邱禮新

干眼是一種以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特征的多因素眼表疾病，多伴隨眼部諸多不適癥狀。其病因主要為淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲透壓、眼表炎癥和損傷、感覺神經(jīng)異常[1]。干眼多伴有其它眼表疾病，如結(jié)膜炎、角膜炎、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視疲勞、視頻終端綜合征等，也有部分由全身其他疾病引起。西醫(yī)治療主要采用人工淚液或自體血清，用于替代淚液成分，或口服促進(jìn)淚液分泌的藥物。局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等滴眼液，減輕眼表的炎癥。也有淚小點栓子植入術(shù)、治療性角膜接觸鏡、瞼板腺功能治療、強脈沖治療、甚至自體游離頜下腺移植等治療方法[2]。

中醫(yī)學(xué)上，干眼歸屬于“白澀癥”“神水將枯”等范疇，發(fā)病的病因與病機也頗為復(fù)雜，臨床診治干眼，臨證大多按照臟腑辨證或八綱辨證，運用中藥內(nèi)服、熏洗、針刺、艾灸、中藥離子導(dǎo)入等治療手段［2-7］。

本人臨床多從傷寒六經(jīng)辨證的角度，運用經(jīng)方診治干眼，獲得了一定的經(jīng)驗體會。仲景經(jīng)方眾多，本文選取一些有代表性的常用經(jīng)方，探討在臨床上的具體應(yīng)用。

1 太陽病篇

1.1 桂枝湯

桂枝湯證患者的體質(zhì)，稱之為桂枝體質(zhì)。這類患者體型消瘦，胸廓扁平，皮膚白皙細(xì)膩，比較濕潤，腹壁薄，腹直肌緊張；愛出虛汗，怕冷惡風(fēng)，一般心率較慢，易心悸，易疲勞，耐力差[8]。

桂枝湯證為“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者”“脈浮弱者”[9]。桂枝體質(zhì)之人，不耐久勞。當(dāng)長時間用眼、長時間久坐，過食生冷油膩，身體過度勞累，精神緊張、壓力大，在外營衛(wèi)不和，在內(nèi)脾胃不調(diào)，則氣血的生成運化失調(diào)，不能上榮于目而易患干眼。臨床有桂枝湯證的患者，伴有干眼者，可對證選擇桂枝湯或桂枝湯加減經(jīng)方，如桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等。

桂枝湯是經(jīng)典的調(diào)和營衛(wèi)方，是古代的虛勞恢復(fù)方和強壯方。具有單純桂枝湯證的干眼患者，可直接選用桂枝湯內(nèi)服；桂枝湯證伴有“項背強幾幾”者，予桂枝加葛根湯；若“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”[9]。桂枝湯證伴有體質(zhì)虛弱明顯干眼患者，也可服用桂枝加附子湯。

1.2 葛根湯

葛根湯證體質(zhì)的患者不喜風(fēng)寒，少有汗出，頸項及后背僵硬緊張，體力一般，易便溏，時有干嘔。眼部多伴有怕光，睜眼困難，不耐久視。

“項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”“不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”[9]?？蓪ΠY選擇葛根湯、葛根加半夏湯。

多見于中老年女性。由于睜眼困難，也容易被誤診為“眼瞼痙攣”。主要由于風(fēng)寒之邪侵入，與體內(nèi)寒濕結(jié)合，邪氣占據(jù)頭面部足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及其所支配的肌肉腠理，使“清陽”不能循經(jīng)上升濡養(yǎng)于頭目，出現(xiàn)干眼病變[10]。

1.3 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

此類患者身體偏消瘦、面色黃，輕度浮腫或眼袋明顯，易胸悶氣短，心悸、眩暈，可有腹瀉、吐水或胃內(nèi)有震水音，口渴而飲不多，多小便不利[8]。

患者易心下滿脹，坐起或站立時頭目易眩暈，舌淡體胖大，多有齒痕，脈沉緊。多見眼睛干澀，睜眼困難，眼瞼易腫，舌淡苔白，脈沉緊。辨證為心脾陽虛，水運化失常，上逆占據(jù)頭面。運用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯強行祛除水氣，才能使“清陽”得升，氣血上榮于目。臨床多見于伴有前列腺增生的老年男性干眼患者。

1.4 麻黃杏仁甘草石膏湯

此類患者體格較壯實，皮膚偏粗糙，易出現(xiàn)紅疹瘙癢，怕熱，易汗出，心煩，口渴喜冷飲[8]。

患者眼部多伴有結(jié)膜炎癥、瞼板腺阻塞，灼熱喜冷，白睛充血，多有眼眵。舌紅苔黃，脈滑而數(shù)。

這類患者可運用麻黃杏仁甘草石膏湯，合用清肺潤肺利濕的桑白皮湯或瀉白散，多見于中青年男性。

1.5 梔子厚樸湯

梔子厚樸湯證患者易心煩易怒，情緒焦躁，失眠夢多，汗出多，易鼻干痛，口瘡牙煊，伴有腹脹矢氣，大便干結(jié)或粘滯，舌紅或淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。

這類患者多見于中青年男性，長期飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，過食生冷、辛辣、煙酒、油膩食物。病機為在上為頭目心火上炎，在下為腸道痰濕停滯，“心火”與“痰濕”致三焦上下運行失常，清陽不能升，濁陰不得降。眼局部多伴有慢性結(jié)膜炎、瞼板腺功能障礙，眼睛干澀，白睛紅癢，或有眼眵，灼熱喜涼。

梔子清透頭面部包括眼部的郁熱，可酌加黃芩、連翹、薄荷、菊花、桑葉，增強清熱透熱之力；枳實、厚樸可配合半夏、蘇子、茯苓、生姜，增加化痰除濕，寬腸下氣之功。

2 陽明病篇

2.1 梔子豉湯

梔子豉湯證為“虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹”[9]，患者多有上半身尤其頭部汗多，怕熱，身體沉重不輕快，胸中窒悶，心中煩躁不可名狀，饑不能食，入睡困難。

此為郁熱困擾胸膈，舌苔或黃或黃白相間，脈多緊數(shù)。眼部多灼熱喜涼，白睛略紅赤。癥狀較重者，可合升降散，加強散郁熱之力。

2.2 增液承氣湯

增液承氣湯是在變化的承氣湯基礎(chǔ)上合上增液湯，為元參、麥門冬、生地黃、大黃、芒硝5 味?；颊唧w質(zhì)多壯實，皮膚粗糙，怕熱喜冷，口苦口臭，口干唇燥，食欲旺盛，多有腹脹矢氣，大便秘結(jié)。

臨床較少直接運用承氣湯類經(jīng)方治療干眼，多與滋陰的增液湯合用為增液承氣湯，適用于熱結(jié)陰虧便秘，在下有燥屎不行，下之不通；上有眼球干澀、灼熱喜冷，白睛紅赤有眼眵?？诟纱皆?，身熱汗出。苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

3 少陽病篇

少陽病多指以小柴胡湯為代表的柴胡劑，這類患者的體質(zhì)具有共同特征：患者體型中等或偏瘦，面色微黯黃、或青黃色、或青白色，缺乏光澤，肌肉比較堅緊。表情淡漠，情緒低落，沉默寡言，抑郁苦楚貌。主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響，四肢冷。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶，乳房脹痛、結(jié)塊等[8]。口苦、咽干、目眩、耳鳴，舌苔白，脈弦。常有寒熱往來、胸脅苦滿，也應(yīng)該是一種體質(zhì)狀態(tài)。

病機為膽經(jīng)、膽腑及三焦腑郁熱，樞機不利，三焦不暢，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝、水停，出現(xiàn)少陽病，使“清陽”不升，“濁陰”不降，引起干眼。臨床上少陽病篇干眼患者較多見，可對應(yīng)選擇合適的柴胡劑，如小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。

4 太陰病篇

脾胃功能失調(diào)，中焦樞機不利，是太陰病篇干眼的主要病機。

病機為脾胃功能失調(diào)，氣血化生無源，不能上榮于目出現(xiàn)干眼病變。相關(guān)經(jīng)方各有診治側(cè)重：理中丸證的脾胃虛寒；四逆湯證的脾腎陽虛；桂枝人參湯的“外熱”內(nèi)寒；甘草瀉心湯、半夏瀉心湯證的胃熱脾寒；小建中湯證的脾胃虛弱等。而梔子干姜湯、梔子厚樸湯，則側(cè)重于上焦有熱，中焦脾胃有寒濕或痰濕。仲景經(jīng)方在調(diào)理脾胃治療干眼，能夠從不同角度細(xì)微準(zhǔn)確辨證，具有八綱辨證、臟腑辨證不可比擬的獨特優(yōu)勢。

近年來，國外眼科學(xué)者逐漸開展眼與腸道菌群失調(diào)相關(guān)性的研究，預(yù)測會有更多的干眼發(fā)病與腸道菌群失調(diào)的相關(guān)研究。也有國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者，提出腸—眼軸可能是中醫(yī)藥防治眼病的靶點及通路[11]，與上述的仲景經(jīng)方診治干眼，其思路是殊途同歸的。

5 少陰病篇

少陰病分為少陰寒化證和少陰熱化證。少陰寒化證與少陰熱化證，從體征與舌脈都具有典型方證，臨床上應(yīng)根據(jù)四診合參對證用方。

少陰寒化證的方劑包括麻黃細(xì)辛附子湯、真武湯、四逆散等，主要是腎中陽氣不足，不能蒸化腎之津液，不能進(jìn)一步化生肝血上榮于目。如臨床上對于呈現(xiàn)低功能狀態(tài)，畏寒肢冷，腰酸腿軟，乏力倦怠，溲清便溏，舌淡脈弱者，辨證為腎陽不足，予四逆湯、真武湯加減運用。

少陰熱化證包括滋陰瀉火，交通心腎的黃連阿膠湯，育陰清熱利水的豬苓湯。腎陰不足，為腎中津液不足，肝之陰血化生不足，兼有虛火上擾于目而致干眼病變。

6 厥陰病篇

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[12]云：“五臟化液，……，肝為淚”，眼淚由肝血化生。因此，肝血充足與否，影響淚液化生，影響淚膜的質(zhì)與量。厥陰病所致的干眼，主要表現(xiàn)為肝血不足的各種體征。

干眼發(fā)病率的不斷升高，與國人太多的“損耗肝血”的不良生活習(xí)慣與工作方式密切相關(guān)。如長期用眼過度，包括久坐，尤其是視頻終端的廣泛使用，“久視則傷肝血”；過食辛辣煙酒，也能耗損肝血；“夜臥血歸于肝”，長期熬夜也能耗傷肝血；其它包括年齡增長，“年過四十，陰氣自半”；濫用藥物及緊張、焦慮、忿怒等不良情緒，也能損耗肝血?？梢哉f，這是一個“傷肝的年代”。

當(dāng)歸四逆湯證病機為血虛肝寒，常替代當(dāng)歸養(yǎng)榮湯中的四物湯，診治血虛肝寒證的干眼伴有視疲勞；炙甘草湯直補心肝之血，治療心肝陰血不足，心功能失調(diào)的干眼患者；膠艾湯治療由于失血導(dǎo)致貧血的干眼患者；腎氣丸養(yǎng)肝溫腎補虛勞，多與補中益氣湯合用，加強補虛勞之力，針對氣虛、血虛、陽虛的虛勞體質(zhì)、老齡患者多用；烏梅丸證的干眼患者越來越多見，有時可見于糖尿病患者伴干眼，表現(xiàn)出肝血不足、上熱下寒的體征。烏梅丸大補肝血，清火溫水，清上溫下，寒溫并用，使陰陽平和。

7 病案舉隅

7.1 病案一

劉某，女，56 歲。初診時間：2019 年11 月4 日。主訴：雙眼干澀、眼皮發(fā)緊、畏光難睜5～6 年。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“雙眼干眼、眼瞼痙攣”，予雙氯芬酸鈉、玻璃酸鈉滴眼液、卡波姆凝膠點眼，效果不佳。眼部檢查：雙眼視力1.0，雙眼眨眼頻繁，雙眼瞼緣頓圓，瞼結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜透明，余未見明顯異常。眼壓：右眼17.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16.8 mm Hg；淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）：雙眼6 mm。淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）：右眼2.92 s 左眼3.65 s。刻下癥：雙眼癥狀如主訴，身體怕冷怕風(fēng)、汗出不多，頸背部及肩膀部位經(jīng)常僵硬緊張。舌淡苔薄白，脈偏緊?，F(xiàn)用藥：0.1%氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液。西醫(yī)診斷：干眼；中醫(yī)診斷：白澀癥。處方：葛根湯加味，葛根12 g、生麻黃9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、大棗4 枚、炒甘草6 g、川芎6 g、生姜9 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二診：2019 年11 月11 日。雙眼干澀、畏光、睜眼困難減輕。枕部、頸背部僵硬緊張明顯改善。雙眼仍有頻繁眨眼，雙眼瞼緣頓圓，瞼結(jié)膜輕度充血。SIT：右眼8 mm，左眼6 mm。BUT：右眼5.12 s，左眼5.23 s。上方繼用7 劑，水煎服。局部使用藥物不變。

三診：2019 年11 月20 日。雙眼畏光、眼瞼緊張、干澀癥狀消除，頸部及肩背部僵硬感基本消失。眼科檢查：雙眼瞼緣頓圓，雙眼結(jié)膜無明顯充血。SIT：右眼12 mm，左眼10 mm。BUT：右眼7.22 s 左眼8.79 s。暫?？诜兴?，局部暫停使用氟米龍滴眼液，僅使用玻璃酸鈉滴眼液維持。

隨訪：2 個月后電話隨診，眼睛及身體無明顯不適。

按語：本病例屬于寒濕之邪困于足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)頭面部分，導(dǎo)致氣血運行通道不暢而發(fā)本病。寒濕浸滯占據(jù)在患者頭面部的肌肉腠理層，使“五臟六腑之精氣”不能沿經(jīng)絡(luò)“上注于目”，出現(xiàn)眼部諸多癥狀。故患者出現(xiàn)無汗、惡風(fēng)、以及足太陽膀胱經(jīng)所轄之頸項部位僵硬，故予以葛根湯加味強行祛除頭目部位的寒濕，使“清陽之氣”順利上榮于頭目，遂癥狀得以改善，取得了良好療效。

7.2 病案二

程某某，男，46 歲。初診時間：2020 年10 月19 日。主訴：雙眼干澀、疲勞、發(fā)紅、灼熱、喜涼，晨起眼眵多，飲酒及過食辛辣食物，癥狀加重10 個月。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“雙眼慢性結(jié)膜炎、瞼板腺功能障礙、干眼”，予妥布霉素、氟米龍、玻璃酸鈉、環(huán)孢素等滴眼液點眼，瞼板腺按摩多次，均效果不佳。眼部檢查：雙眼視力1.0。雙眼瞼緣充血局部隆起、欠光滑，雙眼瞼板腺開口堵塞，雙眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜充血，雙眼角膜透明，余未見明顯異常。BUT：右眼3.68 s，左眼：3.07 s。SIT：雙眼5 mm?？滔掳Y：雙眼癥狀同主訴，平時心煩易怒，口苦、口粘，長期入睡困難，平時腹脹矢氣多見，下午及傍晚開始加重，長期失眠多夢。大便粘滯或便結(jié)。舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈偏滑。西醫(yī)診斷：干眼；中醫(yī)診斷：白澀癥。處方：梔子厚樸湯加味，炒梔子12 g、黃芩12 g、連翹15 g、生桑白皮12 g、炒枳實12 g、姜厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、生姜15 g、蘇子6 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二診：2020 年10 月26 日。患者自覺雙眼干澀、疲勞、發(fā)紅、灼熱等癥狀均有所改善，晨起眼眵明顯減少。腹脹矢氣明顯減少，心煩、口苦、口粘及失眠多夢均有不同程度改善。舌苔白膩減少。眼部檢查：雙眼瞼緣充血減輕，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜充血減輕。處方：上方改法半夏12 g、生姜12 g，14 付水煎服。

三診：2020 年11 月9 日。患者自覺雙眼干澀、疲勞、發(fā)紅、灼熱等癥狀明顯減少，晨起已無眼眵。腹脹矢氣癥狀基本消除，已無心煩、口苦、口粘，睡眠正常，舌淡紅苔薄白。眼部檢查：雙眼瞼緣基本正常，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜充血明顯減輕。處方：上方去生桑白皮,14 付水煎服。

四診：患者眼部無明顯不適癥狀，腹脹矢氣及失眠多夢癥狀消除，舌淡紅苔薄白。眼部檢查：雙眼瞼緣基本正常，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜無明顯充血。SIT：右眼12 mm，左眼15 mm。BUT:右眼9.75 s，左眼12.37 s。處方：中藥停服。囑其減少用眼，飲食清淡，避免饑飽不調(diào)，忌食辛辣、煙酒、肥膩、生冷食物。

按語：此例患者是典型的梔子厚樸湯證，“心煩腹?jié)M，臥起不安”，這類患者多見于中青年男性，長期飲食不潔及飲食不節(jié)。病機為在上有“郁熱”傷津，在下有“痰濕”阻滯，致三焦不通，清陽不得升，濁陰不得降。眼局部多伴有慢性結(jié)膜炎、瞼板腺功能障礙，眼睛干澀，白睛紅癢，多有眼眵，灼熱喜涼。腹部多脹滿不適，下午及傍晚癥狀加重。多有失眠，“臥起不安”，舌苔多白膩，脈象偏滑脈。梔子、黃芩、連翹、生桑白皮，能透熱清熱，將眼睛局部的郁熱清透出去，并減少津液耗損，改善眼局部炎癥病變；炒枳實、姜厚樸、法半夏、蘇子、茯苓、生姜，化痰除濕，寬腸下氣，使三焦得通，氣血升降自如，清陽得升，濁陰得降，干眼及身體病癥得愈。

7.3 病案三

王某某，女，32 歲。初診時間：2021 年6 月8 日。主訴：雙眼干澀、疲勞、脹痛，伴偏頭痛，用眼后癥狀加重5 個月。病史：患者長期過度用眼，5 個月前開始出現(xiàn)雙眼疲勞、干澀、脹痛，常伴有偏頭痛，左眼癥狀明顯，隨用眼程度上述癥狀加重。就診于多家醫(yī)院，診斷為“干眼、視疲勞”，曾用玻璃酸鈉、卡波姆滴眼液等滴眼，內(nèi)服中藥及針灸治療，均效果不佳。眼部檢查：視力，右眼0.3，左眼0.4，矯正均1.0。眼壓，右眼15.34 mm Hg，左眼17.12 mm Hg。雙眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜透明，余未見明顯異常。SIT：右眼3 mm，左眼2 mm。BUT：右眼2.66 s，左眼2.07 s。刻下癥：雙眼癥狀如主訴，身體倦怠乏力，怕冷少汗，手足不溫，夜眠夢多，月經(jīng)量少，腰酸膝軟。舌淡，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）干眼，（2）視疲勞；中醫(yī)診斷：白澀癥。處方：當(dāng)歸四逆湯加味，當(dāng)歸9 g、炒白芍9 g、雞血藤9 g、桂枝9 g、細(xì)辛9 g、大棗12 g、夏枯草12 g、香附9 g、炙甘草6 g、防風(fēng)6 g、白芷6 g、羌活6 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二診：2021 年6 月15 日。患者雙眼干澀、疲勞、脹痛，以及伴偏頭痛癥狀明顯減輕，乏力大為改善，手足較前略溫暖，睡眠夢多改善。處方：上方去夏枯草、香附，14 付水煎服。

三診：2021 年6 月29 日。患者雙眼干澀、疲勞、脹痛等癥狀基本消除，用眼時間明顯增長，倦怠乏力、手足不溫、月經(jīng)量少、腰酸膝軟等癥狀均基本消除。SIT：右眼14 mm，左眼15 mm。BUT：右眼11 s，左眼10 s。上方繼服7 付鞏固療效。囑其嚴(yán)格控制用眼時間，適當(dāng)運動，避免熬夜。

隨訪：2 個月后電話隨診，患者眼部無明顯不適，睡眠及體力均正常。

按語：患者明顯為肝寒血虛體質(zhì)，屬六經(jīng)中的厥陰病，為當(dāng)歸四逆湯證。用方仿當(dāng)歸養(yǎng)榮湯，將其中的四物湯換成當(dāng)歸四逆湯，對于肝寒血虛體質(zhì)的干眼患者，有較好療效。方中當(dāng)歸補肝養(yǎng)血行血，桂枝溫經(jīng)通陽，芍藥和營養(yǎng)血，細(xì)辛溫散血中之寒邪，雞血藤代替通草通行血脈，大棗、炙甘草益脾養(yǎng)營。夏枯草、香附行氣散郁，多用于眼脹痛伴有偏頭痛的常用對藥。3 個風(fēng)藥祛風(fēng)通絡(luò)，引藥上行。諸藥相合，有散寒邪、養(yǎng)血脈、通陽氣、升清陽之功效。肝臟之中，溫暖的肝血充足，才能化生正常的淚液濡養(yǎng)于目。

8 小結(jié)

經(jīng)過多年臨床實踐，本人運用經(jīng)方診治干眼有以下心得：（1）六經(jīng)病皆可致干眼；（2）醫(yī)者治療干眼，需扎實掌握傷寒六經(jīng)辨證；（3）診治過程要將診察患者體質(zhì)與六經(jīng)辨證相結(jié)合，判斷具體屬于六經(jīng)中哪一經(jīng)，再具體選用經(jīng)方辨證治療；（4）經(jīng)方治療干眼，盡管有較好療效，但也不應(yīng)僅僅拘泥于經(jīng)方，臨證可經(jīng)方與時方相結(jié)合，六經(jīng)辨證與八綱、臟腑辨證相結(jié)合，以提高臨床療效。