是沒有明確提出腠理即玄府。玄府理論進一步完善于金元時期劉完素的《素問玄機原病式》，該著作從內(nèi)涵與功能兩方面對玄府理論進行了完善。首先，劉完素對玄府的內(nèi)涵及范圍進行了擴展與延伸，不再局限于汗孔?！端貑栃C原病式》中闡述到：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也?！睋?jù)此可知，劉氏將以往典籍中的汗孔、氣門、腠理、鬼門等名稱均歸結(jié)為玄府，指代人體臟腑筋骨皮毛上的所有細微孔竅間隙。還講述到“玄府者，無物不有。人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之”。其次，劉完素對玄府從生理、病理、治療等方面做了比較完善和全面的闡述。認為其“乃氣出入升降之道路門戶也。人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識能為用者，皆升降出入之通利也”。生理功能方面，劉完素認為玄府是氣液運行的通道，是氣液血脈、營衛(wèi)精神升降出入的門戶，人體各臟器組織氣液運行和精血灌注均需要通過玄府。玄府在功能上具有暢通性，以通為用。劉完素認為“氣液宣通”是玄府的主要生理功能，可滲灌氣血，維持臟腑陰陽平衡，對于疾病發(fā)生、發(fā)展過程具有重要作用[1]。玄府“氣液宣通”論述至今仍有較高的研究價值。

關(guān)于玄府的病理，劉完素認為熱郁玄府、玄府閉密或閉塞，是導致疾病的基本病機。人體臟腑器官的各種生理、病理現(xiàn)象，都與玄府氣液是否宣通及神機的作用密切相關(guān)[1]。劉完素認為開通玄府是治療玄府病變的關(guān)鍵，主張“開發(fā)郁結(jié)，開通玄府，宣通氣液，辛散結(jié)”治療原則。

2 玄府的生理特性

結(jié)合劉完素的玄府理論及有關(guān)玄府的現(xiàn)代研究，概括玄府的生理特性主要有以下幾點：①廣泛性。玄府在分布上具有普遍性，遍布周身，內(nèi)至臟腑，外至四肢百骸、人體七竅均有玄府，且各種生命體皆有玄府。②結(jié)構(gòu)細微。“玄府”形態(tài)細微，肉眼難以窺見，是人體上一種微觀孔隙結(jié)構(gòu)，也是中醫(yī)學中迄今為止有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次上最為細小的單位[2]。③主司開闔?！靶本哂锌组T似的結(jié)構(gòu)，具備相應(yīng)的開放與關(guān)閉的作用，能調(diào)節(jié)并控制氣血津液的運行，表現(xiàn)出開闔的特性。玄府疏松致衛(wèi)外功能不足，外邪易侵，如《靈樞·百病始生論》言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入”[3-4]。④以通為用。玄府結(jié)構(gòu)細微，孔隙之間彼此連接，自成系統(tǒng)，成為氣液運行的通道，是氣液流通及血氣灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。玄府的病變多在于玄府郁閉。氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝運動有賴玄府暢通，只有玄府暢通才能保證人體正常的生理活動，因此，玄府以開通為順，閉闔為逆[5]。

3 玄府理論的現(xiàn)代應(yīng)用

玄府理論在現(xiàn)代臨床應(yīng)用逐漸增多，在治療眼病、鼻病、皮膚病、腦病等領(lǐng)域逐漸受到諸多醫(yī)家的認可。劉桂霞等[6]發(fā)現(xiàn)采用中藥熏眼治療玄府郁滯型干眼癥，癥狀改善明顯，效果優(yōu)于使用玻璃酸鈉滴眼液的對照組，利用中藥的蒸騰氣霧，藥物直接作用于病所，宣通玄府，解郁生津，濡養(yǎng)目竅，可從中醫(yī)角度解決干眼問題。朱曉樸等[7]發(fā)現(xiàn)開通玄府法可有效治療鼻竇炎，在臨床治療中使用芳香開竅和辛散宣發(fā)的中藥，藥物成分可通過鼻腔的玄府發(fā)揮作用，通利鼻腔，進而深入全身經(jīng)絡(luò)乃至臟腑，從而驅(qū)邪外出。王振興等[8]將鼻鼽的病機總結(jié)為玄府郁結(jié)，導致氣液代謝失常，郁而化熱。鼻鼽難以根治，容易反復，其反復發(fā)作的根源在于玄府郁閉和“誤治兼化”。滕晶[9]認為玄府具有運轉(zhuǎn)神機、調(diào)暢氣血、信息交流的特性，腦主神明、主記憶、主思維功能，精氣血暢通是腦調(diào)控機體生命活動的重要條件。老年性癡呆與玄府郁閉密切相關(guān)，腦的功能活動也依賴于玄府的暢通才能完成。王明杰運用疏風開郁方，以宣通玄府，暢達神機，治療抑郁，收效甚佳[10]。

4 玄府與代謝疾病的關(guān)系

從古典醫(yī)籍的描述及現(xiàn)代研究的進展來看，玄府理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，玄府在人體生命活動中處于重要的樞紐地位。玄府眾多，結(jié)構(gòu)至微，在腔隙結(jié)構(gòu)上相互接連，流通氣液，滲灌氣血，與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，其功能正常與否將會影響皮毛、肌肉、筋膜、臟腑，是維持人體生命機能的重要保證，在各種病的病機演變過程中均發(fā)揮關(guān)鍵作用。

4.1 代謝疾病的現(xiàn)狀及病因病機 代謝類疾病包括高脂血癥、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、肥胖等。這些疾病之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，在人體中有集結(jié)發(fā)病的趨勢。以上代謝類疾病，是冠心病、心肌梗死、中風等疾病的重要危險因素，對人體危害大，極大地影響了居民的生存及生活質(zhì)量，且大大提高了我國居民的死亡率。

代謝類疾病大多與先天稟賦有關(guān)，與后天飲食關(guān)系密切。若嗜食膏粱，喜肥甘嗜酒，久則損傷脾胃，津液不得運化，不能輸布，聚濕生濁，濕邪黏滯阻滯于血脈，難以排出，濕邪生痰，日久生瘀，與濕濁膠結(jié)為痰瘀。代謝類疾病都是不斷發(fā)展的疾病，在其不同的發(fā)展階段，病機不同，而痰濕瘀伴隨代謝發(fā)展的全過程。

4.2 代謝疾病的產(chǎn)生與玄府關(guān)系密切 現(xiàn)代醫(yī)家也認識到玄府功能與代謝性疾病之間的關(guān)聯(lián)，二者相互影響。中醫(yī)學領(lǐng)域?qū)πc代謝疾病的認識主要以玄府“氣液宣通”功能為主。吳長汶等[11]認為“氣液宣通”是玄府的主要功能，其作為升降出入的通道進行人體的新陳代謝，生命活動與玄府的輔助代謝功能密切相關(guān)。氣液的概念具體來講不僅包括如氣、血、精、津液等具有濡養(yǎng)滋潤作用的生理性物質(zhì)，還包括體內(nèi)的病理性產(chǎn)物，如痰濕、水飲、瘀血等代謝廢物。

常富業(yè)等[12]認為機體的代謝由脾肺腎等臟器共同參與，綜合作用，經(jīng)多途徑代謝，玄府是代謝產(chǎn)物排出的重要通道。玄府不僅為機體提供了布散津液、輸送營養(yǎng)的平臺，而且也通過流暢津液提供了排泄代謝廢物的通道。玄府在津液的代謝過程中及時開闔，把機體的代謝產(chǎn)物通過汗、小便等方式，不斷地排出體外，為機體的功能活動提供一個清潔正常的生理環(huán)境。肺氣宣發(fā)將津液輸布到五體皮毛中的玄府，經(jīng)陽氣的蒸騰作用而形成汗液，由皮表的玄府即汗孔而排出體外。小便為津液代謝的最終產(chǎn)物，其形成主要以腎為主，在其他臟腑的作用下，津液不斷地被輸布至腎臟的玄府，經(jīng)腎的氣化作用與膀胱的氣化作用使清者被玄府重吸收，濁者形成尿液而排出體外。

馮玲教授認為，如若臟腑功能失調(diào)，氣血津液等代謝紊亂，則會形成病理產(chǎn)物，閉塞玄府。玄府閉塞，宣通失利，會加重代謝功能的失調(diào)，津液不能排出，引發(fā)病理產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積，現(xiàn)代多發(fā)的高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病、肥胖等皆與人體代謝能力相關(guān)。

從西醫(yī)學角度講，開通玄府可將蓄積的致病微生物及代謝毒素從體內(nèi)排出，促進推陳出新，并可以刺激機體產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)、白介素等生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)、修復臟腑器官組織的結(jié)構(gòu)功能[13]。

5 開通玄府治療代謝病

馮玲教授認為，對于代謝疾病的治療理當給邪以出路，開通玄府是關(guān)鍵。通過玄府道路的開通，以復氣機之升降，使玄府啟閉有節(jié)，開闔有司，如果玄府郁閉則應(yīng)發(fā)其腠理以通之?；谛判勾x產(chǎn)物的途徑，所以保持汗道、呼吸道、消化道暢通對于人體代謝系統(tǒng)具有重要意義，這也是治療該類疾病的基礎(chǔ)。

葉汝萍等[14]認為開通玄府分為兩種：直接開玄法與間接開玄法，其中直接開玄法包括汗法及針灸、熏洗、熨烙等外治法。在現(xiàn)代中醫(yī)藥玄府治療疾病中，廣泛應(yīng)用藥物內(nèi)治療法。但是也不應(yīng)忽視外治法在玄府理論應(yīng)用中的可行性，外治法內(nèi)涵豐富，形式多樣，在調(diào)理代謝方面也有較多的應(yīng)用，基于玄府理論的外治療法如中藥熏蒸法，通過發(fā)汗直接開通玄府。

陳愛佳等[15]在中藥熏蒸治療高脂血癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用利濕降脂法對濕濁痹阻型高脂血癥病人進行熏蒸治療，可有效降低高脂血癥病人膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平，并可升高高密度脂蛋白水平，采用中藥利濕降脂方熏蒸治療高脂血癥療效確切，并且可改善高脂血癥病人的臨床癥狀，有效率達81.2%，研究中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。為采用玄府開合的方法治療代謝性疾病提供了一定的理論與臨床研究基礎(chǔ)。

熏蒸為玄府開合及汗法的臨床應(yīng)用方法之一，通過發(fā)汗開通玄府是治療疾病的一種重要機制。藥物經(jīng)過煎煮形成的熱蒸汽，將藥物、水及熱力結(jié)合，可增強藥效，將廣泛分布于人體的玄府最大化的開發(fā)，將代謝產(chǎn)物伴隨汗液排出，同時納入藥物。皮膚是人體最大的器官，藥物經(jīng)過皮膚充分吸收，通過孔竅腧穴循經(jīng)入血入絡(luò)，到達全身，可開通玄府，舒張腠理，調(diào)暢氣機，通暢三焦，使營衛(wèi)調(diào)和，關(guān)節(jié)滑利，有效改善玄府腠理阻滯氣血不通的病證，同時避免了對肝、腎與胃腸道的傷害，也避免了肝、腎與胃腸道對藥物的影響，從而提高了藥物的利用度，大大增加了藥物的吸收。

相比于西藥對于人體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，中醫(yī)藥在辨證準確的條件下采用外治法治療代謝性疾病，副作用較少，且可以較快地作用于人體，通過皮膚滲透入血液，能顯著改善病人臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

6 小 結(jié)

基于玄府的普遍性，深入研究玄府理論，有利于從宏觀上把握各種疾病的病機，結(jié)合臨床辨證，對于各種疑難病癥的治療具有指導意義。目前，對于玄府的研究尚不成熟，但是古籍文獻及現(xiàn)代研究已經(jīng)證明了玄府理論的可行性，玄府理論可作為科學研究的新切入點，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用內(nèi)調(diào)外治相互結(jié)合的方法，為解決危害人類健康的疾病開辟新的治療途徑。