馮家宜，黃綠萍

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144）

外用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉已成為光電治療術(shù)前常規(guī)止痛方式，在臨床中能緩解70%～90%的疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年及2017年我科面部表面麻醉使用例數(shù)分別為5 307例和7 066例，2018年我科面部表面麻醉使用例數(shù)達(dá)8 822例，占全年治療例數(shù)的36%。2019僅上半年，麻藥使用例數(shù)達(dá)6 547例，約占治療例數(shù)的38%。由于皮膚的個(gè)體差異性等原因，外用復(fù)方利多卡因乳膏時(shí)，有發(fā)生或輕或重的不良反應(yīng)的可能，輕者表現(xiàn)為紅斑，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)紅腫及水皰，影響后續(xù)激光治療，也給患者皮膚造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致停工期及后續(xù)的并發(fā)癥。因此，本文分析了復(fù)方利多卡因乳膏致敏原因，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)已經(jīng)發(fā)生過(guò)敏的患者采取標(biāo)準(zhǔn)化治療，觀察患者轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院激光美容科2019年3—8月以來(lái)面部激光術(shù)前外用復(fù)方利多卡因乳膏后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)64例，其中女53例，男11例，年齡6～51歲，平均（29.9±7.5）歲。其中自述為敏感性皮膚有14例，無(wú)人訴有利多卡因過(guò)敏史。

1.2 方法 激光術(shù)前常規(guī)外用5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京清華紫光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063466）進(jìn)行表面麻醉，劑量為 1.5 g/10 cm2，治療區(qū)均為面部，予治療區(qū)皮膚敷上麻藥后用保鮮膜封包（多用于有創(chuàng)治療前）或采取自行涂抹方式（不加保鮮膜封包，多用于無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)治療）進(jìn)行表面麻醉，敷用時(shí)間約30～60 min，囑患者有不適感覺(jué)及時(shí)反應(yīng)，同時(shí)護(hù)理人員對(duì)患者皮膚變化進(jìn)行密切關(guān)注。

1.3 皮膚反應(yīng)及標(biāo)準(zhǔn)化處理 敷用藥膏后，正常情況時(shí)皮膚無(wú)明顯刺痛，燒灼感，使用20 min左右皮膚開(kāi)始有麻木感，并逐漸增強(qiáng)，治療前清除藥膏后，皮膚顯蒼白，略為水腫。如有不良反應(yīng)發(fā)生，早期為治療區(qū)出現(xiàn)紅斑，患者多數(shù)并無(wú)自感不適，偶有刺痛或燒灼感，多發(fā)生于用藥后5～30 min內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在更長(zhǎng)的時(shí)間。過(guò)敏反應(yīng)初步診斷為急性接觸性皮炎并進(jìn)行分級(jí)。輕度：紅斑反應(yīng)，皮膚出現(xiàn)界限清楚的紅斑，大小不一，無(wú)明顯腫脹，無(wú)滲出；中度：紅腫反應(yīng)，皮膚出現(xiàn)界限清楚的紅腫斑塊，大小不一，無(wú)滲出；重度：水皰反應(yīng)，皮膚出現(xiàn)紅斑，水腫，部分區(qū)域出現(xiàn)密集細(xì)小的水皰，可見(jiàn)組織液滲出。

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者，治療原則為：抗炎、抗過(guò)敏、保濕、促修復(fù)。筆者的標(biāo)準(zhǔn)化處理措施如下：所有患者均即刻徹底洗凈藥膏，在過(guò)敏部位外用尤卓爾乳膏（丁酸氫化可的松軟膏），冷敷10～20 min，輕中度者若癥狀明顯消退，皮膚基本恢復(fù)正常，可以考慮繼續(xù)激光治療，若癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)則放棄激光治療。后續(xù)采用外用尤卓爾乳膏（7 d，2次/d）及外用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（1～2周，2次/d）；中重度過(guò)敏者加用氯雷他定口服（6～10 d，1片/d）；甲潑尼龍片（3～5 d，3次/d，2片/次）；根據(jù)皮膚的恢復(fù)情況，可以配合使用醫(yī)美面膜或藍(lán)潤(rùn)（醫(yī)用愈膚生物膜，2次/d）等修復(fù)皮膚屏障功能。囑患者嚴(yán)格防曬，如2周后遺留紅斑及色素沉著，可考慮使用喜遼妥及氫醌霜等。

2 結(jié)果

我院激光美容科2019年3—8月以來(lái)面部激光術(shù)前外用復(fù)方利多卡因乳膏共計(jì)6 709例，過(guò)敏64例，發(fā)生率為0.9%，輕、中、重患者分別為44、19、1例，分別占69%、30%和2%。輕度患者1周內(nèi)恢復(fù)，未遺留色沉；中度患者1～2周恢復(fù)，2例遺留色沉；重度患者2周恢復(fù)，無(wú)遺留色沉。

3 討論

接觸性皮炎（Contact dermatitis，CD）是皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后發(fā)生的急性或慢性的炎性反應(yīng)，根據(jù)病程可分為急性、亞急性及慢性[1]。外用復(fù)方利多卡因乳膏后的過(guò)敏現(xiàn)象，可診斷為急性CD。

患者自身有對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏中丙胺卡因或利多卡因這2種主要成分過(guò)敏的可能，葉媛等[2]也考慮軟膏輔料中的蓖麻油與過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生關(guān)系較大。斑貼試驗(yàn)為診斷CD尋找致敏原的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴及操作繁瑣，無(wú)法為每例患者在治療前提供檢測(cè)，且分析國(guó)內(nèi)CD患者斑貼試驗(yàn)的陽(yáng)性率約為42%[3]。

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)為①與部位有關(guān)：激光術(shù)前使用復(fù)方利多卡因乳膏在面部以外的區(qū)域發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象非常罕見(jiàn)，可能與四肢軀干等其他部位為非暴露區(qū)域，皮膚屏障功能不易受損有關(guān)，因此本研究只納入了面部使用乳膏的患者。②面部區(qū)域的敏感度并不一致：全面部使用麻藥時(shí)并不容易發(fā)生全面部過(guò)敏，以口周、鼻唇溝及鼻旁區(qū)域最為早發(fā)及多見(jiàn)。③發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的不確定性大：多次使用，并不會(huì)每次使用均發(fā)生過(guò)敏；且發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的程度也并不一致；發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的時(shí)間不等。④自覺(jué)癥狀不明顯，而又發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者，主要為發(fā)現(xiàn)面部出現(xiàn)紅斑，多無(wú)反應(yīng)伴刺痛、瘙癢等不適。

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)因素為①患者自身皮膚狀態(tài)：除了患者對(duì)乳膏中某些成分過(guò)敏的原因，另一方面也跟患者是否為敏感性皮膚，以及患者當(dāng)時(shí)皮膚狀態(tài)、皮膚屏障功能是否受損也有很大關(guān)系。秦鷗等[4]研究表皮屏障受損下接觸致敏物的反應(yīng)，建立了累積性微弱刺激的皮膚模型，使其致敏產(chǎn)生變應(yīng)性CD，對(duì)比與正常皮膚，受到微弱損傷的皮膚在接觸變應(yīng)原后，變應(yīng)性CD產(chǎn)生的概率和嚴(yán)重程度增加。②皮膚有炎性反應(yīng)或傷口：于葆華等[5]評(píng)價(jià)復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)豚鼠皮膚的刺激性實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)豚鼠完整皮膚無(wú)刺激性，而對(duì)破損皮膚有輕度刺激性，紅斑在給藥后48 h內(nèi)可消失。而筆者也觀察到，對(duì)于治療痤瘡瘢痕的患者，面部皮膚或許伴發(fā)炎的痤瘡或小傷口，甚至面部皮膚呈輕度炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致變應(yīng)性CD的發(fā)生閾值降低，同時(shí)麻藥的透皮吸收增加，不良反應(yīng)發(fā)生概率加大。③麻藥使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：據(jù)觀察我科發(fā)生麻藥反應(yīng)的患者，麻藥于治療區(qū)停留時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生不良反應(yīng)的概率也隨之增大。筆者建議封包時(shí)間最好為1 h以內(nèi)。④季節(jié)因素：北京地區(qū)秋冬干燥，患者皮膚狀態(tài)易不穩(wěn)定，出現(xiàn)過(guò)敏的比例有所增加。

綜上，在敷麻藥過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的過(guò)敏反應(yīng)非常關(guān)鍵，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后去除過(guò)敏原并進(jìn)行早期干預(yù)，能在最大程度上控制皮炎的發(fā)展，皮膚恢復(fù)快速?gòu)氐祝挥绊懞罄m(xù)的激光治療，節(jié)約了患者的時(shí)間成本及治療成本。我科在使用該外用麻醉藥膏的過(guò)程中逐漸總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期反應(yīng)病例，使過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率逐漸下降，且因在敷麻過(guò)程密切觀察患者，故發(fā)生過(guò)敏者以輕癥居多，中重癥比例減少。目前過(guò)敏發(fā)生率僅為0.5%，大部分為輕度過(guò)敏，術(shù)后遺留的色素沉著率明顯減少，臨床滿意度提高，對(duì)臨床工作的順利進(jìn)行有重大意義。